妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓形成诊疗分析

唐莉鸿，张爱华，袁洪志，张洪娟

(首都医科大学良乡教学医院妇产科1、血管外科2，北京 102401)

妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓形成诊疗分析

唐莉鸿1，张爱华1，袁洪志2，张洪娟1

(首都医科大学良乡教学医院妇产科1、血管外科2，北京 102401)

目的 探讨妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓形成的发生机制、诊断方法及预防措施。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月期间861例妇科盆腔手术中28例术后发生下肢深静脉血栓形成患者的临床资料。结果本组28例患者中13例行介入溶栓、抗凝治疗，15例单纯性抗凝治疗，其中13例介入置管溶栓患者在治疗3～7 d后(平均3.6 d)全部达痊愈标准，并于术后10～14 d(平均11.6 d)全部成功取出下腔静脉可回收型滤器，15例保守治疗患者中2例治疗14 d后达痊愈标准，13例治疗14 d后达有效标准。未出现治疗无效者。结论妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成重在预防，而单一的手段往往很难彻底杜绝其发生，针对术前、术中、术后诱发下肢深静脉血栓形成的各种因素采取系统性、综合性预防措施，才能有效地减少或避免其发生，并做到早发现，早治疗。

妇科；盆腔手术；下肢深静脉血栓；介入溶栓；抗凝治疗

血栓性疾病是一组各种原因致使血流在血管内或心脏中，由流动的液体变为凝固的固体，致使血流发生不同程度的受阻后所形成的综合病征，包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病[1]。下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombss，DVT)是妇科盆腔术后较为多见的并发症之一，轻者因肢体肿胀影响生活质量，重者因栓子脱落发生肺栓塞而危及生命[2]。根据报道，妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的发生率，国内报道0.13%～6.78%，西方国家为11%～29%[3]。现对我院2010年1月至2015年6月期间861例妇科盆腔手术进行回顾性分析，其中28例术后发生下肢深静脉血栓形成，经过回顾性总结分析，探讨妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓形成的发生机制、诊断方法及预防措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2015年6月期间861例妇科盆腔手术患者，其中28例发生下肢深静脉血栓形成，下肢深静脉血栓形成发生率为3.3% (28/861)。患者年龄38～71岁，平均(51±2.1)岁；子宫肌瘤8例，卵巢黄体囊肿破裂1例，卵巢子宫内膜异位囊肿1例，异位妊娠2例，子宫内膜癌6例，宫颈癌4例，子宫脱垂6例。手术方式：开腹全子宫切除术和(或)附件切除术5例，阴式子宫切除术17例，腹腔镜下子宫切除术和(或)附件切除术3例，卵巢囊肿剥除术1例，一侧输卵管切除术2例。术中体位为仰卧位11例，膀胱截石位17例。麻醉方式为全麻5例，腰硬联合麻醉23例。发病时间为术后1～7 d，平均(4.5±0.3)d。

1.2 临床症状和体征 我院所有妇科手术术前及术后均行下肢血管彩超检查，术前均未发现下肢深静脉血栓形成。术后我院常规于术后第1天、第3天、第7天复查下肢血管彩超。本组28例患者中13例无任何临床症状；15例于术后1～7 d出现下肢肿胀、小腿疼痛、胸闷、胸痛等临床症状。上述13例无临床症状的患者中4例为术后第1天，7例为术后3天，2例为术后第7天发现，一经发现均以下肢深静脉造影明确诊断。上述15例出现下肢肿胀、小腿疼痛、胸痛、胸憋等临床症状的患者在症状出现时及时复查下肢常规彩超，诊断为下肢深静脉血栓形成，且均经下肢深静脉造影明确诊断。该15例出现临床症状的患者于术后1～7 d内下肢肿胀、小腿疼痛、胸闷、胸痛等临床症状，其中胫前肿胀明显者8例，大腿部肿胀明显者2例，患肢腓肠肌压痛15例；该15例患者中患肢均无皮温升高，末梢血运好，足背动脉搏动好。该15例出现临床症状的患者中4例突发胸憋、胸闷、胸痛，均无咯血症状，其中1例同时出现呼吸急促、血压下降、心率下降。

