半夏泻心汤证治机理及临床运用浅析

曹秋实　张智华　柳　琳



半夏泻心汤证治机理及临床运用浅析

曹秋实张智华柳琳△

目的本文旨在阐明半夏泻心汤的证治机理，治法用方特点以及临床加减运用。方法通过查阅原文古籍以及相关文献，并结合梅国强教授在临床上运用半夏泻心汤加减治疗脾胃病的经验进行简单阐述。结果发现半夏泻心汤的病机多宗于寒热互结于心下，中焦脾胃气机升降失调；治法上采用辛开苦降，平调寒热，攻补兼施之法。结论在明确半夏泻心汤证的病机、用方特点的前提下，抓其主证并结合实际进行酌情加减，可治疗多种脾胃疾病，值得推广和进一步探讨。

半夏泻心汤; 证治机理;胃炎

1　病机证候分析

半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”条文中明确指出，当太阳伤寒传入少阳之时，法当和解少阳，若医家妄用攻下之法，则可能出现三种转归。而其中一种转归，是由于小柴胡汤证误下后，损伤中阳，致使寒邪内生，加之邪热乘虚而入，遂成寒热互结于中焦，脾胃升降失常，气机壅滞之心下痞证[1]，即半夏泻心汤证。其病位在“心下”，即胃脘部。清·钱天来在《伤寒溯源集》中明确指出“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下”。而关于“痞证”，《伤寒论》151条指出“按之自濡，但气痞而”。后世医家吴昆亦在《医方考》中言明“痞证”之形成原因：“以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成痞。”

此外，《金匮要略·呕吐下利病脉证并治》亦言：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。”因此半夏泻心汤证除了“心下痞”以外，还常伴有呕吐、肠鸣、下利等症[2]。由于脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢纽。若误下损伤脾胃，脾胃升清降浊功能失调，致使清阳不升，清气在下，则肠鸣、腹泻；浊阴不降，胃气上逆，则呕吐。

2　组方用药规律

2.1辛开苦降，寒温并用《素问·至真要大论》曰：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”说明辛能开通，苦能降泄[3]。而半夏泻心汤病机当紧扣寒热互结于“心下”，脾胃升降失调。在此基础上，用辛温药与苦寒药相配伍，以其一阳一阴，一升一降，一者温脾，一者清胃，相反相成，达到消痞散结，平调寒热，以复脾胃升降之功。方中姜夏味辛、性温热，主入脾胃二经，辛能泄散，开痞散结；而脾为阴脏，其性主升，姜夏能开中焦之痞结，散脾中之寒，通阳升阳，以助脾升发清阳。芩连味苦、性寒凉，苦能降泄，亦能燥湿；而胃属阳腑，其性主降，芩连可清胃中之热，亦可燥脾中之湿，使胃气和降，以复胃之降浊[4]。如此，寒清热去，升清降浊，阴阳调和，痞结自开，吐泻自止。

2.2攻补兼施，邪正兼顾半夏泻心汤证发生的前提是由于小柴胡汤证误下，致使中阳受损，进而演变成寒热互结于中焦的痞证。因此，组方用药上当以祛邪为主，这里的邪以寒、热、湿邪为主，但中阳受损，脾胃已虚亦要考虑在内，所以本方在祛邪的同时，兼顾扶助正气[5]。方中佐用了人参、大枣、炙甘草，意在甘温补气，健脾和中，此三味药既能补脾胃之虚，固护正气，以助辛苦之品鼓邪外出；又能防止姜夏燥烈伤阳，芩连苦寒伤阴，祛邪不伤正，补益又不至于壅中滞气。脾胃之气恢复，其升清降浊功能才可正常发挥，心下痞满、吐泻之症亦可缓解。

