不同术式治疗胸椎结核的临床研究*

王　力，邱南海

(1．天津医科大学研究生院; 2．天津市海河医院，天津　300350)



不同术式治疗胸椎结核的临床研究*

王力1，2，邱南海2

(1．天津医科大学研究生院; 2．天津市海河医院，天津300350)

摘要:目的:观察分别采取经胸侧前入路钛网植骨钢板内固定及经后路椎弓根入路钛网植骨椎弓根钉内固定配合病灶清除治疗胸椎结核临床疗效。方法:24例胸椎结核(其中14例合并不同程度截瘫)正规抗结核治疗2周以上，分两组分别行经胸侧前入路钛网植骨钢板内固定及经后路椎弓根入路钛网植骨椎弓根钉内固定配合病灶清除手术，术后继续规范化抗结核治疗1～2年。结果:患者均获得随访12～36月，术后截瘫患者除1例恢复至Frankel D级，其余全部恢复至E级;术后一年随访所有患者植骨融合良好，无植骨块及钛网脱落及移位，无骨不连及假关节等现象，无结核病灶复发、内固定物松动及断裂等严重并发症。结论:在正规抗结核基础上，行经胸侧前入路钛网植骨钢板内固定或经后路椎弓根入路钛网植骨椎弓根钉内固定配合病灶清除两种手术方法治疗胸椎结核均可取得满意效果。

关键词:胸椎结核;胸椎侧前方入路;胸椎椎弓根入路;病灶清除;内固定

近年来，胸椎结核的手术治疗方式有了很大进步，但对胸椎结核的手术适应症及术式的选择仍存在各种争议。胸椎结核的患者部分合并截瘫，需要积极手术治疗，抢救患者截瘫。对于手术方法的选择，各种文献报道不一，我们以抗结核化疗为基础，根据胸椎结核的特点及部位选择不同的术式进行手术治疗，彻底清除病灶，解除对脊髓神经的压迫，重建脊柱的稳定性［1－2］。本文搜集我院2012年7月～2014年7月经胸前路手术及后路侧方入路治疗胸椎结核各12例病例资料进行统计分析，探讨胸椎结核不同术式的适应证和临床治疗。报道如下。

1　临床资料

1．1一般资料本组24例，男14例，女10例;年龄23～62岁，平均33岁。病程5～15个月，平均(7．0±2．3)个月。所有患者经临床病史、查体、影像学和实验室检查(ESR、CRP及γ-干扰素检查)、诊断性抗结核治疗或经术后病理检查及结核杆菌培养确诊为脊柱结核。患者均有不同程度的背部疼痛及结核中毒症状，血沉30～100 mm·h－1，平均(78 ±12) mm·h－1。14例患者伴有截瘫，截瘫按Frankel分级，A级1例，B级7例，C级6例。15例存在超过45度的后凸畸形，术前后凸Cobb角为20°～75°，平均(48．5±5．7)°;其中A组平均(46．5 ±5．2)°，B组(48．5±6．2)°。患者术前均给予异烟肼(H) 0．3 g Qd，PO +利福平(R) 0．45 g，Qd，PO +乙胺丁醇(E) 0．75 g，Qd，PO +吡嗪酰胺(Z) 0．5 g，Tid，PO，规律抗结核治疗2周以上，且入选病例无其他系统严重并发症。所有患者均行X线、CT及MRI检查，影像检查提示病灶累及2个椎体12例，累及3个椎体10例，累及超过3个椎体2例;分别采用前后入路两种手术方式治疗胸椎结核，经胸前路手术12例中有6例患者合并截瘫，后路侧方入路12例有8例合并截瘫。

