连续性血液净化治疗患者的血流动力学状态临床观察

刘青山，李志樑，钟志标

(1.南方医科大学珠江医院心内科，广东 广州 510280；2.深圳市宝安区中心医院重症医学科，广东 深圳 518000)

连续性血液净化治疗患者的血流动力学状态临床观察

刘青山1，2，李志樑1，钟志标2

(1.南方医科大学珠江医院心内科，广东 广州 510280；2.深圳市宝安区中心医院重症医学科，广东 深圳 518000)

目的 观察连续性血液净化(CBP)患者血流动力学状态的变化情况，并探讨其临床意义。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月期间在深圳市宝安区中心医院重症医学科接受CBP治疗的33例危重患者的临床资料，根据是否存在慢性肾功能不全病史分为急性肾损伤组(A组，17例)及慢性肾功能不全合并其他疾病组(B组，16例)，比较两组患者在接受CBP治疗前1 h、治疗后1 h、3 h及6 h的心率、体温、收缩压、舒张压、休克指数及平均动脉压情况。结果接受CBP前1 h A组患者的心率及休克指数分别为(132.29±24.40)次/min、(1.26±0.36)，均高于B组的(105.56±34.69)次/min、(0.91±0.49)，但平均动脉压为(80.55±17.19)mmHg，低于B组的(102.40±32.87)mmHg，差异均有统计学意义(P＜0.05)；接受CBP治疗后1 h、3 h、6 hA组患者的收缩压、舒张压和平均动脉压均有所提升，但分别与B组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组患者的体温、心率和休克指数治疗后也逐步下降，其治疗后6 h分别为(37.51±0.73)℃，(104.11±15.10)次/min，(0.88±0.23)，均高于B组的(36.25±0.92)℃，(92.37±17.48)次/min，(0.75±0.16)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而B组患者在接受CBP治疗后各时间点各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论CBP治疗对慢性肾功能不全患者循环状态干扰小，且能稳定改善休克合并急性肾损伤患者的血流动力学状态，CBP治疗过程中体温、心率和休克指数可协助评估循环状态。

慢性肾功能不全；急性肾损伤；连续性；血液净化；血流动力学

连续性血液净化(Continuous blood purification，CBP)应用于危重患者的肾脏替代治疗，其通过建立体外循环来清除炎性递质、水电解质交换、清除毒物、提供营养等方式发挥治疗效应[1]。那么因CBP而建立体外循环是否影响危重患者的血流动力学状态，尤其是脓毒症等这类存在休克状态的患者，在CBP过程中应该关注哪些指标？本文回顾性分析我院33例行CBP治疗的危重患者的临床资料，探讨接受CBP治疗患者的血流动力学状态及其临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年12月期间入住深圳市宝安区中心医院重症医学科的危重患者33例，其中男性20例，女性13例，平均年龄(53±18.8)岁，所有患者均接受床边血液净化治疗。入组患者根据是否存在慢性肾功能不全病史，将多种因素诱发急性肾损伤的17例患者纳入A组，慢性肾功能不全合并其他疾病有16例患者纳入为B组。A组患者中感染性休克11例，重症胰腺炎2例，冠心病1例，多发伤1例，重症肺炎1例，心脏术后1例；B组患者中脑出血6例，肺炎7例，急性胃肠炎1例，高钾诱发心肺复苏术术后2例。急性肾损伤入选标准参考KDIGO的急性肾损伤指南[2]：在48 h内肾功能急剧下降，具体表现为血清肌酐(Scr)上升＞0.3 mg/dL (26.4µmol/L)或者Scr上升＞50%(即达到基线的1.5倍)，或尿量减少＜0.5 mL/(kg·h)持续超过6 h。排除无肾损伤或轻度肾损伤无需床边血液净化治疗。

1.2 资料收集 患者入科后收集基本临床资料，包括病因、心率、体温、收缩压及舒张压等一般基础资料；患者选择行CBP治疗前1 h、治疗后1 h、3 h及6 h四个时间点进行观察，记录该时刻患者的心率、体温、收缩压、舒张压等4项指标，同时通过计算获得休克指数及平均动脉压；最后记录患者7 d和28 d病死率。

1.3 CBP治疗方法 经股静脉或颈内静脉置入临时透析导管建立通路，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，应用费森尤斯CRRT床旁血液透析机及聚砜膜血滤器，置换液采用南京军区南京总医院配方进行配置，前稀释方式输入，置换量3～4 L/h，血流泵速度为200～300 mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝,剂量个体化，超滤量根据患者液体进出量制定。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，两均数比较采用t检验，血流动力学计量资料采用重复测量方差分析，两样本率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入科时一般情况比较 A组患者的心率及休克指数高于B组，但平均动脉压低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。所有患者7 d内死亡7例，占21.2%，28 d内死亡13例，占39.4%，A组和B组患者7 d、28 d病死率比较差异均无统计学意义(29.4%vs 12.5%，χ2=1.411；47.1%vs 31.3%，χ2= 0.863，P＞0.05)。

2.2 两组患者行床边血液净化治疗6 h内生命体征变化 A组患者在不同时间点心率及休克指数的组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。CBP前1 h时除体温外其余5项指标组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，CBP后余时间点的组间比较仅体温、心率及休克指数有统计学意义(P＜0.05)。接受CBP治疗后1 h、3 h、6 h，A组收缩压、舒张压和平均动脉压为均有所提升，最终分别与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，同时体温、心率和休克指数也逐步下降，但是治疗后6 h高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而B组在接受CBP后各时间点比较各项指标均无显著变化(P＞0.05)。

表1 两组患者入科时一般情况比较(±s)

