谈四神煎汗法治急性期痛风

杨金蓉　岳仁宋　董久艳　刘秋艳　涂萱



【经典温课】

谈四神煎汗法治急性期痛风

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清代鲍相璈《验方新编》明言四神煎治疗鹤膝风。综观四神煎药物组成及煎服法，无特异发汗药物，为何却有“汗出如雨”之功，主要归结于黄芪量大以及煎服法，气足则能祛邪从汗而解，煎服法可助热发汗矣。而四神煎之汗法现广为运用于以膝部病变的痹症，其中以风湿性关节炎为主，但痛风也属痹症，实则对痛风的急性发作期亦有良效。

四神煎;汗法;痹症;痛风

四神煎出自鲍相璈的《验方新编卷八· 腿部·两膝疼痛》，原文云:“名鹤膝风……病在筋则伸不能屈，在骨则移动多限，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣宜早治之。立方四神煎:生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗而入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。著名中医学家岳美中先生在其《医论集》中写到:“膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效”[1]。 四神煎方剂组成药简力宏，以发汗法驱邪外出，适用于风湿科、骨科、呼吸科及内分泌科等多种疾病，对痛风亦有疗效。

1　方中无发汗药物为何能发汗

《验方新编》：“立方四神煎:生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗而入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。既往发汗多用辛温或辛凉发散之品，而此方并无辛温发汗之药，却具有“汗出如雨”之功，这是为何？

1.1大量黄芪补气发汗《类证治裁·痹症》论病机：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩久而成温热”。指明痹症病机的关键正气不足，而风寒湿等外邪侵袭合而为病，即治法当以补气祛邪。四神煎正是基于这一理论，创立了以黄芪为主的助气发汗方法。方中黄芪半斤(八两)为君，用量很大，意义有二：一是，外邪侵袭膝部，病至下焦肝肾，则病重势深，中小之剂多难以中病而有杯水车薪之虞，必资以咸味质重之品，大剂重投，峻补精血，方保药至病所而效可与期[2]。二是，黄芪为主，培补正气，鼓动卫气，由里达表，驱邪外出；又投以大剂量，取“重剂起沉疴”之意，达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”。这种弃发散药物不用，重用黄芪的方法，同样达到周身出大汗目的，因其注重培补正气，气足则邪出。

1.2煎服法以助汗最为熟悉的《伤寒论》中桂枝汤有服药后啜热稀粥助汗法。而影响方药发挥疗效的因素，不仅是病种、病机、剂量，煎服方法亦不容忽视，其煎法特点：原方用药量大，用水10碗，黄芪、牛膝、远志、石斛合煎为2碗，再加入金银花煎至1碗顿服(此用量大，不能以一般的砂锅能容，故需合适容器)，此属久煎浓煎，如此药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中，易见速效。仍未见大汗，则加盖暖被，则大汗出。汗后缓缓拿掉被褥，避免风邪入侵。岳师常说：“汗出蒸蒸便是津”，大汗岂不伤津伤阳。陈士铎《辨证录·鹤膝风》云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也”。本应遵循原方原法，但对于住院病人，又需急服缓解症状，严格煎法实有不便，药后可借谷气类之热来达到发汗之功，个人觉得可以热粥或热姜糖水以助热发汗。

2　现代运用之治疗急性发作期痛风

2.1现代运用小结四神煎原文明确提出治疗鹤膝风，它是一种非化脓性的膝关节疾病[3]，属“痹证”范畴，表现为显著的水液停滞和继发性功能障碍。其具有减轻滑膜水肿，抑制滑膜细胞分泌，增强细胞因子抗炎活性的作用，并能减轻局部炎症，改善关节肿胀等症状[4]。方中黄芪、石斛、牛膝、金银花及远志均有调节机体免疫功能等功效[5]，通过多环节、多靶点发挥作用，参与免疫调节、抗炎镇痛[6]。广安门医院冯兴华教授等[7]曾对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。潘氏等[8]认为四神煎对膝性骨关节炎有显著疗效。程氏等[9]可治疗糖尿病周围神经病变。龚氏[10]用大灸疗法结合四神煎治疗支气管哮喘。可见临床运用广泛，但大部分只讨论到对类风湿关节炎、膝关节疾病的运用，鲜有提及对痛风急性发作期的治疗，这也为临床提供一个新思路。

2.2四神煎治疗发作期痛风病案举例患者，男，19岁。高中生，体型肥胖，BMI：31kg/m2。2015年08月20日初诊，以“反复关节疼痛8年，复发伴加重1天”为主诉。曾服多种西药消炎止痛降尿酸，开始能获良效，反复发作久则效果不理想，1天前病情加重。患者诉因病痛折磨，纳差不寐，辗转不舒，甚是痛苦。刻下症：右侧髋关节、左侧膝关节外侧疼痛难忍，皮温升高，伴左侧踝关节肿胀，双下肢活动受限，不能行走，双手掌指关节、双足趾关节多次出现大小不等的痛风石。舌红点，薄黄苔，舌下脉络迂曲，脉弦。实验室检查：C反应蛋白188.5mg/L，降钙素原0.12umo/L，血沉41mm/1h，尿酸737umol/L，肝功能异常。中医诊断：痹证——痛痹，风湿热痹。西医诊断：痛风(急性发作期) 痛风性关节炎 痛风石形成。拟方：黄芪80 g，石斛40 g，远志30 g，川牛膝30 g，金银花10 g。煎服法按照鲍相璈的《验方新编》所书之法，日服1剂，嘱温服后盖被发汗，汗后避风。急则治其标，试以重剂起沉疴，又考虑到患者年龄尚小但体型肥胖，故黄芪只用到80 g，同样达到大汗出。与近年来西医主张早期足剂量达标治疗[11]相似。1剂后，自诉夜间挥汗如雨，3剂后，自诉关节肿痛明显缓解，纳眠可。药后急性症状虽缓解，但四神煎量大效宏，考虑到患者体质情况，不应重阴重阳，故急性剧痛缓解后停服换方。复查：C反应蛋白152mg/L，降钙素原0.08umo/L，血沉13mm/1h，尿酸450umol/L，肝功能未见明显异常。此后未再急性发作，以他方温阳除痹为本加减。