1．2手术方法

1．2．1胸椎前路入路一般以第7、8肋为准，上胸椎可偏上1～2肋，手术入路常规选择右侧胸腔入路，或者根据临床神经系统损害病理体征及影像学资料显示脊髓神经受压严重的一侧进入。在双腔管插管全麻下，取侧卧位，上胸椎病变选择以病变椎体对应肋间隙为切口线，中下胸椎病变选择以病变椎体对应上一肋间隙为切口线，保护肋骨下缘肋间神经及动静脉，沿着肋骨上缘切开肋间肌。术中术侧单肺通气，然后切开壁层胸膜进入胸腔，保护胸壁，将胸廓撑开，显露胸腔内，暴露病椎及相邻椎体，彻底清除椎旁脓肿、结核性肉芽组织、坏死组织及死骨，切除突入椎管的坏死组织及其上下椎间盘，彻底椎管减压，冲洗病灶，在病椎上下相邻椎体开相应大小骨槽，取合适的髂骨植入骨槽内或用合适钛网植入骨槽内，并选择脊柱前路钢板内固定系统，术后放置胸腔引流管引流，术后2～3天拍胸片，无胸腔积液(气)则拔胸椎引流管。术后卧床休息4周，继续给予规律抗结核及营养支持疗法。

1．2．2胸椎后路入路取俯卧位，以病椎为中心取后背正中切口，根据术前制定的置钉范围确定需显露的椎体，充分显露双侧椎板、横突及部分肋骨，逐层切开并显露病椎及椎体上下1个或2个正常椎体，跨越病椎植入椎弓根螺钉，若连续多个椎体破坏的患者，亦可以考虑把椎弓根钉植入破坏较轻的病椎里剩余骨量较好的一侧，根据病椎体骨质好坏植入多少根椎弓根钉，增加螺钉的把持力，维持脊柱的稳定性。然后病灶清除选择椎体破坏严重侧进入或神经压迫严重一侧进入，切除肋骨头，切断肋间神经，结扎肋间动脉，沿着胸椎椎弓根进入病椎内，清除坏死组织及死骨、干酪样坏死物、结核肉芽组织。如两侧均破坏严重、压迫神经，从一侧无法把对侧病灶清除干净，也可从另一侧肋骨头沿椎弓根进入病灶内，从两侧进入病灶会师达到清除病灶，以达到充分清除病灶目的，特别是清除硬脊膜前方的病灶以实现脊髓腹侧减压。冲洗病灶后，根据病灶骨质缺损大小选择适当自体取下肋骨条、自体三面皮质髂骨或装有异体骨的钛网笼植入椎间骨质缺损处，然后安装预弯的棒两侧加压及矫形，防止骨块及钛网笼松弛、脱落，连接固定，逐层关闭切口，放置引流胶管。另外对于脊髓受压明显，椎管容积明显减少患者，为有效缓解症状，也可在椎弓根钉固定后行相应阶段病椎椎板减压术处理。

1．3术后处理及随访常规生命体征监护，注意心、肺功能变化，检测血红蛋白、白蛋白及电解质，对于贫血或低蛋白血症者予输血或输白蛋白。术后常规应用抗生素预防感染治疗，术后第2天继续口服前述四联抗结核治疗，持续1～2年，术后48～72 h拔除引流管。配合应用神经营养及脱水药物。在有效支具保护下进行功能锻炼和康复，根据截瘫恢复情况早期活动。术后配戴支具3～6个月。

术后3个月内每月复查ESR、CRP及肝肾功能、尿酸，以后每2～3个月复查一次。并进行X线、必要时CT或MRI检查，观察结核病灶的愈合及植骨融合情况。根据病人症状缓解及ESR、CRP变化规律及影像表现等调整用药，术后抗结核药物治疗时间12～24个月。

术后3、6、12、18、24个月对所有病例进行随访，以后每隔1年随访1次。采取门诊、电话及网络等方式随访，随访内容包括:临床症状缓解情况、截瘫恢复情况、病灶愈合情况、植骨融合及脊椎后凸畸形矫正及丢失情况，以及内置物和植骨块位置有无松动、断裂或脱出等。随访时间12～36月，平均(16± 4．5)月。

2　结果

术后24例病例均恢复良好，截瘫症状均较前好转，除原Frankel分级A级1例患者术后恢复至D级，拄拐+腰背支具保护下下地行走;其余病例均恢复至E级，均可自行下地行走;术后经随访X片测量前路手术及后路手术组胸椎后凸cobb角平均分别为(25±2．3)°及(27±2．8)°，两两比较术前术后cobb角差异有统计学意义，A、B组间比较差异无统计学意义。定期复查CT、X片提示病灶内无死骨及脓包，内固定无断裂发生，术后1年病变受累椎体高度丢失两组分别(3±0．4) mm及(3．5±0．2) mm，术后1年两组Cobb角无明显差别，植骨融合支撑良好。术后2周复查血沉平均(45±10) mm·h－1，两组均较前改善。所有患者均无明显全身结核中毒症状及其他系统新发结核病灶。