1.3 血栓发生部位 左下肢18例，右下肢8例，双下肢2例。中央型3例，周围型15例，混合型10例。

1.4 治疗方法 本组28例患者经下肢血管彩超检查诊断下肢深静脉血栓形成后及时请血管外科会诊，指导治疗，经下肢深静脉造影明确诊断，完善肺CTA检查，8例发生肺栓塞，本组28例患者中4例(3例中央型、1例混合型)出现胸憋、胸痛症状者，均存在肺栓塞。本组28例患者中13例患者(3例中央型、10例混合型)同意积极行介入溶栓治疗，即由血管外科在介入室先行下腔静脉可回收型滤器[先健科技(深圳)有限公司Aegisy XJLX3260]植入术，再置入溶栓导管，放置于血栓形成部位，持续匀速泵入尿激酶进行局部溶栓，尿激酶100万单位/24 h，连续3 d，同时应用皮下注射低分子肝素钠(1 000单位/10 kg)抗凝治疗；另15例患者(周围型15例)要求采取保守治疗，未行下腔静脉可回收型滤器植入术，未行溶栓治疗，单纯以低分子肝素钠抗凝治疗。本组28例患者均在病情稳定后开始口服华法林继续抗凝治疗，一般在应用低分子肝素钠第五天是加用华法林，3 d后开始监测监测国际标准化比率(INR)，低分子肝素钠与华法林的使用至少重叠3 d，根据INR值调整华法林用量，当INR值维持在2.0～3.0时，停用低分子肝素钠。本组28例患者根据下肢肿胀程度选择性加用七叶皂苷钠注射液10 mg，静点，Bid，疗程7～10 d，下肢肿胀消退后停用，改为迈之灵0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid。

1.5 疗效标准 当确诊为下肢深静脉血栓形成后即开始规范化治疗，治疗时间达两周时根据患者体征及深静脉造影结果评价疗效。①痊愈：患肢肿胀消失，双下肢周径差≤0.5 cm，站立或活动后无下肢胀痛；静脉造影示：静脉管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰。②有效：患肢肿胀减轻，双下肢周径差≤2.5 cm，站立或活动后下肢胀痛改善；静脉造影示：静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富。③无效：患肢肿胀未消失，双下肢周径差＞2.5 cm，胀痛无改善；静脉造影示：血栓与用药前差异不大或加重或并发肺塞者[4]。

1.6 随诊 患者出院后坚持口服华法林，监测凝血四项，主要监测国际标准化比率(INR)。下肢血管彩超的复查，第1个月每周复查1次，1个月后每个月复查1次，半年之后每3个月复查1次。

2 结 果

本组28例患者治疗后均经下肢深静脉造影评价治疗效果。其中13例介入置管溶栓患者在治疗3～7 d后全部达痊愈标准，平均(3.6±0.3)d，并于术后10～14 d [平均(11.6±0.2)d]全部成功取出下腔静脉可回收型滤器。15例保守治疗患者中2例治疗14 d后达痊愈标准，13例治疗14 d后达有效标准。未出现治疗无效者。本组28例患者中4例合并肺栓塞者经血管外科积极治疗后于术后10～14 d出院，另24例病例在治疗血栓过程中未发生肺栓塞，于血栓发生后7～14 d[(平均11.3)d]出院。出院后28例患者均需坚持口服华法林，检测INR值，INR值控制在2.0～3.0之间。口服华法林时间3～6个月，4例合并肺栓塞病例需坚持口服1年。本组28例患者中13例未达痊愈标准者下床时出现患者肿胀，嘱其坚持穿抗血栓压力袜，压力袜的规格应严格根据术前大腿根和小腿最粗部位周径(C1、C2)选取，见表1。

表1 抗血栓压力袜规格选取表(cm)

坚持时间至少3个月，予以加用迈之灵0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid，以改善微循环，减轻患肢肿胀。

