特重烧伤患者使用枸橼酸抗凝CRRT治疗期间的安全护理

朱万芳　沈霞娟

215002　苏州市　江苏省苏州市立医院本部重症医学科



特重烧伤患者使用枸橼酸抗凝CRRT治疗期间的安全护理

朱万芳沈霞娟

215002苏州市江苏省苏州市立医院本部重症医学科

摘要目的:总结群体性特重烧伤患者使用枸橼酸抗凝连续性肾脏替代(CRRT)治疗期间护理方法。方法:2014年8～10月我科收治了8例特重烧伤使用枸橼酸抗凝CRRT治疗患者，采用保护血管通路、严格液体的管理、体温及凝血监测、并发症的观察等综合措施护理。结果：8例患者中有6例死亡，2例患者处于恢复期，滤器凝血率为3.16%，导管凝血率2.11%，低血压发生率为2.11%，创面渗血出血发生率2.11%。结论：采用综合措施，能有效保障特重烧伤患者枸橼酸抗凝CRRT治疗期间护理安全。

关键词特重烧伤；安全护理；枸橼酸抗凝；连续性肾脏替代治疗

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.014

特重度烧伤患者烧伤总面积在80%以上、Ⅲ度烧伤面积超过50%[1-2]。烧伤患者的全身炎症反应贯穿严重烧伤病程发展的全过程，导致多脏器功能不全综合征(MODS)。重症烧伤患者强调早期行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，达到及早清除过多水分，清除代谢产物和毒素，在一定程度上可预防其他并发症及多脏器功能障碍综合症(MODS)，为大量补液和营养支持创造了良好的条件。临床上常用的肝素全身性抗凝会增加患者出血的风险。局部枸橼酸抗凝(RCA)由于抗凝效果确切、出血并发症少、透析器使用寿命延长等优势，目前被公认为是替代肝素抗凝最理想的抗凝技术[3]。2014年8～10月我科收治8例特重烧伤患者，使用枸橼酸抗凝行CRRT治疗，通过一系列护理措施，提高特重烧伤患者CRRT治疗期间的护理安全，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组8例，其中男3例，女5例。年龄25～42岁。烧伤面积80%～99%，Ⅲ度烧伤面积80%～95%。8例患者均行气管切开和呼吸机辅助呼吸。

1.2方法8例患者均采用透析机行血滤，透析机采用prismaFLex,血管通路均采用股静脉留置双腔导管。采用CVVH治疗模式，置换液速度为2000～4000 ml/h，血流量150～200 ml/min，枸橼酸为血液保存液(I)，每袋300 ml，以130 ml/h由泵前泵入滤器前，根据钙离子浓度调整枸橼酸速度，使滤器后钙离子水平维持在0.2～0.4 mmol/L。无钙透析液(医院自制)，置换液的配方中葡萄糖根据患者血糖调整，电解质浓度分别为钠 143 mmol/L，镁 0.77 mmol/L，氯 112 mmol/L，10%氯化钾溶液根据需要加入无钙透析液中，根据外周血钾水平情况调整剂量，维持血钾3.5～4.5 mmol/L，氯化钙溶液以1～16 ml/h由血管通路静脉端泵入，使外周血游离钙水平维持在1.0～1.2 mmol/L。5%碳酸氢钠溶液以200～250 ml/h由血管通路静脉端泵入，根据动脉血气pH及BE调整维持血气pH在7.35～7.45。治疗前和治疗后每12 h分别检测外周血凝酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间，每4 h监测血气情况，并测定动脉血及透析器后血清游离钙水平。根据患者病情设定超滤量。

1.3结果8例患者中6例死亡，2例患者处于恢复期。8例患者共行枸橼酸抗凝CRRT治疗95例次，出现2例次血压下降，占2.11%；2例次血滤过程中导管堵塞，占2.11%；3例次发生滤器凝血，占3.16%；2例次创面渗血出血，占2.11%。

2护理

2.1严密观察病情变化枸橼酸抗凝CRRT治疗过程中多功能监护仪持续监测各项指标如有创血压、心率、中心静脉压、PICCO、呼吸、脉搏血氧饱和度，结合尿量及其他全身情况评估指标的动态趋势变化，发现异常及时汇报处理。其中2例次患者在引血后5 min血压下降，立即配合医师快速补液扩容、调整血管活性药物的泵注速度，30 min血流动力学基本稳定。