表1 两组患者入科时一般情况比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别A组(n=17) B组(n=16) t/χ2值P值男/女(例) 11/6 8/8 0.730 0.393年龄(岁) 49.53±20.63 55.81±16.94 0.957 0.346体温(℃) 36.86±1.23 36.55±1.01 0.870 0.432心率(次/min) 132.29±24.40 105.56±34.69 2.573 0.015收缩压(mmHg) 109.64±22.82 130.68±44.03 1.739 0.092舒张压(mmHg) 66.00±16.29 88.25±45.22 1.906 0.066平均动脉压(mmHg) 80.55±17.19 102.40±32.87 2.413 0.022休克指数1.26±0.36 0.91±0.49 2.299 0.028

表2 两组患者CBP治疗前后各时间点各项指标比较(±s)

表2 两组患者CBP治疗前后各时间点各项指标比较(±s)

注：与B组同时段比较，aP＜0.05。

项目A组(n=17) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值B组(n=16) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值体温(℃)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)心率(次/min)休克指数39.56±1.28 38.27±1.24a38.07±1.10a37.51±0.73a1.085 0.362 112.47±14.29a119.41±18.13 114.05±17.63 118.82±14.60 0.765 0.517 63.05±13.16a67.05±15.80 66.35±14.22 67.82±14.04 0.365 0.779 79.52±12.22a84.50±15.14 81.58±13.45 84.88±12.79 0.606 0.614 125.82±11.35a119.17±14.14a114.41±18.36a104.11±15.101 6.348 0.001 1.13±0.17a1.02±0.21a1.05±0.29a0.88±0.23a4.561 0.007 36.76±1.15 36.25±0.98 36.25±0.92 36.30±0.92 1.172 0.401 132.18±29.23 130.12±26.10 126.50±26.36 130.50±27.53 0.721 0.672 78.75±20.33 72.81±25.54 77.00±22.31 72.81±19.07 0.334 0.801 96.56±22.49 91.91±23.91 93.50±22.40 92.04±16.74 0.432 0.785 98.43±20.90 100.18±22.14 92.37±17.48 84.71±22.81 1.213 0.109 0.77±0.21 0.79±0.23 0.75±0.16 0.66±0.21 1.301 0.101

3 讨 论

连续性血液净化治疗可缓慢、持续、等渗地清除中小分子溶质，进而清除血液中有毒物质，具有血流动力学稳定、可持续进行内环境物质交换、不间断清除毒素等特点[3-4]，被广泛用于重症患者的肾脏替代性治疗。随着技术进步和应用拓展，已扩展至脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等更为复杂的危重病的救治[5-6]，但因为CBP必须建立体外循环系统进行治疗，因此CBP过程中血流动力学和容量负荷状况的评估一直是临床医师关切问题[7]。

无创或有创监测方式以及相应的血流动力学指标也是CBP相关血流动力学的研究热点。胡春燕等[8]利用BioZ无创血流动力学监测CBP治疗患者，发现CBP治疗后心指数有所增加，胸液含量(TFC)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)均有所下降，这可能与超滤脱水后前负荷下降有关系。梁雪玲等[9]使用Swant-Ganz漂浮导对接受血液净化治疗急性呼吸窘迫综合征患者进行血流动力学评估，结果发现21例ARDS患者在接受CBP前存在心率快、血压偏低、肺动脉压高、肺动脉楔压高等心脏前负荷增加的表现，CBP治疗后则出现血压提升、心率、肺动脉压和肺动脉楔压回落现象，氧供指标包括动脉氧分压、氧合指数、乳酸含量均有所改善，但氧摄取率相关指标改善不明显。马力忠等[10]对小儿脓毒症接受连续肾脏替代疗法治疗前和治疗后24 h及48 h血流动力学指标进行监测，结果发现CRRT治疗后MAP和尿量上升伴随多巴胺用量及乳酸水平下降，提示患儿血流动力学稳定性增加。

从本文B组数据可见，建立体外循环对于慢性肾功能不全患者影响不大，可能与此类患者往往存在肾性高血压或水钠滞留等高负荷状态有关。但对于存在休克状态的急性肾损伤患者来说，使用CBP可能存在加重休克的潜在风险。本研究入组的急性肾损伤患者入科时已普遍出现心率偏高、休克指数波动在(1.26±0.36)，提示此类患者广泛存在轻中度休克程度，可见此类患者其循环状态有别于慢性肾功能不全患者。但随着CBP治疗的进行，此组患者的收缩压、舒张压和平均动脉压得到提升，心率、体温、休克指数也逐步下降，可见CBP能够改善急性肾损伤患者的休克程度，提升其血流动力学状态稳定性。因此对于急性肾损伤合并休克状态的患者来说，建立体外循环的CBP治疗并非绝对禁忌证，相反地更可能是提升循环稳定的适应证。

本研究发现CBP治疗过程中心率和休克指数这2项指标值得关注。急性肾损伤合并休克患者接受CBP治疗前后这2项指标比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中休克指数也已经被证实其不仅可评估休克患者血流动力学状态及失血程度，在识别急重症疾病也优于单独使用血压或心率的判断，且可评价液体复苏成功判断预后[11]，为急危重症患者分诊及诊治策略的选择提供了相对方便、易获得的临床判断标准，做到快速判断病情、提高诊疗效率和安全性[12]，因此值得进一步探索其应用价值。

综上所述，CBP治疗不仅对慢性肾功能不全患者循环状态干扰不大，且能稳定改善急性肾损伤合并休克患者的血流动力学状态，其相应的评估参数可关注心率和休克指数。

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R457

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1003—6350（2016）12—2004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.036

2016-03-23)

李志樑。E-mail：Lizhiliang020@126.com