3 讨 论

引起下肢静脉形成血栓的主要原因是静脉壁内膜的损害、血流缓慢及血凝性增高等[5]。结合妇科盆腔手术特点，术中、术后均存在血栓形成的诱因，通过对我院861例妇科盆腔手术的回顾性分析及众多文献学习，总结术后下肢深静脉血栓形成原因及相应解决方法如下：①女性盆腔静脉丰富，盆腔手术对盆腔静脉网造成不同程度损伤，手术涉及盆腔范围越大，损伤破坏静脉网血管壁的程度越大，术后导致静脉血栓形成的概率就越大，故术中要求术者应熟练掌握手术方式，充分了解盆腔脏器、血管彼此间的解剖关系，做到精准解剖，避免损伤不必要的盆腔静脉，可降低术后下肢深静脉血栓形成发生率；②术前禁食水12 h，术前晚灌肠，术中术区随着手术时间的延长致机体水分及血液的丢失，术前、术中、术后补液不足，术中、术后止血药物的使用，以上因素均可导致不同程度脱水，血液浓缩，术中、术后血液粘稠度增加，进而使血栓发生几率明显升高，尤其是盆腔手术影响下肢循环，盆腔手术后下肢血液黏度增加[6]，故术前、术中、术后应充分补液，维持正常血容量是必要的，术中尽量缩短手术时间，以减少术中水分的丢失，术中熟练操作，彻底止血，较少或避免非必要的出血或渗血，术后若无出血或渗血迹象，应禁用止血药物，术后24 h常规使用低分子肝素抗凝，以预防下肢深静脉血栓形成。首选低分子肝素钠抗凝治疗，0.1 mL/10 kg，Qd，因为低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并且有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较少、血小板较少和骨质疏松可能性小等优点，围产期及产后使用亦未见不良影响，盆腔术后使用低分子肝素钠可有效抗血栓，而继发出血可能性非常小[7]。③术中全麻或腰硬联合麻醉后，下肢肌肉完全松弛，失去了肌肉泵的功能，可致下肢静脉回流减慢；术后患者常因切口疼痛，早期不愿自主下床活动，长期卧床，忽视下肢活动，导致下肢静脉回流缓慢、淤滞，以增加了血栓形成的风险。由于抗血栓压力袜可降低静脉扩张，继而减少血管内膜破损，减少静脉血栓形成，明显加快浅、深静脉血流速度达138%，可直接缓解血液淤滞、降低血栓形成，可增强瓣膜功能，从而减低血流淤滞，降低血栓形成[7]。故手术开始前及术后常规穿抗血栓压力袜，可大幅度降低血栓发生概率。④经过对本组患者的回顾性总结分析，术中体位与术后下肢深静脉血栓形成发生率相关，妇科盆腔手术术中体位分为仰卧位和膀胱截石位两种，经过对本组861例病例回顾性分析，膀胱截石位下肢深静脉血栓形成的发生率远高于仰卧位，分析原因如下：患者术中麻醉后，下肢肌肉松弛，肌肉泵作用消失，下肢静脉血流缓慢、淤滞，当术中采取膀胱截石位时，双侧股静脉、腘静脉屈曲成交，接近90°角，进一步使下肢静脉血流缓慢、淤滞程度加重，明显增加了术后下肢深静脉血栓形成概率，故术中采取截石位手术的患者术后预防性抗凝更有临床意义。

总之，针对妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成应重在预防，而单一的手段往往很难彻底杜绝其发生，针对术前、术中、术后诱发下肢深静脉血栓形成的各种因素采取系统性、综合性预防措施，才能有效地减少或避免其发生，并做到早发现、早治疗。

[1]邹桂花,章柏花.妇科术后下肢深静脉血栓形成15例临床分析[J].临床医师实践,2014,23(4):281-283.

[2]鲍丛玲.妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成临床分析[J].医药论坛杂志,2013,34(8):141-142.

[3]李谨,卢青.经腹全子宫切除术236例近远期并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):53.

[4]刘建华.小剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成50例疗效观察[J].临床误诊误治,2010,23(7):627.

[5]白丽华.妇科盆腔阴式手术后并发下肢深静脉血栓40例诊治探讨[J].中国临床新医学,2014,7(5):448-450.

[6]孙丽洲,董自江.女性盆腔血栓性静脉炎的诊疗特点[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):263-265.

[7]任蓉,刘明翠,石峻,等.抗血栓压力袜联合低分子肝素钠在妇科盆腔术后预防下肢深静脉血栓中的应用[J].海南医学,2011,22(20): 46-48.

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1003—6350（2016）12—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.046

2015-12-03)

袁洪志。E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com