肱骨远端冠状面骨折诊治进展

吴子征　王秋根

200940，　　上海交通大学附属第一人民医院宝山分院骨科(吴子征)；201620，　　上海交通大学附属第一人民医院南院创伤中心(王秋根)



肱骨远端冠状面骨折诊治进展

吴子征王秋根

200940，上海交通大学附属第一人民医院宝山分院骨科(吴子征)；201620，上海交通大学附属第一人民医院南院创伤中心(王秋根)

摘要肱骨远端冠状面骨折是一种少见的关节内损伤，此类损伤往往较X线表现要复杂，临床上易漏诊或误诊， CT检查和CT三维重建可明确诊断。Dubberley分型充分考虑了肱骨远端后方骨质的完整性和骨折累及滑车的范围，对于手术采取何种手术入路和内固定方式及术后治疗效果的预测都有较大的指导意义，是目前采用最多的分型系统。肱骨远端冠状面骨折可造成肘关节不稳、创伤性关节炎等，多采用手术治疗。其手术入路和内固定方式很多，但尚无统一意见。对于肱骨远端冠状面骨折，一般采用Kocher入路，各种手术入路对治疗结果影响不大，术者应根据骨折实际情况和手术经验选择合适的手术入路；一般采用Herbert钉进行内固定，抗滑钢板、克氏针、外固定支架等也有应用。手术治疗效果较好，并发症主要为关节僵硬。该文就肱骨远端冠状面骨折诊治进展作一综述。

关键词肱骨远端冠状面骨折；手术入路；内固定

肱骨远端冠状面骨折是指累及肱骨小头和(或)滑车的关节内骨折，骨折线局限于尺骨鹰嘴窝以下部分，是一种少见的肱骨远端关节内损伤，约占所有肘部骨折的0.5%～1.0%和肱骨远端骨折的6%左右，由Cooper于1841年首先报道[1-2]。传统认为肱骨远端冠状面骨折仅涉及肱骨小头骨折，但实际上其常累及肱骨远端大部分关节并伴有肘部其他损伤，且易被漏诊或误诊。

1解剖学基础

肱骨远端肱骨小头及滑车与肱骨干形成约30°的前倾角，当肘关节半伸直位跌倒时，手掌着地，沿桡骨头向上传导的剪切暴力可经桡骨头将肱骨小头或连同部分滑车从肱骨末端沿冠状面劈开，造成肱骨小头大部分或全部骨折，部分可累及滑车[3]。患者对伤情的描述和肘关节体征有助于对损伤情况的判断。

2分型

2.1AO分型

肱骨远端冠状面骨折AO分型为13B型骨折，其中13B3.1型骨折为单纯外髁骨折，13B3.2型骨折为单纯滑车骨折，13B3.3型骨折为外髁加滑车骨折。

2.2Dubberley分型

Dubberley等[4]根据外髁是否粉碎、肱骨小头和滑车是否为一整体骨块，将肱骨远端冠状面骨折分为3型，即Ⅰ型骨折(主要累及肱骨小头，可以包含滑车外侧缘)、Ⅱ型骨折(累及肱骨小头和滑车，两者连接形成完整骨块)和Ⅲ型骨折(累及肱骨小头和滑车，两者分开形成各自单独骨块)，并进一步根据肱骨外髁后方骨质完整性分为A型和B型亚型。

2.3Bryan-Morrey分型

Bryan-Morrey分型是较早的分型系统，主要根据术前肘关节正侧位X线片的影像学表现将肱骨远端冠状面骨折分为3型，随后McKee等对Bryan-Morrey分型进行了补充[1,3]。新型Bryan-Morrey分型有4型：Ⅰ型骨折(Hahn-Steinthal骨折)主要累及肱骨小头冠状面及小部分滑车或不包括滑车，此型骨折最常见；Ⅱ型骨折(Kocher-Lorenz骨折)主要为肱骨小头关节软骨剥离，可带有少量软骨下骨；Ⅲ型骨折(Broberg-Morrey、Grantham骨折)为肱骨小头粉碎性骨折，常伴有桡骨头骨折；Ⅳ型骨折(McKee骨折)为肱骨小头-滑车骨折，可出现肱尺关节不稳。除Ⅰ型和Ⅳ型骨折多见外，Ⅱ型和Ⅲ型骨折甚为少见。

