何氏脱花煎治疗稽留流产之经验

褚　蕴　赵宏利　何嘉琳

（浙江中医药大学·杭州　310000）

何氏脱花煎治疗稽留流产之经验

褚蕴赵宏利*何嘉琳*

（浙江中医药大学·杭州310000）

介绍何嘉琳运用何氏脱花煎治疗稽留流产经验。何氏妇科认为稽留流产治疗分前后两期，前期重在祛瘀生新，下胎益母。后期在祛瘀同时兼以养血益气，补益正气。临床采用何氏脱花煎治疗，并随症加减。

何氏脱花煎稽留流产名医经验何嘉琳

何嘉琳主任中医师系浙江“何氏妇科”第四代嫡系传人，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何师从事中医妇科临床、教学工作逾五十载，对妇科疑难病症多有独到的临床治疗经验。其中何氏妇科经验方何氏脱花煎治疗稽留流产，疗效显著，笔者有幸随师临证，受益匪浅，现介绍如下：

1　病因病机

稽留流产是指胚胎或胎儿己死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的一种特殊类型。其属于中医学“胎死不下”、“胎死腹中”、“子死腹中”等范畴[1]。本病在《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》中已有记载：“此或因惊动倒仆，或染温疫伤寒邪毒入于胞脏，致令胎死。其候，当胎处冷，为胎已死也。”《妇人规·子死腹中》阐述其病机和症状“凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱，不成而陨；或以胞破血干，持久困败。但察产母，腹胀舌黑者，其子已死。若非产期，而觉腹中阴冷重坠，或为呕恶，或秽气上冲，而舌见青黑者，皆子死之证。”《妇人规·胎动欲堕》提出了治疗大法：“若胎已死，当速去其胎以救其母。”

2　方义分析

何氏脱花煎是浙江何氏妇科流派多年来治疗孕早期稽留流产的经验方，何师认为，若仅用生化汤、失笑散等活血化瘀之剂，有时难以奏效，需采用化瘀重剂，应以“活血化瘀，去瘀生新”为治疗大法。用药上，除加大的生化汤用药剂量外，合用脱花煎以加强破瘀功效。药物组成：当归30g，川芎15g，益母草50g，桃仁10g，丹参30g，生蒲黄15g，红花10g，川牛膝30g，车前子30g，焦山楂15g，水蛭6g，炙甘草3g。功用活血破瘀消癥。传统生化汤出自《傅青主女科》，是治疗产后恶露不绝的著名方剂，全方配合具有益气摄血、活血化瘀止血的功效。脱花煎原方出自《景岳全书》，原方用于治疗难产或胎死不下，并有催生之功。

治疗分前后两期：前期重在祛瘀生新，下胎益母。活血而择辛滑者用之，则瘀血无停滞之弊，故重用当归、川芎、丹参、益母草活血祛瘀，催生下胎。其中当归30g，旨在补血活血，使新血充养，瘀血自去，犹如河中水满，瘀秽自易排泄；更有桃仁滑利通瘀；生蒲黄活血化瘀，《本草纲目》曰：“凉血活血，止心腹诸痛”；川牛膝活血行血，引血下行；车前子滑利泄降；焦山楂散瘀行滞，行中有止，《本草衍义补遗》云：“催疮痛，治妇人儿枕痛”；炙甘草调和诸药。后期针对产后多虚的特点，在祛瘀同时兼以养血益气，补益正气。方中可加用党参、黄芪、白术等健脾益气以助化瘀，熟地、龟板、萸肉、狗脊等补血养阴，佐以少量砂仁理气，炮姜温运脾阳，使补而不腻。

3　讨论

稽留流产病因复杂，受环境、社会等多方面因素影响。近年来稽留流产的发病率逐年增高，对患者生理和心理均造成一定的创伤。随着超声技术的广泛应用，发现胚胎停育和孕囊枯萎的时间提前。由于胚胎停育日久组织机化，易与子宫壁粘连，增加手术及药物流产难度，故一旦确诊，应尽快下胎。

