MIPPO技术治疗49例胫骨远端骨折的临床疗效观察*

马传飞，任传同，徐基涛

(河南省新乡市第二人民医院骨科，河南 新乡 453003)

MIPPO技术治疗49例胫骨远端骨折的临床疗效观察*

马传飞，任传同，徐基涛

(河南省新乡市第二人民医院骨科，河南 新乡 453003)

摘 要:目的:总结微创经皮钢板内固定术(MIPPO)治疗胫骨远端骨折的临床应用经验，探讨MIPPO技术临床疗效。方法:49例胫骨远端骨折患者采用MIPPO技术治疗，观察并总结对比手术时间、术中出血量、术后引流量、手术切口愈合形态、骨折愈合根据临床表现和X线片情况为评定指标。并按照Johner-Wruhs临床功能评分标准对患者进行最终功能评价。结果:所有病例均获12～24个月随访，切口均Ⅰ期愈合；平均手术时间81min；平均术中失血量75mL；平均术后引流量65mL；平均骨折愈合时间16.3周；平均完全负重时间17.1周；术后复查X线片示骨折对位、对线佳，骨折均愈合，无钢板、螺钉断裂和松动，术后6个月按照Johner-Wruhs临床功能评分标准，功能优33例，良13例，中3例，优良率93.88%。结论:微创经皮钢板内固定术(MIPPO)治疗胫骨远端骨折术中软组织剥离少，出血量及引流量少，并发症少，手术切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝关节功能障碍发生率低，可以安全有效的治疗胫骨远端复杂骨折，可以在创伤骨折进一步推广。

关键词:胫骨远端骨折； 微 创； 骨折内固定术

胫骨远端骨折约占胫骨骨折的8%，胫骨远端关节面骨折较为复杂，绝大部分致伤原因为高能量损伤，而此处软组织比较薄弱，血运欠佳，术中进行广泛软组织剥离，血运遭到进一步损伤，所以此前的治疗方法都有较高的临床并发症，包括骨折延迟愈合、不愈合、难控制的术后感染，术后功能恢复差，患者满意度低[1]。我科自2009年5月至2014年6月采用微创经皮钢板内固定术(mininally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治胫骨远端复杂骨折49例，取得优良的临床效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本组共49例，左侧23例，右侧26例；男35例，女14例；年龄20～68岁，平均36.5岁。致伤原因:交通事故伤35例，跌伤10例，重物砸伤4例。骨折按AO/ ASIF分型:A型22例，B型15例，C型12例。闭合性骨折38开放性骨折11例，按Gustilo分类:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例；合并腓骨骨折17例，胫骨平台骨折6例，腰椎骨折2例，跟骨骨折3例，距骨骨折4例，肩胛骨骨折1例，闭合性胸部损伤1例。伤后至骨折闭合复位或有限切开复位内固定术时间:开放性骨折2～7h，平均5h；闭合性骨折7～12d，平均8.5d。

1.2治疗方法:入院当天均采用跟骨骨牵引患肢置于Thomas架，纠正胫骨骨折的力线，并减轻患肢软组织的再损伤、疼痛和周围软组织挛缩等。合并闭合性胸部腹部损伤患者经专科会诊治疗稳定后定后行骨科手术治疗。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者置于骨科手术床上，术肢应用膝枕抬高膝关节及小腿，并气压应用止血带(1.5h之内松止血带)，关节内骨折移位明显者采用有限切开复位，余患者应用闭合复位技术，纠正力线及旋转，恢复肢体长度，应用“C”型臂X线机透视进一步确认胫骨远端骨折复位满意，应用直径2. 0mm克氏针临时固定骨折端。切口选择内踝尖长约2 ～3cm，一次切开各组织，保护大隐静脉及隐神经束，经切口内插入骨膜剥离器分离出软组织隧道，将长度合适的胫骨远端解剖型锁定钢板远端连接锁定套筒，并以此为手柄，插入软组织隧道，置于胫骨内侧面“C”型臂X线机透视下观察钢板位置、骨折复位情况并及时调整致合适匹配，术中根据内固定支架原则长钢板、少螺钉，在远近骨折端分别植入1枚锁定螺钉，“C”型臂X线机再次透视无异常后，体表用同一型号钢板作为模板，进行螺钉孔的标记，手术刀切开0.5cm皮肤切口致骨皮质，植入锁定螺钉，骨折远近端固定6层皮质，检查骨折处稳定可靠，再次“C”型臂X线机透视，证实骨折复位满意，内固定位置无异常，各螺钉长度合适，钉尾未进入踝关节，关闭手术切口，留置橡胶引流管。合并有其他部位骨折者则同时行切开复位内固定术。围手术期应用二代头孢类抗生素针，术肢抬高，主动被动功能康复锻炼，术后8～10周应用助行器行部分负重行走，建立随访，指导康复。

1.3疗效评定:记录每个患者的手术时间、术中出血量、术后引流量，手术切口愈合情况、骨折愈合根据临床表现和X线片情况为评定指标。按照膝踝关节功能Johner-Wruhs临床功能评分标准对患者术后功能进行评定临床。