3　讨论

胸椎结核手术治疗的目的是清理病灶、解除脊髓压迫、稳定脊柱、矫正后凸畸形和防止畸形加重。在脊柱结核的手术方式选择上一直存在着争议，不同部位及破坏范围的胸椎结核，可参考患者影像学提示的病灶位置来选择合适的入路方式。每种手术的方式不同，它的优点与缺点都不一样［3］。有时也根据患者全身状况好坏来选择手术方式，当然术者掌握手术的熟练程度亦应得到充分考虑［4］。

本文两组病例资料中，病灶对椎体三柱均有破坏，两组分别行前路入路病灶清理+钛网钢板植骨内固定及后路入路病灶清理+钛网植骨椎弓根钉内固定治疗，且后路椎弓根钉均选择原位钉固定，未行特殊撑开处理，而仅以术中清理病灶后配合手术床体位调整复位后固定，以此抵消前路钢板无相应后路椎弓根钉撑开作用的因素影响，使两组数据更具可比性。本组资料结果提示前后路固定方式均获得良好的后凸畸形矫正、固定及骨融合效果。

脊柱结核大部分患者椎体前、中柱都有不同程度的破坏，造成椎体塌陷，而引起脊柱不同程度的后凸畸形，在病变过程中有大量的坏死组织及死骨的形成，并且这些坏死组织部分随病变节段后凸畸形原理进入椎管占位，致使脊髓不同程度的压迫，使患者出现相应截瘫症状。因此，我们手术的目的就是清除病灶，解除椎管内压迫。手术入路选择从压迫严重一侧进入，使术野更清晰，简便操作，更能直接达到并清除压迫的病灶，使脊髓神经在宽松的环境下更好修复［5－6］。我们选择侧后方入路的患者大部分病灶以侧方椎体破坏为主，先行椎弓根系统后路内固定，从胸膜外经肋横突入路行病灶清除。该术式适应下胸椎结核、老年病患及体质较差的患者。此术式的优点: (1)一期后路完成病灶清除和植骨内固定，不需要开胸，创伤小; (2)椎弓根螺钉后路三维内固定并加椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性、恢复椎体高度; (3)联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率及跨越较多病椎固定后的不稳。缺点:不如经开胸病灶清除术野显露清楚，在手术过程中容易损伤脊髓、神经根。胸膜直视入路显露有限，病灶清除和支撑植骨较差，除非切除两个以上的肋横突关节以达到充分暴露病灶。对于部分病变坏死组织主要为经前方突入髓腔压迫神经的病患来说，此种手术方式暴露视野有限，特别注意容易损伤前方大血管。然而多阶段椎体破坏或病灶破坏严重者适合后路椎弓根钉系统内固定，既达到脊柱坚强的内固定，又可纠正及防止病椎的进一步塌陷造成的高度丢失及成角。另外，后路椎弓根钉能上下加压，防止植入骨块及其他植入物脱节及松动，但后路手术中椎弓根及部分关节突的切除，也破坏脊柱的稳定性，影响远期疗效，特别是两侧椎弓根及关节突均破坏更为严重［7－8］。

经前方入路行胸椎结核病灶清除手术，可以充分显露结核病灶，并进行有效局部病灶切除，脓肿清理，脊髓减压，椎间隙植骨融合等，此类手术要求患者身体状况比较好，肺功能也要求最大通气量的实测值为预测值的50%以上者，并且椎体节段破坏较少或破坏不严重者，而其对于后凸畸形患者的矫形效果较差。对多节段椎体破坏的患者前路内固定效果也略差，容易导致内固定钢板松动、变形及断裂。因为胸椎结核导致截瘫的主要原因是坏死组织进入椎管压迫神经，患者的病变部位可由影像学定位，而脊柱结核多以椎体、椎间隙受累为主，即前中柱受累多见，故前路手术恰好可以从病变最严重的部位直视下彻底清除病灶，直接或间接达到椎管减压的目的［9－11］。但对于胸膜严重粘连，心肺功能差，全身营养状况差，活动性肺结核及合并肺部感染的患者禁忌前路开胸病灶清除手术。且前路钢板对于后凸畸形严重及多阶段椎体破坏的患者术后畸形矫正效果较差，甚至后凸畸形会进一步加重。