2.4Ring分型

Ring分型根据骨折的影像学表现和术中发现将肱骨远端冠状面骨折分为5型：1型骨折主要累及肱骨小头和外侧部分滑车；2型骨折在1型的基础上累及肱骨外上髁；3型骨折是在2型的基础上累及外侧柱干骺部肱骨小头后侧的粉碎性骨折；4型骨折在3型的基础上累及滑车后部；5型骨折在4型的基础上累及肱骨内髁[5]。

2.5各种分型系统的优缺点

AO分型便于多中心、大数据的计算机统计处理，但未突出肱骨远端冠状面骨折在诊断和治疗方面的特殊性，文献报道肱骨远端冠状面骨折时采用此分型系统较少。Dubberley分型充分考虑到了肱骨远端后方骨质的完整性和骨折累及滑车的范围，对于手术采取的手术入路和内固定方式及术后治疗效果预测都具有较大的指导意义，是目前采用最多的分型系统。Bryan-Morrey分型是经典的分型系统，但此分型未考虑肱骨远端后方骨质的损伤情况，而这恰是决定手术方式和影响骨折预后较重要的因素。Ring分型是较新的分型系统，其将骨折影像学表现与术中实际情况相结合，是最准确的分型系统，对患者术后疗效具有较大的指导意义。

3临床诊断

肱骨远端冠状面骨折在临床上非常容易漏诊或误诊，尤其是在普通X线片上，很难分辨骨折的具体情况。肘关节标准侧位X线片上半圆形骨折块影和“双弧征”是肱骨远端冠状面骨折的主要影像学特征[3]，因骨折块包含关节软骨，故X线片不能反映其真正大小。Watts等[6]将术前X线诊断与术中诊断进行比较，发现术前诊断肱骨小头骨折的特异度为100%，但诊断肱骨小头-滑车骨折的敏感度仅为66%，术前X线诊断常低估骨折实际损伤程度。有学者[7-9]研究发现，尽管肱骨小头-滑车骨折在临床上常用标准侧位X线片“双弧征”来作为特征性诊断依据，但若肱骨小头和滑车骨折块发生内旋移位，关节面“双弧征”可显示不清，故X线征象并不可靠。此外，X线片不能显示肱骨远端内侧骨折的累及情况，不利于手术入路和内固定方式的选择。因此，术前行CT平扫并作图像的三维重建非常必要，有助于评估骨折的位置、数量、大小、移位及伴随损伤，指导制定手术方式和判断预后[7,10]。

4治疗

4.1非手术治疗

有学者[11-12]报道，对部分肱骨远端冠状面骨折，尤其是较简单的肱骨小头骨折采用手法复位取得了成功。但大部分学者认为，此类骨折常因伴有严重移位、肱骨小头旋转、无关节囊等软组织相连而徒手复位较难成功，且肱骨小头骨折可能伴有肘部骨与软组织的复杂损伤而对肘关节稳定性产生一定影响[13]，因此通过手术解剖复位来恢复肘关节稳定性非常必要；非手术治疗常会遗留慢性疼痛、肘关节僵硬或不稳等并发症，除非患者不能耐受手术或无条件手术，否则一般都要采用手术治疗[14-17]。

4.2手术治疗

肱骨远端冠状面骨折手术入路以后外侧入路(Kocher入路)最为常用，必要时可联合内侧入路或前侧入路；内固定方法主要为无头的Herbert钉固定，钉尾埋于软骨下，根据骨折的实际情况采用由前往后或由后往前打入。

4.2.1手术入路

文献报道的手术入路有很多种，但针对具体病例采用哪种入路更好，还未达成共识[7]。目前对Kocher入路报道较多，如果伴有内髁骨折，再加作内侧入路[4,8-9,18-19]。近年来前侧入路也受到越来越多的关注。