目前，现代医学的治疗方式有：清宫术、清宫术前使用米非司酮片合米索前列醇片或米非司酮片合用米索前列醇片的药物流产[2]。米非司酮产生较强的抗孕激素作用使蜕膜、绒毛等变性坏死剥落。米索前列醇可软化宫颈，并引起子宫平滑肌收缩，但不全流产率高，常仍需清宫治疗[3]。由于坏死组织机化后与子宫壁粘连，清宫难度增加，易造成清宫不全。且稽留流产清宫术中、术后有多重并发症，如清宫不全、人流综合征、子宫穿孔、大出血、继发感染、宫腔粘连、输卵管梗阻等，均对患者再次妊娠造成不利影响。尤其是宫腔粘连，是目前较为明确的导致不孕不育的宫腔病因中的最主要病因[4]。而中药治疗孕早期稽留流产疗效明确[5]，能明显缩短阴道出血时间的同时，又能避免清宫术可能带来的并发症，易被患者接受。

何氏妇科认为，“胎死不下”胞宫留瘀，累及冲任，伤及气血；气血失调，不能促胎外出。或因气血虚损，无力促胎排出；或因瘀血阻滞，碍胎排出。虚和瘀是病机要点，故祛瘀生新、养血益气是治疗本病的关键。根据稽留流产之特点，“瘀血”是其病理核心，而冲任气血的虚损及冲任气血的瘀滞同为稽留流产后诸血证的病理基础，故治疗立法，既要补其不足，亦要损其有余，最终达到冲任气血调和、胞宫藏泻有余[5]。

4　验案举隅

案一：朱某，女，38岁。2015年10月29日初诊。停经2月余，今发现超声提示胚胎停育。停经42天后患者自测尿妊娠阳性，后中药安胎治疗及定期监测血性激素水平。孕8周时发现激素水平上升欠佳，今日行B超检查提示：胚胎停止发育。患者同意停止保胎，要求中药活血化瘀治疗。刻诊：末次月经为2015年08月28日。患者见少量暗色阴道出血，小腹隐痛，面色青暗，舌淡略暗苔薄，脉沉弦。证属瘀血阻滞，胎死不下。治宜行气活血，祛瘀下胎。方用何氏脱花煎加减：当归、丹参、生蒲黄、川牛膝、车前子各30g，川芎、焦山楂各15g，益母草50g，桃仁、红花各10g，水蛭6g。5剂。嘱注意观察阴道出血情况和肉样物排出情况，若腹痛明显，及时就诊。服药5天后，患者开始出现阴道出血同月经量，伴中量血块。2小时后见肉样组织排出，伴下腹胀痛加重。2015年11月6日二诊：复查B超提示宫内无残留，内膜双层厚1.1cm。刻诊：自觉乏力气短，仍见少量暗褐色阴道出血，腹痛渐缓，腰酸无力，舌淡苔薄脉沉。改前方当归20g，益母草30g，去车前子、水蛭，加用丹皮、五灵脂、血余炭、龟板各10g，炮姜6g，莲房、红藤各30g，黄芪20g，熟地12g，砂仁3g，狗脊15g。服上方7日后复诊：阴道出血止，其余诸证渐减，复查B超提示宫内无残留。

案二：盛某，女，41岁。2015年10月02日初诊：停经40天，阴道少量出血伴腹痛2天。末次月经2015年08月24日，09月28日查血绒毛膜促性腺激素313IU/l，孕酮10.9ng/ ml。09月30日查血绒毛膜促性腺激素339IU/l，孕酮3.96ng/ ml。今日超声提示：宫腔内见蜕膜样强回声。现阴道出血色黑，伴下腹隐痛。患者面色苍白，手足略寒，舌淡苔薄脉沉细。证属寒凝气血，瘀阻胞宫。治宜温经散寒，化瘀止痛。方用：当归30g，川芎15g，益母草30g，桃仁10g，炮姜6g，红藤30g，败酱草30g，莲房15g，血余炭10g，丹参30g，生蒲黄30g，焦山楂15g，炙甘草5g，红花6g，车前子30，水蛭6g。服12剂后复诊，阴道出血已止6日，带下色黄，无腹痛。10月13日超声复查提示宫内无残留。

[1]罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2012.151-152.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:2838-2852.

[3]张雪垠,葛春晓.531例不孕与不育宫腔镜诊断的宫腔病因分析[J].中国微创外科杂志,2009,8(10):917-919.

[4]方晓红,何嘉琳.何氏益母生化汤治疗稽留流产患者60例疗效观察[J].中医杂志,2015,56(10):867-869.

[5]章勤.何少山医论医案经验集[M].上海:上海科学技术出版社,2007:145.

（2015-12-14收稿）

* 杭州市中医院·310000