呼吸机相关性肺炎干预策略的研究进展

郭松领 左泽兰

呼吸机相关性肺炎干预策略的研究进展

郭松领 左泽兰

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎［1］。随着呼吸机广泛应用，VAP成为最常见的并发症之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后［2］。因此，加强对VAP的预防和干预显得尤为重要。现将国内外最新的VAP干预策略研究进展综述如下。

1 加强VAP的干预，首先要有良好的管理

1.1 组织多学科团队Shelley等［3］研究表明，他们通过建立一个多学科的VAP干预委员会，委员会的成员由医师，护士，呼吸师，言语治疗师以及感染控制护士共同组建，经过一系列的培训和协同合作，使其所在ICU VAP的发生率由之前远高于其所在国家的平均水平降至0，并保持1000 d无VAP发生。

1.2 建立VAP专门护理小组成守珍等［4］实施VAP专门护理小组以来，医师认为预防VAP的护理措施比实施之前更有序、有效的占100%;实施护理专业化之后6个月与实施前6个月相比较，VAP的发生率下降了20%，护士认为实施专业化护理后VAP预防知识得到及时更新的占100%;护士对VAP预防护理的重要性认识得到加强，极大地提高了VAP患者的临床护理质量。

1.3 强化系统护理教育张慧等［5］对其综合ICU 32名护士进行预防VAP的系统护理培训，培训方法包括多媒体教学、课后结合临床进行讨论和提问，从而提高他们的认知和行为水平，病区内VAP的发生率由35%下降至19%。Subramanian等［6］对临床实施人员进行观察，发现经过培训后对VAP和集束化策略认识提高，同时指南执行率也相应的提高。Majid等［7］采取面对面或研讨会的形式对科室的75名护士进行集中培训，结果员工在检测气管内气管套囊的压力、气道吸引和手卫生方面有了很大地提高。

1.4 核查表植入到护理电子病历书写系统Nabia等［8］通过制定集束化干预策略植入到护理电子病历，从而提醒临床护士在书写记录的时候来完成集束化干预策略的所有任务，进而大大提高了实施集束化干预策略的依从性。VAP的发生率由原来的5.21例/1000 d降低到1例/1000 d。

1.5 健全规章制度，加强病房、物品消毒每日对机械通气患者进行评估，参考呼吸机所设参数和患者血气分析结果，尽可能缩短患者机械通气时间;严格限制进出重症监护病房(ICU)的人员［9］。每日早、中、晚3次用1000 mg/L有效氯消毒液擦拭病房地面、台面和医疗物品，用75%乙醇擦拭仪器表面，患者转出或出院后对病房进行终末消毒;每月进行病房空气培养和仪器表面培养。宁波等［10］研究显示，强化病房环境中物品的消毒擦拭，可明显减少鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的感染机会，并且减少VAP的发生率。预防VAP环境消毒时应根据致病菌流行病学特点选择适当的消毒剂。

2 与操作相关的干预策略

2.1 做到充分有效的口腔护理建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效地口腔护理是对气道的重要保护。最近的一项Meta分析［11］对纳入的11项研究共1337例随机对照试验(RCTs)进行统计，证实氯己定含漱液对ICU机械通气患者安全有效。而另一项Meta分析［12］对纳入的15项研究共2615例RCTs进行统计，表明使用洗必泰溶液(刷牙或不刷牙)进行口腔护理能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，尚未有充分证据表明单纯使用洗必泰凝胶(不刷牙)进行口腔护理能降低呼吸机相关性肺炎发生率。Bianca等［13］对26项研究做过系统评价，结论是:口腔护理方案的应用和培训可以降低VAP的发生率，洗必泰也是最常用的口腔护理液，但是洗必泰溶液的浓度却没有一个统一的标准(应用最多的是0.12%)，口腔护理的具体方案也不尽相同，以及每天实施口腔护理的频次也有所差异。有条件的单位可以通过对口咽部定植菌的培养来确定口腔护理液的类型。对于气管插管前给予洗必泰进行口腔护理来降低呼吸机相关性肺炎，Munro等［14］做的1项RCTS，结论是在常规每天2次口腔护理的基础上，气管插管前用不用洗必泰进行口腔护理，对呼吸机相关性肺炎的影响差异无统计学意义，医师应将注意力集中在插管本身上。

