谢旭善治疗肝着病的经验*

张 爽 李 艳指导 谢旭善

（山东中医药大学·济南 250355）

·经验介绍·

谢旭善治疗肝着病的经验*

张 爽 李 艳**指导 谢旭善

（山东中医药大学·济南 250355）

探讨了肝着病的病因病机、分型论治及谢旭善教授对肝着病的治疗理念，认为肝着病位在足厥阴肝之经脉，病机在于气血瘀滞，治疗上应辨别湿热疫毒、气郁、血瘀，阳虚、阴虚，治以清除湿热疫毒、疏肝理气、活血化瘀、健脾温阳、滋阴养肝。必要时配以软坚消癥药。附验案1则以佐证。

肝着病 辨证论治 疏肝解郁 活血化瘀

肝着指肝经气血受阻，留滞而不行所致之病名。《辞海》“着”通于“著”，而“著”又通“宣”。李善注：“宣，犹积也”。可见肝着病，实则是肝的气血瘀滞不行，进而发展成为积块的一种病[1]，综合各家学说，笔者将目前可归属肝着范畴论述的观点归为两类：一是病毒性，主要指慢性病毒性肝炎[2,3,4]；二是非病毒性，主要指神经官能症、前胸壁综合征、胸肌痛、精神抑郁症等病症[5,6,7]。肝着病的特征证象为喜热饮、欲以手捶胸，临床主要表现为胸部或胁部疼痛，胁部肿块，肝功正常或异常[8]。现将谢师治疗肝着病的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机特点

谢师认为肝着形成的病因有湿热疫毒，酒食不节，情志失调等，主要关系到肝脾两脏，日久涉及脾肾。气滞、血瘀、痰结是形成肝着病的主要病理变化。湿热疫毒侵染机体，久经失治误治，湿毒热毒不清，留驻脉管，煎灼血液，肝脾经络血行不畅，日久留瘀形成肝着。平素酒食无度，耗伤脾胃之气，无力运化水谷，聚湿生痰，湿痰成患，留胸停胁，日久痰结成块，凝聚于胸胁形成肝着。肝的生理喜性为喜调达、恶抑郁，情志抑郁不舒，肝的疏泄功能失常，累及脾脏，木不疏土，导致肝脾气滞，血运受阻，终致气血凝结成为肝着。这些致病因素到后期使脾肾两伤，阳气鼓动无力，不能温煦机体；或气滞日久化火伤阴，或痰湿疫毒耗气伤津，使肝阴不足，肝络失养形成肝着。谢师认为肝着病的病机主要为气血瘀滞，上述各种原因皆可导致气机不畅，使气血不得疏通，滞留为聚、成瘀、成结。

2 辨证分型论治

2.1 湿热蕴结证

主要见于慢性病毒性肝炎。临床表现：胸腹满闷不舒，纳呆食少，恶心厌油，口苦，口中干粘不爽，乏力倦怠，黄疸或无，小便黄或黄赤，大便干或黏腻不爽，舌苔黄腻或滑腻，脉弦滑或濡缓。治以清除湿热法，根据湿热之邪的偏重又分为两种：一是清热利湿法，用茵陈蒿汤加减，药选茵陈、栀子、大黄、车前草、黄芩、木通、泽泻、金钱草、白茅根。二是清热化湿法，用黄连温胆汤加减，药选黄连、半夏、白豆蔻、砂仁、薏苡仁、茯苓、苍术、车前子茵陈、白茅根。根据体质类型的差别，谢师将湿热蕴结证分为两型，一为湿毒证：此类患者体型大多为阳气不足型，脾胃运化水谷功能减弱，易滋生痰湿，故感染疫毒后以湿毒表现为主。湿毒之邪蕴于肝脏，弥漫三焦，脾胃受累，病在脾胃，症状偏于湿，多属气分，可表现为纳呆，食欲不振，腹胀，食后加重，呕恶，厌油腻，乏力倦怠，溲浊，大便溏或粘滞不畅，舌苔白腻等，黄疸较少出现。治疗上多以除湿解毒为主，加用土茯苓、半枝莲、萆薢、泽泻、薏苡仁、车前子等利湿解毒药。二为热毒证：此类患者体型大多为阴虚型，或阴虚阳亢型。阴虚易生热，阳亢易动火，故感染疫毒后以热毒表现为主。热毒蕴结肝脏，波及营血，症状偏于热，多属血分，可表现为胁肋灼痛、热痛，情绪激动，急躁易怒，齿鼻衄血，口干口苦，心烦不寐，发热，黄疸，小便灼热，大便秘结，舌暗红或绛，脉细数。治疗上多从清解热毒入手，凉血化瘀。加入田基黄、苦参、白花蛇舌草、板蓝根、连翘、鱼腥草等清热毒药。

