麻黄类方在小儿肺系疾病中运用探讨

张圆圆

（成都中医药大学附属医院·610075）

麻黄类方在小儿肺系疾病中运用探讨

张圆圆

（成都中医药大学附属医院·610075）

目的 《伤寒论》中以麻黄为主要(或君药或臣药)的一系列拥有相似方药的类方被后世医家称为麻黄类方，本类方在小儿肺系疾病如扁桃体炎、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、喘息性支气管炎、支气管肺炎、新生儿肺炎、支气管哮喘等中运用广泛，至今仍广泛指导儿科临床，若合理的运用可明显增强临床疗效，本文旨在从麻黄类代表方证分析及治法特点、原则分析以探讨在小儿肺系疾病中运用的规律，以更好的指导儿童临床辩证及提高疗效。

伤寒论 麻黄类方 小儿肺系疾病 方证治法规律

麻黄类方包括一系列经典方剂，包括麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、麻桂合半汤、射干麻黄汤、葛根汤等，此类方常加减运用于小儿肺系疾病，如中医所谓发热、咳嗽、咳喘、气促、憋喘，西医的扁桃体炎、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、喘息性支气管炎、支气管肺炎、新生儿肺炎、支气管哮喘等常见病情程度不一的各种小儿肺系疾病中，以下就隶属于麻黄类方中的常用经方在儿童肺系疾病中方证运用及治法特点、药物配伍等相关问题进行一些探讨。

1 基本方证分析及运用举隅

1.1 麻黄汤

麻黄汤基本条文为“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）[1]，主要药物为“麻黄（去节）三两桂枝二两甘草（炙）一两杏仁（汤浸去皮尖）七十个”，本条主要论述了太阳伤寒，肺卫郁闭所导致的喘证证治，麻黄汤本身在伤寒论中运用可见五点：第一是用于治疗太阳伤寒表实证，其主症为恶寒发热、无汗、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、喘、脉浮紧，以麻黄汤发汗解表、宣肺平喘；第二是太阳阳明合病病情偏重太阳之表，其主症在太阳伤寒表实证的基础上兼有胸满而喘的症状，胸满为风寒外束、肺气被阻所致，尚未至阳明腑实之腹满而喘，病情偏重于太阳表证，故治疗以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘；第三是太阳病日久表实证仍在者，但仍见恶寒发热、无汗、身疼痛、脉浮紧等太阳表实证，亦用麻黄汤发汗解表，此即所谓证不变治亦不变，并不拘于患病时日；第四是太阳表证邪郁不解致衄血者，本证为表邪郁遏，无从宣泄，上迫阳络，因而致衄，衄后表实仍在，故用麻黄汤治其表闭，使邪有出路，衄血自止；第五是阳明表证者，此为风寒中于阳明经，其主症亦见发热恶寒无汗，其证亦为卫闭营郁，治疗以麻黄汤发汗疏通营卫。麻黄汤为宣肺发汗之剂，其在儿童肺系病症中运用广泛，包括发热、鼻炎、上吸道感染、支气管肺炎、支气管哮喘、急性扁桃体炎、小儿遗尿、急性结膜炎等以外感风寒为主均可以麻黄汤为主加减治疗，其组方以麻黄为君药，又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌祛风，温经散寒，既可助麻黄发汗解表之力，又能使邪气去而营卫和；麻黄，桂枝相配，一发卫气之郁以开腠理，一透营分之郁以和营卫，相须为用，以增强发汗解表之功；杏仁降利肺气，与麻黄相伍，以复肺气之宣降，增强宣肺平喘之功为佐药；炙甘草既能调和宣降之麻杏，又能缓和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药用，四药合用，表寒得散，肺气宣通，则诸证自平。

兹举一例以麻黄汤为主治疗小儿发热咳嗽病案：[2]

