中医药治疗膜性肾病经验谈

金 玮 朱晓玲

（浙江中医药大学附属广兴医院·杭州 310007）

中医药治疗膜性肾病经验谈

金 玮 朱晓玲*

（浙江中医药大学附属广兴医院·杭州 310007）

膜性肾病（membranuous nephropathy，MN）是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。特发性膜性肾病主要通过对症治疗和对因治疗。对症治疗主要是利尿、降压、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。对因治疗主要包括使用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制治疗。长期应用免疫抑制剂及细胞毒药物毒副作用大，易出现许多并发症，严重影响患者的预后。而中医学从不同角度对疾病本质进行探索，在缓解症状、保护残余肾单位、延缓病程进展等方面取得了瞩目的成就。

膜性肾病 中医 中药

膜性肾病（membranuous nephropathy，MN）是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特征的一组疾病。临床表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。其中病因未明者称为特发性膜性肾病（IMN）,另一类由自身免疫性疾病、肿瘤、药物等引起的膜性肾病称为继发性膜性肾病(SMN)[1]。目前特发性膜性肾病主要通过对症治疗和对因治疗。对症治疗主要是利尿、降压、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。对因治疗主要包括使用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制治疗。但免疫抑制剂及细胞毒药物毒副作用大，严重影响患者的远期预后及肾脏的生存能力[2]。所以寻找一种更温和、持久、有效的治疗方案已经成为国内外肾病学者研究的共同课题。

近年来应用中医疗法治疗膜性肾病已渐渐成为一种趋势，中医学从不同角度对疾病本质进行探索，运用中医学的辨证论治方法，结合膜性肾病的肾脏病理，在缓解症状、保护残余肾单位、延缓病程进展等方面取得了良好的临床疗效[3]。

1 病因病机

膜性肾病在中医上属“水肿”、“尿浊”的范畴。《灵枢·水胀》[4]对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论·水通身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也”。由此可见古人已对水肿病有一定认识。

陈以平教授[5]认为脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机，脉络瘀滞、湿热内蕴是膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理基础。宫卫星教授[6]认为膜性肾病的主要病机为脾肾两虚、湿热瘀滞。吴康衡教授[8]认为膜性肾病的发病病机为精竭阳衰、水毒相攻、痰瘀互结。周锦教授[10]认为无论是特发性膜性肾病还是继发性膜性肾病，均以气虚血瘀，瘕积形成为其基本病机。其中特发性膜性肾病以气虚为重，继发性膜性肾病以毒邪偏盛为主。

2 辨证论治

由于不同医家学术观点、理论思想和实践经验的差异，加之临床证型纷繁，治疗方法可谓各有心得、百家争鸣。陈以平教授[5]制定出健脾益气、清利湿热、活血化瘀的治疗大法。自拟经验方：膜肾方和清热膜肾冲剂。临床治疗膜性肾病患者31例，研究表明，中药组治疗总有效率为74.2%，激素对照组为46.6%；中药组治疗后24h尿蛋白、血浆白蛋白、血脂均明显改善（P＜0.01或 P＜0.05），激素组治疗前后无明显差异（P＞0.05）。宫卫星教授[6]强调祛邪的同时应注重顾护脾肾之气。形成了一套补脾固肾、活血化瘀、清热解毒为主的中医治法。自拟经验方：化浊固精饮（土茯苓、益母草、黄芪、党参、当归、川芎、山萸肉、金樱子、石韦、大黄、牛膝）功效：补脾固肾、活血化瘀为主。刘玉宁教授[7]结合肾脏病理学，认为基底膜增厚的病理变化可归于中医微观辨证之“瘀血”证。补体活化、免疫复合物在上皮下沉积则属微观辨证之湿热证候。治疗上，喜用虫类药和藤类药发挥入络剔邪之功用，从而获取明显的临床效果。吴康衡教授[8]根据中医“去苑陈痤”的方法，提出行气化湿清热、消痰软坚散结的治疗原则。经验性研制出“利肾胶囊”、“软坚胶囊”“安肾胶囊”“滋肾口服液”。张佩青教授[9]提出“益气健脾固肾、解毒祛湿通络”的治疗大法。认为健脾补肾为首要大法。清热解毒利湿可清除体内的病理产物。活血化瘀具有利水化湿之疗效。周锦教授[10]认为免疫复合物在上皮下沉积、基底膜增厚属于中医“瘕积”范畴，由“瘀血”与它邪纠结而成。提出补气利湿活血化瘀的治疗原则。

3 常用中药

通过对临床常用中药的药理研究有助于解释中医治疗膜性肾病的机制。以下列举了膜性肾病常用的几种中药。

3.1 黄芪

味甘、性微温，入脾、肺经。具有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪含有多糖、生物碱、黄酮、氨基酸及多种微量元素等，能促进蛋白的合成，提高机体免疫力；还可扩张外周血管，具有良好的抗血栓、改善肾脏微循环的作用[11、13]；另外，黄芪还能减少IL-6、TGF-B1等多种炎症因子、促肾脏纤维化因子的表达，减轻肾间质纤维化，抑制肾小球硬化，保护足细胞等[12]。