2.2保护血管通路

2.2.1妥善固定、规范封管，保持管路通畅。置管处不使用无菌贴膜，局部2%碘伏消毒后使用生理盐水脱碘，无菌纱布擦干，碘伏湿无菌纱布2块，下面的2块中间剪开，正反2个方向夹住导管，最后1块无菌干纱布覆盖在导管外面并做好固定，每8 h更换1次。溶痂后每次更换敷料时先清除导管周围液化组织，予藻酸银敷料剪裁后夹住导管，外面加盖无菌纱布，潮湿或污染立即换药。防止血滤管路重力牵拉，采用无菌治疗巾包裹动静脉导管，血管钳妥善固定在床单上。CRRT治疗结束，用浓度1000 U/ml的肝素稀释液正压封管。患者卧悬浮床，无护栏。入院早期就给予镇静镇痛，以缓解患者焦虑躁动和减轻疼痛，3例患者因情绪波动多次出现烦躁不安甚至拒绝治疗。以疼痛行为量表作为疼痛评价工具，目标分值3～4分，SAS评分作为镇静评价工具，目标分值3～4分。专人守护，心理专家每日2次进行心理疏导，床位护士心理护理，增强患者治疗信心。2例次血滤过程中导管堵塞中断治疗并重新置管，无因烦躁或固定不妥当而发生导管意外脱管者。

2.2.2换药过程的细节配合。为保证治疗效果，CRRT需持续进行。医师换药需较大幅度改变体位、抬高下肢去处理背部及肢体背面的创面。床位护士换药前主动沟通积极配合，提前整理导管位置，预留足够的长度；为减轻患者疼痛遵医嘱追加镇痛药物剂量。各种操作尽量避开导管置管处或谨慎处理局部创面，改变肢体位置由床位护士专门固定导管。为配合换药，安排数名护士分别在头、胸腹、下肢分区域性维护导管，防止管道打折扭曲，及时处理血滤机报警，密切观察用药后呼吸情况，避免药物抑制呼吸。换药所用的冲洗溶液预先在恒温箱里加热，避免过冷的液体接触暴露的创面造成刺激产生不舒适。

2.3液体的有效管理ICU医师每日制定治疗方案，联合烧伤科医师一起查房，探讨创面的渗液渗血量，关注前24 h出入是否平衡、评估痰液量和性状，气道不显性失水，给患者建立了PICCO监测，客观地反映患者的心功能，为患者的容量管理提供直接依据[4]。床位护士跟随查房，做到及时有效沟通，了解当日医疗目标，确定个性化的液体管理方案，规范执行液体目标，准确计算每小时出入量，密切观察是否平衡。严格做好交接班，重点详细地交接本班CRRT运行模式，目标超滤量，医疗目标要求的理想监测范围。

2.4体温的合理控制

2.4.1我科收治的患者均留置带膀胱温度探头进行导尿管持续中心温度监测，高热时行CRRT治疗，开始用室温28 ℃的置换液，加温静脉回路，一般低于体温2～3 ℃，经治疗2～3 h后，患者体温逐渐下降，且稳定在37.0～38.0 ℃，治疗4～6 h后，心率可降至100～110次/min，呼吸困难较明显缓解，胸闷减轻。动态观察中心温度的变化，适时调整血液，控制在理想的范围内。

2.4.2术后低体温时行CRRT治疗的患者，术后病室温度应控制在22～28 ℃，辅以外复温,如灯烤、加温毯保温等，CRRT所用碳酸氢钠用输液加温器加温(24～28 ℃)，有效防止CRRT导致的低体温的发生。

2.5体外管路凝血情况的观察透析前应用浓度5000 IU/L的肝素盐水预冲透析管路及透析器，预冲后浸泡透析器和管路30 min。透析期间床位护士主动了解患者的凝血情况，经常观察滤器和静脉壶，结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器和管路。交接班时人员重点检查滤器，仔细查阅历史记录。置换液换袋时迅速，注意排气，防止微小气泡进入透析器，更换枸橼酸液迅速，避免因长时间无枸橼酸进入血液而导致滤器凝血。

2.6抗凝并发症的观察

2.6.1在血液净化过程中，每4 h抽动脉血监测血清游离钙及监测滤器后的钙水平，根据结果及时调整枸橼酸及氯化钙的输入速度，当血清游离钙<0.9 mmol/L时，增加氯化钙的速度；当血清游离钙>1.2 mmol/L时，减少氯化钙速度。多询问患者有无口唇麻木，观察有无手足抽搐等变化。如酸中毒加重，血清总钙上升、离子钙下降，考虑是否枸椽酸蓄积，及时调整碳酸氢钠的泵人。枸橼酸进入体内后，很快会被肝脏和骨骼肌代谢为碳酸氢盐，关注血气pH值，防止代谢性碱中毒发生，下机时及时暂停碳酸氢钠及钙剂泵入。