按：四神煎方剂组成药简力宏，以膝关节肿胀为主的病变最适宜，证属气血不足、三阴亏虚、风湿侵袭、痰瘀痹阻为基本病机者最为适用。而西医的痛风属“痹证”范畴，主要表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎等。而痛风的急性期主要是痛风急性发作期关节炎，表现为膝关节、趾关节、手指关节及趾跖关节局部红肿热痛。首先其病机亦有因痰瘀痹阻加上风湿侵袭合而为病，导致急性发作。其次四神煎原文治疗鹤膝风，主要是膝部关节肿痛，而痛风的急性发作期亦是关节的红肿疼痛，甚至也是膝部的红肿热痛。再次，四神煎以补气发汗法治疗膝痹，而痛风发作期亦是正气不足加上风湿侵袭，发汗可使外邪从汗而解。那么四神煎同样适用于痛风的急性发作期。岳师常教导“只识病而不辨证，也就是只见森林，不见树木，分不出这个森林中这是什么树木，那又是什么树木”，四神煎拟为针对鹤膝风之专方，大剂量补气发汗而重起沉疴，但只辨病而不辨证亦是不可取的，从某种角度说，痛风亦是基于长期的痰浊瘀痹而导致的，而急性发作期是在此基础上复感外邪，那么“这个树木应当砍伐(祛邪)，那个树木应当培养(扶正)，诊断上虚实不分，治疗上则虚虚实实，损不足而益有余[12]”。

[1]樊相军, 高永富.房定亚教授应用四神煎治疗多种膝关节炎[J].中医药研究, 2001, 17(4):1.

[2]陈西平,张小丹,胡鹏.四神煎超大剂量用药原因探讨[J].山东中医杂志,2010,29(6):413.

[3]王伟东,刘立霞.四神煎治疗鹤膝风两例例析[J].实用中医内科杂志,2003,17(3)：195.

[4]王宇,陈钢,骆世忠.四神煎加味对佐剂型关节炎大鼠血清白介素-6及一氧化氮的影响[J].成都中医药大学学报，2004，27(1):30-31.

[5]张中健,阎小伟. 铁皮石斛制剂免疫调节作用的实验研究[J].食品研究与开发，2004，25(2):34-35.

[6]史玉芬,郑延彬.牛膝抗炎、抗菌作用的研究[J].中药通报，1988，13(7):44-47.

[7]曹炜,何夏秀,葛琳，等.冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎经验[J].中国中医药信息杂志,2008,15(5):91-92.

[8]潘峥,周彩云.四神煎治疗膝骨关节炎急性期30 例临床观察[J].中医杂志,2007,48(12)：1087-1088.

[9]程群才,吕全梅.四神煎加味治疗糖尿病周围神经病变35 例[J].医学理论与实践,2005,18(5)：555-556.

[10]龚建强.大灸疗法结合四神煎治支气管哮喘25 例[J].江西中医药,2008,39(5)：57.

[11]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(4)：265-270.

[12]刘宏潇.辨证与辨病论治临证结合优势探析[J].中医药学刊,2001, 19(5):460-461.

Discussion on Sishen Decoction Diaphoresis in the Treatment of Acute Phase Gout

YANG Jinrong1YUE Rensong2△DONG Jiuyan1LIU Qiuyan1TU Xuan1

(1. Grade 2014 Graduate, Clinical Medical School of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China；2. Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China)

In ancient Qing dynasty, Bao Xang'ao said that Sishen decoction could be used to cure Hexifeng in the book named Yanfang Xinbian. After going through all the Chinese medicine in Sishen decoction and the way of decoction, there is no special diaphoresis medicine is found, but why there is a function of diaphoresis? The main reason for diaphoresis is that the large amount of Huangqi and the special way of decoction. Enough qi can cure disease by causing diaphoresis and expelling pathogenic factors by sweating. The way of decoction can also help to diaphoresis. Today, the diaphoresis method of Sishen decoction is widely used in bi syndrome manifested as knee pathological changes such as rheumatic arthritis. Gout is also one of the bi syndromes, so Sishen decoction has a good effect for the acute phase gout.

Sishen decoction; Diaphoresis; Bi syndrome; Gout

1.成都中医药大学临床医学院硕士研究生2014级(成都 610072)； 2.成都中医药大学附属医院内分泌科(成都 610072)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.010

1003-8914(2016)-16-2319-03

(本文校对：高晓斐2015-11-11)