3.2 党参

味甘、性平，入脾、肺经。具有益气，生津，养血之功效。党参含有多糖、氨基酸、生物碱等。党参多糖能促进正常脾淋巴细胞的增殖，增强机体抵抗力；党参可减少脂质过氧化物产生，改善肾小球基底膜损害，减少蛋白质漏出[13]。党参液还能降低红细胞的硬化指数，防治血栓的形成，可明显改善肾脏微循环[14]。

3.3 生地黄[12、15]

味甘、性寒，入心、肝、肺经。具有清热凉血，养阴生津之功效。生地黄含有地黄素、环烯醚萜苷、多糖及氨基酸等。现代研究发现地黄能促进免疫低下小鼠的体液免疫功能和细胞免疫功能；环烯醚萜苷能减少糖基化终末产物的积聚，抑制系膜细胞增殖。地黄水提取物能降低肾病大鼠模型的尿蛋白排泄，提高大鼠血清白蛋白水平，改善肾小球上皮细胞足突融合等变化。

3.4 川芎

味辛、性温，入肝、胆、心经。具有活血行气，祛风止痛之功效。川芎含有阿魏酸、川芎嗪、挥发油等。川芎嗪可改善肾组织缺血缺氧的情况[13]。阿魏酸能降低血液粘稠度，改善血液流变性，有抗血小板聚集的作用，能防止肾小球基底膜漏出性出血[16]。挥发油除了具有解热镇痛的作用，还有一定抗纤维化的作用，对于延缓肾小球硬化有一定作用[13]。

3.5 茯苓[12、17]

味甘，淡、性平，入心、脾、肾经。具有利水渗湿，健脾安神之功效。茯苓含有三萜类、多糖等。现代药理学研究表明，茯苓多糖主要有利水消肿的作用，临床用于肾脏病水肿患者，每多获良效。茯苓多糖通过提高小鼠淋巴细胞和巨噬细胞吞噬功能，可有效提高机体免疫功能。茯苓多糖还能纠正血糖、脂质代谢紊乱，改善肾脏微循环，延缓肾脏病进展。

3.6 大黄

味苦，性寒，入脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄之功效。大黄的泻下作用，能减轻水肿，降低血肌酐，减少肾脏负担。现代药理研究表明：大黄能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生，减轻肾脏受损后的代偿性肥大；能抑制残余肾的高代谢状态，减少细胞外基质的积聚,减少蛋白尿，延缓肾脏病进展[18、19]。

3.7 雷公藤

味苦、性寒，有大毒，入肝、肾二经，具有祛风湿、活血通络、清热解毒之功效。雷公藤甲素是雷公藤主要活性成分，具有免疫抑制和抗炎的作用[20]，能抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜的通透性，延缓肾脏纤维化进程。雷公藤甲素还可加强炎症的吸收，临床病理显示，雷公藤甲素能显著减少肾小球IgG和C5b-9的沉积，促进足细胞病变和裂孔膜蛋白结构的修复[21]。

3.8 山药

味甘、性平，入脾、肺、肾经。具有益气养阴，补肺脾肾，固精止带之功效。山药含薯蓣皂甙元、糖蛋白、胆碱、甘露多糖等。山药多糖能增强小鼠免疫功能[17]。山药灌胃预处理能减轻肾缺血再灌注损伤大鼠的氧化损伤，减少脂质过氧化物产生，促进受损肾小管细胞的再生修复和肾小管的重建，改善肾小球基膜损害[22]。

3.9 当归

其味甘、性温，归肝、心、脾经。具有补血活血,通络止痛，润肠通便之功效。主要含有挥发油、阿魏酸。现代药理研究表明，阿魏酸具有扩张外周血管、抗血小板聚集、增加血流量，延缓肾衰的作用[23]。当归还能促进免疫复合物的清除和病变组织的修复[24]。

4 小结及展望

笔者认为虽然目前本病的中医证型、治疗方法及用药尚不完全统一，但纵观全国各名老中医、教授的治疗心得，膜性肾病的中医病因总以脾肾两虚为本，气滞血瘀湿困痰凝为标。因脾为制水之脏，功在升清，肾为主水之脏，职司封藏，脾虚则水无所制而泛溢；肾虚则水失所主而妄行，故上下溢于皮肤发为水肿；加之先天禀赋缺乏、劳伤久病，风邪袭表，外感水湿，疮毒内侵等，引起肺失通调，脾失转输，肾失开阖，导致气血阴阳亏虚，水失常道，停聚于内，肾不固精，外泄精微而发本病。治疗上应以补益脾肾为主辅以行气活血祛湿化痰等治疗。中华医学博大精深，无论是中药复方还是单味药，对肾脏都有一定的保护作用。但临床上仍然缺少各型膜性肾病明确的中医治疗方案。因此，在今后的研究中应采用现代科技与科学实验相结合的方法，进一步探讨何种中药如何配比才能在各型膜性肾病中发挥最大的疗效。我们共同期待中医药在膜性肾病的治疗中发挥越来越关键的作用，为广大膜性肾病患者带来福音。

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（2016-07-22 收稿）

* 通讯作者：杭州市中医院·310007