肘关节外侧入路包括前外侧入路(Kaplan入路)和Kocher入路。两种入路切口均起自肱骨外上髁近侧5～6 cm，向远侧经外上髁达前臂外侧桡骨头稍下方处，分离臂外侧肌间隔及外上髁的肌肉。Kaplan入路为在指总伸肌前方将肱桡肌和桡侧腕长短伸肌牵拉向前，指总伸肌等牵拉向后，从而较好地保护外侧副韧带结构，但同时需注意对骨间后神经的保护[20]，肘关节旋前位可使其远离手术切口；在指总伸肌和尺侧伸腕肌后方进入，将指总伸肌腱在其起点沿肱骨外髁剥离(或肱骨外髁截骨)拉向前方，术中一般要求尽量保护外侧尺副韧带，如有必要也可将该韧带在肱骨外髁剥离以增加显露，手术结束时须认真修复外侧尺副韧带[21]；切开关节囊即可以进一步显露肱骨小头和滑车，并同时显露桡骨小头。如果肱骨远端冠状面骨折同时伴有桡骨小头骨折，Kocher入路是较理想的手术入路，但该入路显露骨折的内侧缘较困难。当骨折累及滑车内侧缘或内侧副韧带断裂时，可联合肘关节内侧入路复位和固定滑车内侧骨折块及修复损伤的内侧副韧带[7]。将肱三头肌于肱骨远端和尺骨鹰嘴后方部分剥离可暴露外髁后侧面，便于处理伴有的肱骨远端后方骨折和从后往前植入螺钉。Kaplan入路和Kocher入路相对较安全，但从矢状面置入螺钉和克式针、修补关节囊前侧的破裂处较困难[6,22-23]，联合小切口前侧入路可解决此问题。有学者认为剥离韧带有可能影响肱骨小头血供，不利于骨折愈合[24]。

肘关节前侧入路包括Kaplan入路和前内侧入路。前侧入路肘前“S”形切口通过肘横纹，避免切口与肘横纹垂直，切开皮肤、深筋膜。Kaplan入路于肱二头肌腱外侧缘进入，将肱二头肌腱向内侧牵拉，肱桡肌和桡神经向外侧牵拉，显露肱肌并小心钝性分离、轻轻牵开，切开关节囊，即可显露骨折(包括滑车骨折)处及翻转的肱骨小头[25-26]。该入路可直视肱骨小头和外侧部分肱骨滑车的骨折情况。前内侧入路通过肱二头肌内侧与血管神经束之间的间隙进入，切开肱肌和肘关节前关节囊即可显露冠状突和内侧部分肱骨滑车[27-28]。前内侧入路和Kaplan入路可经同一切口完成，显露肱骨外髁、整个滑车前方部分及冠状突。前侧手术入路对肱骨外髁、滑车和冠状突显露方便、直观，在轻度屈肘的情况下显露范围更大[29]，从而使骨折解剖复位较容易，有利于从前往后打入螺钉而使固定安全可靠[30]；无需分离外侧尺副韧带与伸肌总腱肱骨附着及尺骨鹰嘴截骨，不会干扰肱骨小头后侧血供，大大减少了手术创伤。

后侧入路时患者一般取侧卧抱枕位，后正中入路，筋膜下向两侧分离，内侧游离保护尺神经。沿肱三头肌两侧间隙将肌瓣掀起，暴露肱骨远端和肱尺关节。在距尺骨鹰嘴尖2 cm处与尺骨纵轴垂直平面截骨或多平面“V”形截骨，截骨过程中需注意保护关节软骨。在肱骨远端骨折固定完成后，尺骨鹰嘴骨折可采用克氏针加“8”字张力带、空心拉力钉及钢板内固定[5-6]。后侧尺骨鹰嘴截骨入路创伤较大，并可能导致尺骨鹰嘴不愈合等并发症，但由于此入路可较理想地显露肱骨远端，对于严重粉碎性肱骨远端骨折尤其是伴有肱骨滑车骨折的粉碎性肱骨远端骨折，仍是可以考虑的手术入路[31]。行后侧入路时也可不进行尺骨鹰嘴截骨，通过向内侧或外侧牵拉肱三头肌来显露后侧部分肘关节结构，尤其是在有肘关节置换可能时[32]。