何某，女，5岁，门诊号0775594。1984年08月01日初诊，患儿发热一天，无汗，恶寒，微有咳嗽，时有腹痛恶心，呕吐二次，鼻衄一次，头晕，食欲不振，二便正常。时虽盛夏中伏，气温达32℃以上，患儿却身着夹衣，听诊检查时可见皮肤毫毛直竖，阵阵寒战，舌苔薄白，脉浮数，体温：35.2℃，白细胞2.4*10^9/L，中性比80%，淋巴比18%，辨证太阳伤寒表实，治则：发汗解表，用麻黄汤。处方：麻黄、桂枝、杏仁、甘草各8克。二剂，水煎服。3日复诊：服药二次，有微汗出，当日午后热退。案中以麻黄汤开达郁闭之寒邪，恢复肺气正常的宣发肃降之功，则发热、恶寒、无汗、咳嗽诸症速退。

1.2 麻杏石甘汤

麻杏石甘汤条文为“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（63）[3]及“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”（162），其药物组成为“麻黄（去节）四两杏仁（去皮尖）五十枚甘草（炙）二两石膏（绵裹，碎）半斤”，病机为邪热壅肺，气逆不降所致喘证。太阳病，经发汗或下后，邪气内传，出现汗出、喘、发热等邪热壅肺的症状，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤，宣散解表，兼清里热。本证邪气内传，阳郁化热，迫津外泄则汗出；热邪迫肺，肺气宣肃不利，则喘。汗出同时，反映了邪热有外越的趋势，故重点宣散阳郁，即内经“火郁发之”的意思，兼清里热，使郁热邪气，透达于外，消减于内。从疾病的发展过程来看，本证处于太阳病向阳明病的过渡阶段，即大青龙汤证转麻杏甘石汤证再转白虎汤证的过程，在这里的可以看见肺病的两个出口，也是两个趋势，可以外走皮毛，从太阳而解，也可以入内从阳明而解。方中麻黄配杏仁，一宣一降恢复调节气机，恢复肺气升降；麻黄配石膏，麻黄走太阳而性宣散，石膏走阳明而性凉降，二者相合有，使邪热清化于体内，透达于体外。甘草一味，安胃和中，调和诸药。药味不多，却足见经方之美。实际临床中可根据热与闭程度的不同调整麻黄石膏用药比例，以达到开郁泄热之功。本方为治疗小儿肺系疾病的常用方，小儿体质易化火化热，外感寒邪后常呈现出表寒内热之象，诸如咳嗽、肺炎、哮喘均可以此方为基础化裁而取得良好的效果。有报道用此方治疗纳入西医标准肺炎并符合表寒肺热的儿童80例均取得良好的疗效，并与单纯西药治疗组有慢性的疗效差异。[4]

1.3 小青龙汤

小青龙汤条文为“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”（40）与“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤己渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”（41），[5]病机为“外有表邪、内有水饮”，简称“外寒内饮”，在肺系疾病的治疗中，痰饮作为病理产物或是内生邪气的治疗，是肺系疾病治疗的重要环节，小青龙汤即针对肺中饮邪，外散内温兼消，本方由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、半夏、五味子组成，麻桂从太阳以散表邪；细辛入少阴而行里水，干姜温中暖肺，五味子、芍药合用温敛肺气，芍药尚可通利水邪，化上中下二焦之饮，半夏降上逆之气而化痰饮，炙甘草益气和中，调和诸药。八药同用“使无形之邪气，从肌肤出，有形之水饮从水道出，邪气水饮并五廓淸矣”[6]小儿脾肺常不足，易生痰生湿，常可伴饮邪停肺，以本方为基础临床运用于小儿痰喘类疾病可取得较好的疗效。

兹举一例蒲辅周以小青龙汤为主加减治疗小儿咳喘医案[7]：冯某，女，6岁，因腺病毒肺炎住院三周，发热，咳嗽气喘，发憋，面青白，下利，肺部啰音较多，舌淡苔灰黑，脉滑数。辨证属内饮兼感外寒，治疗宜宣肺，处方麻黄五分，干姜三分，细辛三分，五味子打十枚，法半夏一钱，桂枝五分，生石膏二钱，炙甘草五分，杏仁十枚，白芍五分，大枣二枚煎水毫升，分三次温服。复诊时小儿身微热，面红润，喉间有痰，胃口好些，大便次数己减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数，治以调理脾胃，理肺化痰，处方法半夏一钱，橘红八分，炙甘草五分，紫苑八分，五味子10枚，细辛三分，苏子炒一钱，前胡五分，生姜3片，大枣5枚。三诊热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减，继服前方而愈。本案合乎小青龙汤病机，故饮邪一除，肺气通畅而咳喘自平。