本文随访资料显示术后1年手术复位的椎体阶段之高度丢失两组分别为(3±0．4) mm及(3．5± 0．2) mm，术后1年两组Cobb角改变无明显差别，植骨融合支撑良好，提示两种固定方式均可为椎体稳定带来强大的力学支持。但须注意，无论选择哪种固定方式，都必须配合骨质破损区植骨以达到骨性融合支持和稳定。脊柱结核以椎体破坏为主，椎体塌陷，引起不同程度的后凸畸形，80年代大部分患者行病灶清除坏死组织后并行后路椎板植骨融合，但仍不能完全阻止后凸畸形。为了达到更优的远期效果，到了90年代后逐步采用结核病灶内植骨，并且用合适的整块骨植入病灶，这样植骨块既可以起到支撑作用，也可以恢复椎体的高度，又可以恢复椎体的稳定性。不同的植骨材料各有其优缺点:自体髂骨为植骨材料具有良好植骨材料特性，在病灶内能起到很好支撑作用，也符合力学要求;自体肋骨大部分为皮质骨，融合性差，并且在病灶内支撑力差;钛网内放置骨质作为植骨材料放入病灶也能起到支撑作用，力学强度也较强，缺点则是其骨质愈合时间较慢［12－13］。

总之，胸椎结核手术方式较多，胸椎周围重要脏器较多，故在术前根据影像学及病变椎体部位认真分析，并结合患者生命体征综合考虑，选择对患者最有利的一种手术方式，使之在能达到有效治疗的同时，尽量减少并发症的发生。在治疗胸椎结核的过程中，应尽量做到简化手术方式，缩短手术时间，减少卧床时间，促进植骨融合，达到脊柱稳定，甚至对于多阶段椎体受累及椎体毁损明显的病例可采取前后联合入路并植骨以期达到椎体力学稳定，然后早期下床活动，加强护理及心理辅导，增加患者的康复信心，以期达到疾病的早日痊愈。

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A Clinic Research on the Different Operating Methods in the Treatment of Thoracic Vertebral Tuberculosis

WANG Li1，2，QIU Nan-hai2
(1．Graduate School of Tianjin Medical University; 2．Tianjin Haihe Hospital，Tianjin，300350)

Abstract:Objective: To respectively explore the surgical efficacy of anterior lateral thoracic approach and thoracic transpedicle approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft in the treatment of thoracic vertebral tuberculosis．Methods: 24 cases of thoracic vertebral tuberculosis after regular anti-TB treatment for more than 2 weeks，were grouped as A(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) and B(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft)，which were both taken postoperative standardization anti-tuberculosis treatment for about 1～2 years．Results: All patients received follow-up for 12 to 36 months．All of paraplegia patients recovered to grade E except one who back to Frankel D．Data also showed that good bone fusion occurred in all patients 1 year later．Neither bone block displacement nor titanium mesh fall-off happened in any patient．Neither bone ununion nor pseudarthrosis happened．No severe complications appeared in any patient，such as TB relapse，internal fixation loosening and breaking．Conclusion: Based on regular anti-TB treatment，both scheme A(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) and B(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) can get satisfactory clinic efficacy in the treatment of the thoracic vertebral TB．

Key words:thoracic tuberculosis; anterior lateral thoracic approach; thoracic trans-pedicle approach; debridement; internal fixation

(收稿日期:2015－08－26) (责任编辑:敖慧斌)

*通讯作者:邱南海，男，副主任医师，医学硕士，主要从事骨科创伤、骨与关节结核方面的研究。E-mail: qiunanhai@126．com

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．020

中图分类号:R529．2

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0069－04