2.2 规范化声门下滞留物清除上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染［15］。陶少宇等［16］研究表明，规范化声门下滞留物清除能够预防VAP，缩短患者机械通气时间，减少ICU住院时间，声门下滞留物清除能减少致病菌检出率，并降低G-的耐药菌株。最近的两项Meta分析［17-18］表明持续声门下吸引可以降低机械通气危重患者VAP发生率，缩短入住ICU时间以及机械通气时间，但在死亡率方面比较差异无统计学意义。相比持续声门下吸引，吴晓琴等［19］的一项Meta分析认为，可吸引气管导管进行间歇声门下吸引能显著降低机械通气患者VAP的发生率，而对患者死亡率及负面事件发生率等指标无明显改善。尽管中华医学会重症医学分会制定的2013版的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》明确建立人工气道患者应行声门下分泌物引流，但是采取何种方式的引流还有待进一步的对比研究。

2.3 保持合理的体位机械通气患者病情危重、放置胃管、使用镇静剂等，食管括约肌功能缺失，或关闭不全易导致胃内容物反流与误吸，床头抬高30°～45°能够防止患者因床头太低时产生呕吐和误吸。美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30°～45°)可有效预防VAP［15］。但Alexiou等［20］的一项研究表明，抬高床头45°不但使患者感觉不舒适，而且增加了护理难度。莫旻龙等［21］认为床头抬高20°与30°对ICU患者VAP发病率和预后无影响，床头抬高20°时患者舒适度较好，有利于床头抬高的实施。另一项Meta分析［22］认为，45°半卧位患者的VAP发生率显著低于非45°卧位患者。45°半卧位对MV患者的临床结局较25°～30°卧位并无显著优势。另有研究表明［23］由0°逐渐抬高体位至30°，可显著改善机械通气患者的反流;继续增至45°，患者的反流并未进一步改善，且腹腔压力和血流动力学指标持续恶化。鉴于这是一个相对简单的干预策略，如果没有血流动力学不稳定、脊柱骨折、病态肥胖和骶尾部压疮等情况，半卧位还是一个较好的选择［24］。

3 控制外源性感染

3.1 加强手卫生被认为是减少院内感染最有效的方式医护人员手上往往聚集了潜在的致病菌，接触患者及呼吸机等相关器械前后洗手会减少病原菌在患者之间的传播［25］。马绍磊等［26］的一项研究分析指出，加强手卫生对VAP具有保护作用，可以降低VAP的发病率。加强手卫生的具体措施包括提供便捷的手卫生清洁装置，长期的教育、监督与反馈，以及积极提高手卫生的依从性。

3.2 加强冷凝水管理黄春会等［27］认为加强冷凝水管理，定时倾倒，可明显减少冷凝水的漏倒率，减少由冷凝水积聚导致的气道阻力增加，减少呼吸机相关性肺炎的发生。张馨心等［28］在常规吸痰后行28 μg/ml的ε-聚赖氨酸喷雾Y型接口干预呼吸机管路细菌生长，每天3次，能有效抑制呼吸机管路常见定植细菌的生长，切断外源性感染途径。

3.3 通过改变气管导管的材质或结构，也可起到预防VAP的作用杨正宇等［29］运用自动控制气囊压力可充分保障气管插管气囊压力稳定性和有效防止气囊上分泌物渗漏。黄玲等［30］使用封闭效果良好的锥型套囊导管，可减少声门下滞留物的渗漏量，延迟VAP发生的时间。

4 实施集束化干预策略

呼吸机集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正施行集束干预［31］。大量研究［32-37］已经证实了VAP集束化干预策略的有效性，但临床护理人员的依从性和持续性至关重要，通过成立集束化护理小组、对ICU护士培训、调整人力、视觉强化、发挥鲶鱼效应激发团队力量、质量监控和持续改进等措施有利于提高护理人员的依从性，降低VAP发生率［38-40］。对临床具体实施，在遵循循证医学原则的基础上，可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的集束化方案［15］。

5 结论

对呼吸机相关性肺炎的干预是一项系统工程，所有与机械通气相关的医务人员都应参与其中，经过系统的培训和考核，定期讨论，持续质量改进，严格执行手卫生和各项操作规程，对降低VAP的发生会起到很好的效果。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．011

2016-08-30)

(本文编辑崔兰英)

400014重庆市重庆医科大学附属儿童医院重症医学科

郭松领:男，硕士在读，主管护师

左泽兰，女，主任护师，硕士生导师

2013-2014年度国家临床重点专科建设项目(国卫办医涵［2013］544号)