1.4 麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤条文为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”（301），[8]此用于治疗太少两感证，其病机为肾阳虚基础上复感风寒而发病，以温经发表为主要治法。本方以麻黄开腠理，细辛散浮热并交通太少两经，以附子以固元阳，附子与麻黄并用，寒邪散而阳不亡，脉沉而能发汗，起助阳祛邪之妙用。有报道用本方为基础加减治疗纳入西医诊断标准支气管哮喘患儿52例总有效率达96.2%，较单纯西药治疗对照组疾病发作次数及症状消失时间均较明显减少和提高。[9]

2 麻黄类方治疗小儿肺病治法、配伍特点

关于疾病的总体治疗原则，《素问·至真要大论》云“寒者热之，热者寒之…坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之”[10]。关于肺病治则，《内经》论述了五味补泻治肺的原则，如《素问·脏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泄之”[11]，“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。[12]《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”[13]，《难经·十四难》“损其肺者，益其气”[14]，论述了虚实异治的原则，并强调肺虚病当以补益肺气为先。《难经·四十九》“形寒饮冷则伤肺”，[15]《灵枢·邪气脏腑病形》“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[16]，《素问·咳论》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”。[17]

仲景遵《内经》之旨，制定的诸多方剂均体现了内经对肺系疾病治疗的法则，麻黄类方尤其如此，其中贯穿了以下几个治法特点：

2.1 以祛邪为手段，注重肺脏轻灵及气机的畅通。

小儿肺为娇脏，其位最高，主宣发及肃降，肺气的宣通是肺脏维持生理功能的必备条件，故肺气易始终保持畅达平衡的状态，邪气外袭，阻断肺气通达状态，使气机内闭，气郁则生痰浊淤热，阴阳失调，则逆而表现为咳、为嗽、为喘等病态。麻黄类方中任意一方目的均是调整气机，开达郁闭之气机，恢复正常升降，以麻黄为主，开宣肺闭，配合如桂枝、细辛等药物通畅阳气，恢复其“主治节”功能。

2.2 调气机注重宣降平衡。

小儿肺气始充，肌肤稚嫩，为藩篱之所，肺气向外周的宣发布散运动，将卫气敷布至全身体表，从而起到“温分肉、肺腠理、司开合”作用。肺宣发卫气，常通过玄府驱邪外出，为“宣肺气”，假外邪侵袭皮毛，则令汗孔闭塞，卫气郁滞，影响肺脏，导致肺气不宣，而出现无汗，恶寒发热，咳嗽气喘等症状，肺生理以清肃下行为顺，然又须宣发肺气，发汗疏表以祛邪，使肺卫之气机通畅外布，其生理趋向为向外向下。故麻黄类方中常以麻黄开宣，同时兼配伍杏仁、五味子、芍药等内收药物使气机下降，令肺宣降功能回调正常。

2.3 注重痰淤等病理产物的清除，以保元气、阳气为贵。

小儿脾肺常不足，又因贪食恣食而易损伤脾肺，易成痰、食、淤，以上病理产物又常为病因进一步阻碍肺气正常的布散宣降，《伤寒论》治肺原则中有一点必须注意，及相当注重从相关脏腑入手对肺病进行调治，然在肺与心、肝、脾、肾四脏关系之中，尤重视肺与脾胃之间的关系，正如东垣所述“脾胃一伤，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病过程中，驱邪不忘顾护脾胃，因脾胃为后天之本，直接关系着人体正气的强弱，决定着病变的转归，若脾胃被伤，不仅影响病变转归，且母病及子，于肺不利，这亦是治未病思想的具体体现。在麻黄类方中不乏峻汗辛烈祛邪之剂，如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤等，但多以大枣、芍药、五味子、生姜等药固护胃气，固护后天，正所谓培土生金，为贯穿这一理念的佐证。