关节镜手术有很多优势，如软组织切口小，理论上会进一步降低肱骨小头缺血性坏死的可能性；对关节内骨折，尤其是肱骨内髁骨折评估便捷且全面；与切开复位内固定相比，其发生感染和肘关节活动障碍的可能性较小，如果病例选择恰当，可取得较好的临床效果[33-34]。但有限的文献认为实际情况可能并无理论上那么好。Kuriyama 等[35]在1例行关节镜手术的Dubberley 3A型肱骨远端冠状面骨折患者术后17个月随访中发现，肱骨小头有缺血性坏死的迹象。关节镜技术本身具有一定的挑战性和对周围血管神经等重要结构的易损伤性[36]，肘关节腔狭窄、视野小，对术者的空间定位能力要求高，掌握此技术的学习曲线较长，许多学者认为不适合所有医院都开展此项手术。Holt等[37]研究认为，关节镜手术治疗肱骨远端冠状面骨折的手术适应证是无粉碎的单纯肱骨小头骨折，伴有肱骨小头后部骨折(Dubberley B型骨折)而肘关节稳定性难以维持的病例不适合关节镜手术。由于文献报道的手术例数太少，目前尚无法与切开复位内固定进行手术效果比较。肱骨远端冠状面骨折的普通影像学表现往往低估骨折的实际情况，推荐常规使用CT三维重建了解是否伴有肱骨小头后部骨折等复杂的损伤情况，以选择合适的病例进行关节镜手术治疗[35]。

4.2.2内固定方式

肱骨远端多为半球形关节面，治疗肱骨远端冠状面骨折可采用的内固定方式包括具有骨折块之间加压作用的AO半螺纹空心钉、无头锥形的Acutrac(Acutrak)钉和无头的Herbert钉，不具有骨折块之间加压作用的克氏针和可吸收棒，此外还有抗滑钢板、外固定支架等。具体采用何种内固定方式需根据骨折的实际情况、有无骨质疏松和软骨损伤及术者对手术显露的经验和技能、成本效益等综合考虑。

Elkowitz等[23,38]在肱骨小头关节软骨边缘截骨建立肱骨小头骨折模型，分别采用4 mm直径的AO半螺纹空心拉力螺钉从后往前和从前往后固定骨折并进行生物力学检测，发现从后往前打入的螺钉具有更好的稳定性，且能减少对关节软骨面的破坏，其原因可能是从前往后打入时，在埋头过程中破坏了强度较高的软骨下骨对螺钉的把持作用；将其与Acutrac钉及Herbert钉进行比较，发现Acutrac钉从前往后打入的固定效果最好，其次是Herbert钉。有学者在临床上采用从后往前的方法打入普通AO松质骨螺钉对肱骨冠状面骨折进行切开复位内固定，取得较好的临床治疗效果，认为术中肱骨小头关节面能直视，从后往前打入螺钉方便可行[16,39]，但对于较小的骨折块可能造成骨折块劈裂而达不到预期作用[40]。

半螺纹的Herbert钉和全螺纹的锥形Acutrac钉均为无头螺钉。自从Simpson等[41]于1986年报道采用Herbert钉治疗肱骨小头骨折以来，越来越多的学者推荐使用此种螺钉治疗肱骨远端冠状面骨折，除Bryan-MorreyⅡ型骨折外，Herbert钉都可达到对骨折的坚强固定[40,42]。Sano等[31]研究认为，从后往前打入螺钉技术要求高，可能对肱骨外髁的血供造成干扰；应用埋头技术从前往后打入Herbert钉对关节软骨的损伤是可以接受的，未出现疼痛和关节退变等并发症，无需二次手术取出。但Herbert钉退出的情况也时有报道[17]，如果从前往后打入螺钉，退出的螺钉尾部可能对桡骨小头关节软骨造成损伤，故对于较大的肱骨小头骨折块，从后往前打入螺钉仍是不错的选择。Acutrac钉具有较好的生物力学表现，其原因可能是全螺纹的设计使螺钉与骨折块之间的接触面积更大，把持力更好[23]。但Acutrac钉拧入过程中会产生持续加压直至钉尾埋入关节软骨面，可能较难控制骨折块之间的压力，从而影响肱骨远端关节面复位后的曲率，甚至出现软骨下骨劈裂，临床上采用此种螺钉治疗肱骨远端冠状面骨折的报道较少。

克氏针不能在骨折块之间产生加压作用，在骨折愈合过程中不能提供足够的稳定性并可能对关节软骨造成损伤，有时需要二次手术取出[43]，但在碎骨块太小或其他固定材料由于各种原因不能使用等情况下采用克氏针进行固定,可能会起到意想不到的效果[44]。可吸收螺钉能避免二次手术取出，在螺钉逐渐吸收过程中，应力遮挡作用相应逐渐减弱，作用在骨折断端的应力会逐渐增加且分布均匀，有利于骨折愈合。由于无金属内固定材料的影响，采用可吸收螺钉患者术后康复可能更容易，对于部分病例可选择使用[45]。