2.6.2出血观察。预冲首先用1袋500 ml肝素稀释液，再用1500 ml的生理盐水充分循环，将预冲液中的肝素彻底排尽，减少患者出血的机会。烧伤患者因反复进行削痂植皮手术，术后患者创面覆盖厚厚的敷料，创面的渗血渗液情况不能很好的直观评估，观察患者四肢或部分肢体负压装置内收集液体的颜色、量；观察尿色，大便潜血，有无鼻衄、牙龈出血，结合血压、心率、尿量、患者神志、血红蛋白和血小板波动情况来判断有无活动性出血。在敷料上做好渗血范围的标记，密切观察敷料渗血范围和颜色变化，发现出血通知医师的同时按压局部，卧悬浮床的患者在按压时先暂停悬浮功能，必要时配合医师使用止血纱布或电凝止血。

3讨论

3.1观察生命体征及评估治疗效果生命体征的观察是CRRT治疗开始阶段的重点，血滤采用单针连接方法，一定程度上造成血流动力学的改变。有创血压可以直观动态地反映趋势变化。随着CRRT治疗的持续进行，可以综合评估治疗效果，随时调整血流速度。

3.2血液透析导管维护患者行CRRT治疗都是在非完整的皮肤留置双腔导管。侵入性操作会造成局部创面再次受损，后期因创面感染需要反复重新置管，置管穿刺部位局部情况更需要加强观察，防止置管处缝线脱落。非常规、个性化的固定方法较适合这些烧伤患者。烧伤具有发病急、病情严重、病程长等特点及受自我形象完整性破坏和自身功能障碍影响，患者在烧伤早期、治疗和康复过程中极易出现情绪、行为和认知等的异常心理反应[5]。专业的心理分析和沟通，以及反复的自信强化能给予患者心理上帮助和精神上支持。镇静镇痛药物的使用较大程度改善患者躯体上的疼痛，双管齐下效果较理想。细节关注和整体配合显得非常有必要。

3.3重视CRRT期间的液体平衡大面积烧伤会发生微循环的改变，出现白细胞变形力下降和毛细血管嵌塞，细静脉中白细胞附壁粘着，红细胞和血小板聚集，以及微血栓形成等，微循环阻力增加，进而发生局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少。保持液体出入平衡在CRRT治疗中至关重要，液体的配制和患者临床有效容量的测定很大程度上依赖于医护人员严格监测，如果液体配制和容量平衡控制不当可引起严重不良反应甚至患者死亡[6]。采用悬浮床治疗的患者由于床温在28～40 ℃，床内形成的持续干热空气环境环绕着患者，使患者经皮肤及呼吸道丢失的水分增加，不显性水分丢失比不用悬浮床增加2倍以上[7]。24 h出入量的精准统计为治疗提供有价值的信息。

3.4加强细节管理(体温管理)烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织，细菌定植不可避免，当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时，对全身的影响较小，但如果侵入到邻近成活组织且达到一定细菌数量时，就会出现全身症状。烧伤患者常表现为高热，高热引起心率增快，呼吸急促，使耗氧量增加，加重缺氧症状，降低了机体抵抗力[8]。室温、悬浮床的温度、置换液的温度、回血温度以及外加调温装置一系列的综合调节，能使患者处于最佳状态。

3.5枸橼酸抗凝效果监测血液透析必须防止血液在体外循环中凝聚，体外管路的凝血多发生在血滤器及静脉壶，血滤器的凝血会影响透析效率，血滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血，1级为部分凝血或成束纤维凝血，2级为严重凝血或半数以上纤维凝血，3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血。血滤中根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器和管路。

3.6并发症观察枸橼酸抗凝引起的代谢紊乱主要包括高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症等[9]，需严密监测。烧伤患者需大量输入血制品，库血中含有枸橼酸钠。CRRT期间1例患者颈部渗血，是因局部创面处理时累及毛细血管引起渗血，立即使用止血纱布加压处理，效果好。因痂皮的修剪技巧要非常讲究，操作过程要耐心谨慎，本组患者中有1例手术创面活动性出血，CRRT过程中床位护士发现敷料有少量渗血，汇报医师并标识渗血范围，数分钟后范围变大颜色鲜亮予按压，医师立即打开敷料，床边紧急使用电凝刀止血后出血控制。因此细致地观察、紧急处理措施得当对避免并发症的发生非常重要。

4小结

护士严格规范操作、管路正确维护和血滤环节严格监测，细致、认真、谨慎和及时的工作态度，各方面多方位采用综合措施，能有效提高特重烧伤患者枸橼酸抗凝CRRT治疗期间护理安全。

参考文献:

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[9]Zhang Z，Hongying N．Efficacy and safety of regional citrate Antieoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Intensive Care Med，2012，38(1)：20-28.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-08-18)

通信作者：沈霞娟

朱万芳:女，本科，主管护师