其次，治疗小儿肺系疾病麻黄类方中常见选用的药味可归纳为以下诸味：桂枝、麻黄、半夏、干姜、杏仁、石膏、细辛、五味子、炙甘草、芍药、百合、黄芪、栝楼根、附子、升麻等，其药物如麻黄具散寒宣肺，通阳化滞利水之功，桂枝则辛温和卫，温通经脉、半夏化痰燥湿生发少阳，干姜温中散寒，守卫中焦，杏仁下气平喘，石膏清透郁热、细辛温肺纳气，五味子平喘益肾，炙甘草温补心脾之阳等，不同药物间相互配伍不同，产生不同的功效，如麻黄味苦辛性温，入肺与膀胱经，善开腠理，具有发汗解表，宣肺平喘，麻黄与石膏相配以解表清里，用治风水咳喘，如越婢汤及麻杏石甘汤；麻黄与厚朴相配以宣肺泄满，用治咳喘而胸满，如厚朴麻黄汤；麻黄与白术相配以发散寒湿，用于寒湿在表之痹症咳嗽，如麻黄加术汤；麻黄与薏苡仁相配以清宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹症咳嗽，如麻杏薏甘汤；麻黄配桂枝以通阳散寒，如治疗表实寒证之麻黄汤。对于治疗小儿肺系疾病所需的药物剂量比例关系上，以麻黄与石膏、桂枝为例，小儿体质稚阴稚阳，易虚易实，外邪一旦犯表，卫气一闭即可迅速传变化热，例如治疗寒邪羁，未明显传里化热之于表伤寒表实证（麻黄汤），其中麻黄：桂枝为3：2，而治表寒肺热之麻杏石甘汤，其麻黄石膏剂量为1：2，而在另一治疗外寒郁热之大青龙汤中麻黄石膏剂量则约等于1：1.5，麻黄的用量数及比例相应提高，提示大青龙汤病机中肺气被外邪郁遏的程度较麻杏石甘汤加重，由此可见，剂量之间的关系比例是根据肺气外闭程度及肺热的程度不同而灵活的调整剂量，是与病机所契合的。

若临床医生能将麻黄类方在小儿肺系疾病中灵活运用，并同时结合学习后世温病学派用药清轻灵动，注重保阴增液及卫气营血阶段特性的理论，将两者异同有机融会贯通，必将有效的提高临床疗效。

[1] 张仲景.《伤寒论.辨太阳病脉证病治》在(据明万历二十七年(1599年)己亥赵开美翻刻宋版影印).北京：中医古籍出版社,1997/6

[2] 李凤林、刘广芳.麻黄汤治疗小儿发热一六七例疗效观察.新中医杂志，1985/8

[3] 张仲景.《伤寒论.辨太阳病脉证病治》在(据明万历二十七年(1599年)己亥赵开美翻刻宋版影印).北京：中医古籍出版社,1997/6

[4] 都姣娇.麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎的疗效观察.中医药学报(北京市中西医结合医院，北京100039)

[5] 张仲景.《伤寒论.辨太阳病脉证病治下篇》在(据明万历二十七年(1599年)己亥赵开美翻刻宋版影印).北京：中医古籍出版社,1997/6

[6] 陈修园.长沙方歌括.上海中医药大学出版社.2006：12

[7] 蒲辅周.蒲辅周医案.人民卫生出版社.2008

[8] 张仲景.《伤寒论.辨少阴病脉证病治》在(据明万历二十七年(1599年)己亥赵开美翻刻宋版影印).北京：中医古籍出版社,1997/6

[9] 李晓艳.麻黄附子细辛汤加减疗法在小儿支气管哮喘治疗中的应用价值分析.中国卫生标准管理杂志.2002

[10] 田代华(整理).黄帝内经素问.北京人民卫生出版社,2005：21

[11] 田代华(整理).黄帝内经素问.北京人民卫生出版社,2005：21

[12] 田代华(整理).黄帝内经素问.北京人民卫生出版社,2005：21

[13] 秦越人(编撰).难经.北京科学技术文献出版社,1999：23

[14] 秦越人(编撰).难经.北京科学技术文献出版社,1999：23

[15] 秦越人(编撰).难经.北京科学技术文献出版社,1999：23

[16] 田代华(整理).灵枢经.北京人民卫生出版社,2005：75

[17] 田代华(整理).黄帝内经素问.北京人民卫生出版社,2005：21

（2016-08-08 收稿）