2.2 肝气郁结证

见于早期病人，情志不遂，气机郁结，肝之疏泄功能出现障碍，属气分证，表现为：胁肋胀痛，牵及胸膺，情绪抑郁，多愁不乐，腹胀，不思饮食，夜寐欠安，大便干稀不调。治疗以疏肝理气，行气解郁法，常选四逆散、柴胡疏肝散等加减，药选：柴胡、香附、郁金、青皮、陈皮、大腹皮、木香、枳实、川楝子等。其中柴胡、郁金为必用之药，柴胡为疏肝解郁要药，能调肝散郁，郁金一味多功，具辛开苦降之性，芳香调达，性寒可清热，入气分能行气解郁，入血分能凉血散结，为血中气药，气滞串痛常用之品。两药合用疏肝解郁，理气止痛效果佳。此外，肝脏疏泄太过出现横逆现象时应小剂量柴胡（3～6g），同时重用白芍（15～30g），以防疏散太过；肝郁证时应重用柴胡（9～15g）。

2.3 肝血瘀滞证

血为气之母，气为血之帅，气滞日久必成血瘀，表现为：胸胁刺痛，部位固定，或肝脏体积逐渐变小，质硬，肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张，舌质暗，有瘀斑，甚至出现青紫舌。治以活血化瘀法，谢师临床用活血化瘀法分为三种情况：一是有轻度瘀血象，血滞为兼证时，治以活血行血，加用丹参、赤芍、郁金、当归、川芎、红花。二是中度瘀血象，轻微血结时，可见胸胁刺痛，肝脏可有肿大，舌质暗红，有瘀斑或瘀点，治以活血化瘀，加用丹参、赤芍、郁金、桃仁、红花、水红子、山楂、三七、土元等。这些药物除具有活血化瘀作用，大部分还具有养血柔肝之效，从而达到软缩肝脏的作用。三是重度瘀血象，可见肝脏缩小，质硬，舌暗或青黑，舌边有瘀血带，治以软坚消癥，一般活血药达不到治疗效果时，加用山甲、鳖甲、莪术、水蛭、土元、鸡内金、皂刺、山慈菇等。这类药物具有抑制肝脏结缔组织增生的作用。

2.4 脾肾阳虚证

脾肾为先后天的关系，后天养先天，肝着病出现阳气不足证主要来源于脾胃，后天久病不愈，晚期可累及到肾使先天受到影响。脾虚明显时出现脘腹怕凉，大便溏泄，日数次，伴有肠鸣，乏力，气短。中焦脾胃阳不振，日久及肾，出现脾肾两虚证，可见脘腹怕凉、喜暖，畏寒怕冷，四肢倦怠，脘腹胀满，小便清长，大便溏泄，舌淡，舌体胖大，苔白。治疗选四君子汤加用温补肾阳药，如太子参、白术、茯苓、芡实、山药、薏苡仁、干姜、车前子，巴戟天、附子。谢师认为病毒性肝着病人由于湿热贯穿始终，选用补气药时一定要慎重，“气有余便是火”，补气过候则易助火，从而加重湿热。

2.5 肝阴不足证

主要表现为胁肋隐痛，不耐劳累，口干，眼干，心烦，身热，消瘦，舌红少苔，脉细数。治疗以滋阴养肝，选用一贯煎为主加减，药选生地、沙参、麦冬、玄参、五味子、百合、川楝子、牡丹皮、赤芍、丹参、酸枣仁、白茅根等。“见肝之病，知肝传脾”，谢师认为阴虚则热，且后期病人多见消瘦，脾胃功能差，除有肝阴不足的肝热症状外，还表现出食欲不振，纳少，食后腹胀，恶心厌油等症状，故兼顾补脾气、养胃阴，增食欲，常选加乌梅、鸡内金、山楂、玉竹、石斛、生麦芽等益阴开胃药。

3 胁痛与肝着的区分

谢师说肝着病可出现胁痛，故临证需要与胁痛进行区分。（1）从概念上区分：胁痛指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证；肝着指肝经气血受阻，留滞不行所致之病名。胁痛可作为疾病过程中的一个症状出现，根据新世纪第二版《中医内科学》教材也可单独列为一个病名；而肝着为一系列病名的综合概括。因此，从这个角度上说肝着涵盖了胁痛。（2）从部位上区分：胁痛病位在胁肋部，疼痛多在腋以下至第十二肋骨处，痛甚时引及胸背肩臂。肝着病位在肝，也可在胸胁、膜膈、肺胃[9,10,11]，依据有《金匮要略浅注补正》 ：“盖肝主血，肝着，即使血黏着而不散也……今着于胸前膜膈中，故欲人蹈其胸以通之也”。 李赛等[12]根据原文“其人欲蹈其胸上”分析，认为肺居上焦胸部，而肝居下焦协下部位；虽胸中肺气不畅，但胃受纳水谷，热饮入胃必当先缓解胃部不适，以此认为病位在肺胃。谢师综合肝经循行的路线分析，认为肝着病之病位在足厥阴肝之经脉，且经脉所过之处皆可出现相应的症状。