铰链式外固定支架可以中和肘关节在功能康复过程中所承受的拉伸、压缩、剪切、旋转等应力，有利于骨折愈合和韧带修复。铰链式外固定支架允许肘关节在术后早日活动，对于稳定性无法恢复的复杂肱骨远端冠状面骨折，尤其是伴有韧带损伤患者，可辅助采用铰链式外固定支架。Giannicola等[17]对15例复杂肱骨远端冠状面骨折患者辅助采用铰链式外固定支架进行治疗，均取得较好的临床效果。

肱骨外髁前外缘的非关节区较粗糙，如果外髁骨折涉及此区域，可将小的微型钢板塑形后贴附于已复位且通过空心螺钉固定的肱骨小头近端，采用支撑钢板技术使其压住肱骨小头外上缘，防止其上移，增加内固定稳定性，从而起到防滑钢板的作用，对粉碎的骨折块进行有效的覆盖，并对整个外髁骨折起到防滑和支撑的作用, 确保肱骨远端冠状面骨折的稳定性和牢固性，为术后早期功能锻炼提供保障，最大限度地恢复肘关节功能[10,46-47]。

5疗效

切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折，尤其是DubberleyⅠ型骨折，一般都可取得较好的临床效果[4,18,32,48]。其对于DubberleyⅡ和Ⅲ型骨折的治疗效果相对较差，可能与骨折严重程度及手术创伤有关[4,48]。Guitton等[18]对14例采用切开复位内固定治疗的肱骨远端冠状面骨折进行平均17年的长期随访，发现其中13例肘关节功能不断改善，并没有因为创伤而导致明显的功能丧失，表明其疗效具有持久性。

6结语

肱骨远端冠状面骨折属于关节内骨折，通常较普通影像学表现复杂且较易漏诊，因此CT检查对术前骨折严重程度的评估及手术计划的制定非常有必要。手术入路和内固定方式选择取决于骨折累及肱骨远端关节面的程度。外侧入路和Herbert钉内固定是大多数简单肱骨远端冠状面骨折的首选方法，其治疗效果一般较好。对于严重的肱骨远端冠状面骨折，应根据骨折的实际情况采用相应的手术入路，克氏针、支撑钢板或抗滑钢板及可吸收螺钉等在特殊情况下会起到非常有效的作用。由于肱骨远端冠状面骨折病例较少，前瞻性多中心的大宗病例研究非常值得期待。

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(收稿：2015-07-10; 修回：2015-11-29)

(本文编辑：卢千语)

《国际骨科学杂志》投稿、邮购

《国际骨科学杂志》创刊于1964年，是国家级医学学术类期刊，入编中国科技核心期刊(中国科技论文统计源期刊)、中国学术期刊统计源期刊、中国期刊全文数据库收录期刊等，由国家卫计委、上海市卫计委主管，上海市医学科学技术情报研究所主办。

《国际骨科学杂志》以广大骨科及相关临床医师、教学人员和研究人员为读者对象，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的办刊宗旨，主要介绍国内外骨科领域的临床和基础研究的新理论、新方法、新技术和新成果。栏目设置包括综述、论著、专题报告、学术争鸣、专利介绍、病例报告、新技术新概念、国外来访者报告及信息报道等。目前本刊的影响因子为1.007(《中国期刊引证研究报告·2013年版》)，居“国际医学系列期刊”前茅。欢迎广大作者投送稿件!来稿若符合录用标准，均可在6个月内发表。

投稿通道： 官方网站http://gjgkx.paperopen.com注册后投稿或发送电子邮件至intjorthop@163.com。同时需将打印稿2份、作者单位推荐(介绍)信、作者简介(出生年月、学位、技术职称、研究方向、联系手机号码)等邮寄至上海市建国西路602号《国际骨科学杂志》编辑部，邮编200031。来稿需标明是否为省部级以上基金资助项目并注明编号，以便优先审稿。

本刊历史悠久、内容翔实、可读性强，深受广大骨外科及相关学科临床医生、教研人员的欢迎和好评。本刊为双月刊，大16开本，每单月25日出版。邮局发行代号：4-268 (定价：12.00元，全年72.00元)。编辑部全年接受个人邮购，免收邮费。

投稿、邮购联系电话：021-33262056(直线)， 传真：021-33262069

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.02.005