低磷饮食护理在控制慢性肾脏病钙磷代谢紊乱中的研究进展

黄柳燕，沈麒云



低磷饮食护理在控制慢性肾脏病钙磷代谢紊乱中的研究进展

黄柳燕，沈麒云

Research progress on low phosphorus diet care in control of calcium and phosphorus metabolism disorder in chronic kidney disease

Huang Liuyan,Shen Qiyun

(Longhua Hospital,Shanghai University of Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

摘要：介绍了低磷饮食与慢性肾脏病钙磷代谢的关系，从限制蛋白质的摄入总量、重视含磷食物种类的选择、限制含磷添加剂的摄入3方面综述了低磷饮食护理，以预防慢性肾脏病导致的钙磷代谢紊乱。

关键词：慢性肾脏病；低磷饮食；钙磷代谢紊乱

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)病人常见的并发症之一，由于肾衰竭引起的维生素D缺乏、磷排泄减少等多种机制导致低钙高磷血症是慢性肾脏病病人最常见的钙磷紊乱表现，也是导致继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)、肾性骨病及骨外组织钙化，即慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的直接原因。长期高磷血症还与其心血管死亡率增加密切相关[1]。而CKD-MBD治疗的中心环节是控制高磷血症，其中，低磷饮食是防治钙磷代谢紊乱的首要方法和基础治疗，也是护理的部分内容。有调查显示，慢性肾脏病3期～5期病人对钙磷代谢知识的严重缺乏[2]，对低磷饮食更是浑然不知。在临床护理工作中，低磷饮食指导内容往往未被引起重视，加上护士缺乏相关知识，这些因素均将对钙磷代谢紊乱的防治有一定影响，现将慢性肾脏病低磷饮食护理综述如下。

1低磷饮食与慢性肾脏病钙磷代谢的关系

当肾小球滤过率(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)时，肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留是慢性肾脏病病人发生高磷血症最根本的原因。高磷血症广泛存在于慢性肾脏病4期、5期病人中，尤其是维持性透析病人。2012年国际透析预后与实践模式研究(DOPPS)显示，我国血液透析病人的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析病人高磷血症患病率为47.4%，而血磷控制达标率只有38.5%，与欧美相比差距较大[3]。新近一项Meta分析共纳入14项研究109 670例慢性肾脏病病人，血清磷每增加1mg/dL(0.3229mmol/L)，其死亡风险增加18%[4]。而控制高磷血症的首要方法就是低磷饮食，一项纳入35例1型糖尿病伴糖尿病肾病的病人进行的低磷饮食开放随机对照研究结果显示，与对照组相比，低磷饮食组病人尿磷排泄明显减少且营养稳定[5]。因此，低磷饮食有助于控制高磷血症。那么，如何控制饮食中磷的摄入量对预防和治疗高磷血症非常重要。

2低磷饮食护理

2.1限制蛋白质的摄入总量由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物往往含磷也高[6]，动物来源的食物如猪肉、家禽和鱼的磷含量都很高。我们可以根据食物成分表计算出较为准确的食物中磷的摄入量。一项包含30 075例维持性血液透析病人(平均随访3年)的研究表明，随着氮出现率蛋白相当量(nPNA)的增加，血磷水平也逐渐增高[7]，即饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。美国肾脏病指南(K/DOQI)推荐饮食磷控制在800mg/d～1 000 mg/d[8]，并指出当确定蛋白质摄入量足够时摄入磷水平越少越好。一项40例维持性血液透析病人的单中心自身对照研究显示，低蛋白[0.8 g/(kg·d)]、低磷饮食(500 mg/d)加复方α -酮酸治疗可以有效降低血磷，病人的营养状况保持稳定[9]，即不会引起营养不良。

2.2含磷食物种类的选择合理搭配不同来源的食物有助于控制血磷。植物来源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在，而人类的肠道缺乏肌酸六磷酸酶，因此植物中磷的吸收率低[10-12]。Moe等[13]对9例慢性肾脏病3期的病人，采用自身交叉对照试验，分别进食植物蛋白和动物蛋白各1周，尽管两类食物所含蛋白质和磷相似，但进食植物类食物时，其血磷水平明显降低，尿磷排泄降低。蛋白摄入和磷的摄入之间必须达到平衡，否则过度限磷会导致营养不良而增加病死率。一项流行病学研究显示，蛋白质摄入高同时血磷低的病人病死率最低，通过过度限制饮食中蛋白质摄入的方法来降低血磷可能抵消降磷带来的益处[7]。因此，如何实现蛋白质摄入与磷摄入之间的平衡非常重要。用磷(mg)/ 蛋白质(g)比值来选择合适的食物，其优点在于它同时关注了食物蛋白质和磷的水平，应当尽量多选择磷含量低而蛋白质含量丰富的食物(如鸡蛋清)，避免摄入哪些含磷高而蛋白质含量低的食物。一项自身对照研究显示，予以每日225 g鸡蛋清作为一餐中的肉类替代品，结果发现受试者血磷明显降低，同时血白蛋白水平明显上升[14]。因此，护士在做低磷饮食指导时应选择磷/蛋白质比值低的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负担的目的。

2.3限制含磷添加剂的摄入食品添加剂在日常生活中广泛使用，而磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一，通常以磷酸盐形式存在[15]。常见的含有无机磷的食物来源包括：某些饮料、加工过的肉制品、速食品、快餐、速溶食物、奶酪及冷冻的烘烤食品等[16]。添加剂中的磷是无机磷，未与蛋白质结合，易被肠道上皮吸收，90%的无机磷可被肠道吸收，而动物来源的有机磷吸收率是40%～60%，植物来源的则更低[12]。在最近一项研究发现，避免摄入含磷添加剂会明显降低血磷水平[17]。因此，护士在做慢性肾脏病病人饮食指导时应特别注意限制各种饮料，因为磷酸盐几乎存在于所有的饮料中，且易于吸收[16]。

3小结

低磷饮食只是慢性肾脏病钙磷代谢紊乱治疗中的第一步，但又是非常基础和重要的治疗方法。此外，个体化调整透析方案，合理使用磷结合剂降低磷从胃肠道内吸收等方法均有助于改善钙磷代谢。作为临床护士尤其是肾病科专科护士，在透析前教育中，即慢性肾脏病3期开始对磷的摄入引起重视，为慢性肾脏病-矿物质和骨异常的防治把好第一关。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-06-16；修回日期：2016-02-02)

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.005

文章编号：1009-6493(2016)05B-1679-03

作者简介黄柳燕，主管护师，本科，单位：200032，上海中医药大学附属龙华医院；沈麒云(通讯作者)单位：200032，上海中医药大学附属龙华医院。

基金项目上海中医药大学预算内项目，编号：2013JW39。