4 生活调养

俗话说“三分治疗七分养”，可见生活调养的重要性。谢师除药物治疗外，每每嘱咐患者要养成良好生活习惯，做好生活调养。一是注意休息：《素问-五脏生成篇》曰“人卧血归于肝”，说明卧床休息可使回流于肝脏的血量增加，为肝脏提供充足的营养和氧气，促进机体的合成与代谢。二是合理饮食：祖国医学讲求食物分寒热属性、气味厚薄的不同，需要针对不同病人、不同疾病采取相应的禁忌、忌口、清淡、营养等饮食措施。三是调节情志：凡郁郁寡欢、闷闷不乐、忧虑焦躁等情志过剧，皆能导致肝气逆乱而发病。病人患病后本身思想负担较重，容易产生消极情绪，而不好的情绪变化又可加重疾病，互相影响，形成恶性循环，情绪因素对疾病发生发展及其转归有重要影响。四是慎防感冒：《素问-上古天真论》曰“虚邪贼风，避之有时”，患者在积极治疗的同时，顺应四时自然规律，注意气候寒暖变化，防止感冒发生，早预防早治疗，有利于疾病的恢复。

5 验案举隅

孙某，男，63岁，已婚，门诊号：7001880426，2015年 12月08日初诊。

患者右胸疼痛间作2年余，呈胀痛或刺痛，用手捏掐胸部疼痛可缓解，发作时无心慌汗出，无胸闷憋气，无肩背放射痛，疼痛与劳累休息亦无明显关系，曾于当地医院查心电图、肝功、心脏彩超及胸腹部CT均未见异常。追问病史，患者平素易生气，适逢1个月前丧偶后过于悲戚出现右胸部疼痛加重，遂来我处就诊。刻下：右胸部疼痛，牵及左胸，饮食如常，夜寐欠安，小便调，大便色黄成形，日一次，舌暗红有瘀斑，苔白，脉沉弦。诊断：肝着病，辨证：肝郁血瘀证。治拟疏肝解郁，活血化瘀，处方：

丹参15g，郁金24g，莪术12g，三棱12g，柴胡12g，白芍24g，青皮12g，姜黄12g，酸枣仁30g，炙甘草12g，7剂，常法煎服。

2015年12月15日二诊：服药后疼痛略有减轻，于初诊方中加入香附12g，薤白15g，水蛭6g，土鳖虫6g，继服7剂。2015年12月22日三诊：胸痛大减，于初诊方中加入川芎9g，香附12g，再服7剂。2015年12月29日四诊：患者疼痛消失，病情稳定。予大黄蛰虫胶囊、逍遥丸口服半个月巩固疗效，并告知患者保持心情愉快，3个月及半年后电话随访疼痛未作。

按语：患者平素易生气，肝气郁结，肝疏泄失常，久而久之局部气血运行不畅，病情进一步发展瘀阻经络形成肝着病。病成初期，病变较轻，尚在气分，久病入血入络，造成气滞血瘀，以血瘀为主，出现胸部刺痛，故治疗从舒肝理气、活血化瘀入手。以丹参、三棱、莪术活血化瘀；郁金、姜黄、青皮行气、解郁、止痛。柴胡、白芍疏肝柔肝，调肝气、养肝血。患者2年病史已久，经脉气血瘀滞较甚，一般活血化瘀药难以收功，遂投以化瘀散结、破血消癥药物，以水蛭和土鳖虫通经络、利血脉；薤白通阳气，宽胸阳，散瘀结；香附调达肝气。再以首方加川芎、香附继服以舒肝行血。最后以舒肝化瘀药巩固善后。整个治疗过程中谢师治气郁与血瘀同步，治血重于治气，以治血瘀为主。而且疏肝行气始终贯彻整个治疗过程中，一方面针对病因，另一方面血以通为贵，血为气之帅，气行则血行。除药物治疗外，患者自身情绪调节也是十分必要的，告知患者保持心情舒畅，心身与药物同调，双管齐下，可增强疗效，减轻病情，使疾病速愈。

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[12] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：173.

（2016-11-29 收稿）

* 海慈医疗·青岛 266001

** 基金项目：山东省中医药科技发展计划项目任务书编号：2015-347