3　临床验案举隅

3.1案1高某，女，48岁。胃镜检查示：慢性浅表性糜烂性胃炎。患者反复胃痛10余年，就诊时诉胃脘部灼热感，伴有胃胀，反酸，嗳气，纳可，大便日行1～2次，不成形，苔薄白，脉缓。拟半夏泻心汤加减，方药如下：法半夏10 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，枳实25 g，吴茱萸6 g，乌贼骨15 g，延胡索15 g，当归10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黄10 g。服7剂后胃痛消失，胃胀明显减轻，大便成形。

按：本案病机属寒热错杂于中焦，胃失和降，治以辛开苦降之法。寒热错杂于中焦，气机升降失调，塞而不通，不通则痛，则见胃痛、胃胀、嗳气等；患者慢性胃炎10余年，病程较长，脾胃受损，土虚木乘，肝胃不和，则见胃脘灼热感、反酸；脾主运化水谷精微，布散精气，脾胃受损，水谷精微敷布失常，水液代谢障碍，则见大便不成形。本方去参、草、枣，改用当归、川芎，是防温补药滋腻易生湿恋邪，而当归、川芎为血中之气药，调和气血阴阳，补而不滞；重用枳实加强开痞散结之力；吴茱萸、黄连相配有左金丸之意，更用乌贼骨加强制酸止痛之功；郁金、炒川楝子、片姜黄疏肝行气解郁，调和肝脾，理气和胃。

3.2案2陈某，女，45岁。既往有糜烂性胃窦炎病史，自觉空腹时胃脘嘈杂，伴有头晕，无明显胃痛、反酸、嗳气等症，纳可，二便调，苔薄白，脉缓。拟半夏泻心汤加减，方药如下：法半夏10 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，枳实25 g，吴茱萸6 g，乌贼骨15 g，延胡索15 g，当归10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黄10 g。服用7剂后，胃脘嘈杂、头晕之感明显减轻。

按：该患者就诊时，仅诉空腹时胃脘嘈杂、头晕，无明显胃痛、胃胀。这类“嘈杂”之感为患者自觉症状，似痛非痛，似辣非辣，似饥非饥，莫可名状。然万变不离其宗，一旦寒热互结于中焦，影响脾胃升降，脾不升清，胃不降浊，则易出现胃脘部嘈杂不适；而头为一身之元首，清窍所在，若清阳不升，清窍被扰，则见头晕。因此，该患者虽有头晕之症，处方上依旧用半夏泻心汤加减，并未用治眩晕的诸如天麻、钩藤一类。

3.3案3康某，男，67岁。既往有慢性糜烂性胃炎病史，就诊时诉胃脘胀痛、肠鸣，受凉后易腹泻，无明显反酸、嗳气等症，纳可，大便溏，脉弦缓，苔白略厚。拟半夏泻心汤加减，方药如下：法半夏10 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，枳实25 g，吴茱萸6 g，乌贼骨15 g，延胡索15 g，藿香10 g，佩兰10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黄10 g。

按：该患者舌苔白而略厚，说明内有湿邪，而弦脉主诸痛、主痰饮，痰湿蕴久易化热，若湿热阻滞中焦，致使寒热错杂，脾胃失调则见胃脘胀痛；且诉受凉后易腹泻，亦是中焦气机痞塞不通，又复感寒邪，导致寒热失调，升降失司，清阳不升，水湿下注于肠，故见肠鸣、腹泻等症。由于患者肠鸣、腹泻较明显，故在方中加入藿香、佩兰以芳香僻浊，化湿行气。

(注：以上三则医案均出自于梅国强教授之手)

[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2007:147.

[2]付玉娟.半夏泻心汤君药商榷[J].光明中医,2012,27(11):2342-2343.

[3]王道成.辛开苦降法及其临床运用[J].杏林中医药,2010,30(3):209-210.

[4]孟丹,姜树民.论寒温并用法治疗脾胃病[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(3):163-164.

[5]贺万涛,李艳荣,魏文玲.半夏泻心汤的临床运用[J].中医临床研究,2014,6(23):49-50.

湖北中医药大学基础医学院方剂学教研室(武汉 430065)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.058

1003-8914(2016)-16-2423-02

(本文校对：吴建红2015-12-01)