2 结 果

本组所有49例患者均获12～24个月随访致骨折愈合并负重行走，平均15个月，切口均Ⅰ期愈合；平均手术时间81min；平均术中失血量75mL；平均术后引流量65mL；平均骨折愈合时间16.3周；平均完全负重时间17.1周；术后复查X线片示骨折对位、对线佳，骨折均愈合，无钢板、螺钉断裂和松动，合并有其他部位骨折均愈合，术后6个月按照Johner-Wruhs临床功能评分标准，功能优33例，良13例，中3例，优良率93. 88%。

3 讨 论

胫骨远端骨折约占胫骨骨折的8%，胫骨远端关节面骨折较为复杂，绝大部分致伤原因为高能量损伤，而此处软组织比较薄弱，血运欠佳，术中进行广泛软组织剥离，血运遭到进一步损伤，所以此前的治疗方法都有较高的临床并发症，包括骨折延迟愈合、不愈合、难控制的术后感染，术后功能恢复差，患者满意度低[2]。

对此处生物力学研究及临床研究不深入，从而推动了生物学内固定的开展，20世纪90年代后期Kret tek等[3，4]提出了微创接骨板固定技术治疗胫骨远端骨折。该技术为安全有效而且稳定可靠的内固定治疗技术，除了满意的临床疗效、还包括较少的骨折端血供干扰和较少的并发症等优点。

治疗中体会如下:应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折时，一般采用手法牵引复位，纠正骨折端旋转短缩，维持力线，一般不用将骨折端直接暴露。若骨折复杂复位困难时，采用2～3cm的小切口辅助骨折复位，保护骨膜血运，临时可用克氏针固定；术中根据内固定支架原则长钢板、少螺钉，螺钉与板上螺孔一般1:2左右，避免产生应力集中，导致钢板断裂。术中需透视确定钢板位置，以免螺钉进入踝关节；为了避免术后出现手术切口皮缘坏死及骨筋膜室综合症，手术时机应避开伤后6h及6d软组织肿胀高峰期间，皮肤出现皱纹征可作为手术时机选择的标志；复杂而粉碎的骨折不必强求解剖复位，而应该将复位目标定位恢复胫骨的长度、力线及纠正骨折处旋转畸形。锁定钢板本身的设计，锁定孔中螺钉并不是完全垂直于钢板的角度，有约5度的夹角而减少螺钉的颈部及体部承受的应力。如果此夹角过大超过10度，会因切割效应致固定失败。所以术中应该应用锁定钢板配套的瞄准器。骨折两端至少要保证有6层皮质固定。在骨质疏松症患者，建议应用双皮质螺钉固定。双皮质固定不仅增加拉力作用，而且能控制骨折旋转活动。术后主张早活动、晚负重。

板内固定术(MIPPO)治疗胫骨远端骨折术中软组织剥离少，出血量及引流量少，并发症少，手术切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝关节功能得到较好的恢复，为复杂胫骨远端骨折的治疗提供了安全可靠、有效的方法之一，值得在临床骨科进一步推广。

参考文献:

[1] Lau TW，Leung F，Chan CF，et al. Wound complication of minimallyinvasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J]. International Orthopaedics，2008，32(5): 697～703.

[2] 王佳，竺智雄，周耀.微创经皮钢板固定术治疗胫骨近远端骨折[J].中国骨伤，2006，19(3):173～174.

[3] Borrelli J Jr，Prick ettW，Song E，et al. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techn iques: a humancadaveric study[J].Orthop Trauma，2002，16 (10):691～695.

[4] Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al. Biom echanics of lockedplates and screws[J].Orthop Trauma，2004，18(8): 488～493.

Clinical Curative Effect Observation on MIPPO Technology for the Treatment of 49 Cases with Distal Tibial Fractures

MA Chuanfei，REN Chuantong，XU Jitao
(The Second People's Hospital of Xinxiang，Henan Xinxiang 453003，China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect and summarize experience of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of distal tibia fractures. Method: The operation duration，blood loss，wound dealing，union of fracture and full weight bearing were observed 49 cases of patients with distal tibia fractures were selected and treated by MIPPO. The final functional results were evaluated according to Johner&Wruhs criteria. Result: All cases were followed up，and the incision healed by primary intention. The mean operation duration and blood loss were 81 minutes and 75 ml respectively. The mean union time of fracture was 16.3 weeks，while the mean time for full weight bearing was 17.1 weeks. Delayed union，nonunion，loosening and breakage of plate and refracture were not found in this group. Johner&Wruhs' E -valuation showed 33 excellent，13 good and 3fair cases. Conclusion: Minimally invasive plate osteosynthesis is a safe and effective treatment for distal tibia fractures with the benefits of less damage，fast recovery，less complications and aesthetics requirement.

Key words:Distal tibia fractures； Minimal invasive； Osteosynthesis

文献标识码:book=123,ebook=127 B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.042

文章编号:1006-6233(2016)01-0122-03

*基金项目:河南省重点科技攻关项目，(编号:ZG13034)