掌侧Henry入路在桡骨干近1/2段骨折手术治疗中的应用

熊信保,陈　卫,康两奇,张　峰

(1.福建省漳州监狱;2.解放军第175医院骨科医院,福建　漳州　363000)



掌侧Henry入路在桡骨干近1/2段骨折手术治疗中的应用

熊信保1,陈卫2,康两奇2,张峰2

(1.福建省漳州监狱;2.解放军第175医院骨科医院,福建漳州363000)

摘要：目的:探讨掌侧Henry入路应用于桡骨干近1/2段骨折治疗疗效及并发症。方法：收治桡骨干近1/2段骨折患者21例，均为闭合性骨折，均采用掌侧Henry入路治疗。 结果：患者获得12～24个月(平均14.1个月)随访，除1例存在桡神经浅支配区的麻木(4周后恢复正常)，无感染、内固定失效及血管损伤等并发症发生，所有患者均获骨性愈合，肘、腕关节屈伸及前臂旋转功能无明显受限。前臂功能评定，优15例，良5例，可1例，优良率95.2%。结论：掌侧Henry入路应用于桡骨干近1/2段骨折的手术治疗，可有效避免重要神经血管的损伤，而仔细显露、保护或恢复重要肌肉结构、可靠固定及术后积极功能锻炼是治疗成功的关键。

关键词：桡骨；骨折；手术入路

桡骨干近1/2骨折是临床常见创伤，由于前臂旋转功能的重要性，手术解剖复位内固定治疗此类骨折已成为骨科同道的共识，以往多采用前臂背侧入路，无论在手术治疗骨折或内固定取出时，桡神经深支损伤均较为常见。我们采用掌侧Henry入路治疗桡骨干近1/2骨折，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组21例，男15例，女6例；年龄15～53岁，平均29.1岁；其中交通事故伤10例，滑倒摔伤6例，高空坠落伤5例。按AO分型：A型骨折7例，B型11例，C型3例，均为闭合性骨折。5例合并同侧尺骨骨折，6 例合并其他部位骨折，6例合并胸部或腹部损伤，无合并严重脑外伤病例。受伤至手术时间3 h～5 d，平均3.2 d。所有患者术前常规进行X线片检查。

1.2手术方法采用臂丛或全身麻醉，仰卧位，患肢外展、前臂旋后位。麻醉起效后，肘上使用气囊止血带。沿肱桡肌内侧缘，以骨折线为中心作长约7～10 cm切口，切开皮肤及筋膜后可显露肱桡肌、桡侧腕屈肌(近肘关节处为肱桡肌与旋前圆肌之间)的间隙。向外牵开肱桡肌并注意保护其深面伴行的桡神经浅支，找到该浅支后不作分离，与桡动脉主干及肱桡肌一起向外牵开，同时结扎影响显露、供应肱桡肌的部分桡动脉分支血管，间隙深部近端顺肱二头肌腱止点，可确定桡骨粗隆的位置，往上可显露桡骨颈、往下即为旋后肌所覆盖的桡骨近1/3骨段，将前臂充分旋后，使桡神经深支相对远离旋后肌附着点的前内侧缘，紧贴骨面可切断旋后肌起点，即可显露桡骨近1/3骨段。旋后肌往下即可见旋前圆肌及指浅屈肌在桡骨前外侧缘的附着点，根据需要决定是否将其剥离。可满足显露桡骨干近1/2不同平面骨折所需长度。术中尽可能保护骨膜，减少剥离。牵引复位骨折端，必要时用克氏针临时固定骨折端，复位钳将接骨板(7孔以上)暂时固定并使之与桡骨前侧或前内侧贴服，骨折两端先各置入一枚螺钉，透视证实骨折端对位对线，接骨板长度、贴服性良好后，接骨板远、近端各再置入2枚螺钉固定。 最后透视证实骨折端复位及螺钉长度是否合适，检查肘关节及前臂被动活动是否良好，冲洗术区并松止血带、充分止血后，放置引流管，逐层闭合切口。本组均采用前臂有限接触钢板，A型骨折均采用普通钢板固定，B型及C型骨折均采用锁定钢板固定。本组3例经复位后存在明显的腔洞性骨缺损，在复位后给予人工骨松质骨填塞，以促进骨愈合。

1.3术后处理术后前3天，主要进行手腕关节主动屈伸功能锻炼，3天后患肢肿胀开始消退，指导患者从少量开始行前臂屈伸、旋转主被动功能锻炼，循序渐进增加训练量，3个月后开始力量训练。

1.4疗效评定主要分析术后骨折愈合情况、术后相关并发症、肘腕关节活动及前臂Grace-Eversmanm功能评分等[1]。

2结果

本组患者获得12～24个月(平均14.1个月)随访，所有患者均获骨性愈合，除1例存在桡神经浅支配区的麻木(4周后恢复正常)，无感染、内固定失效及血管损伤等并发症发生，肘、腕关节屈伸及前臂旋转功能无明显受限。前臂功能按Grace-Eversmanm评定标准进行评定，优15例，良5例，可1例，优良率95.2%。无1例出现感染、运动神经损伤和内固定断裂等并发症。

3讨论

3.1桡骨干近1/2段骨折的手术入路相关研究桡骨干近1/2段骨折，以往背侧入路(又称Thompson入路)是常规入路，因为这个入路相对较浅，但桡神经深支在此紧贴桡骨颈绕行并向下走行，钢板固定骨折时多需干扰甚至穿过该神经下面，术后常出现桡神经深支损伤表现[2]。徐生根等[3]分析了15例发生骨间背侧神经发生医源性损伤的原因，包括：术中误伤10例，术中误结扎致伤 2 例，牵拉伤2例，内固定物压迫1例。因此其成为部分骨科医师特别是年轻医师心中的“雷区”。桡骨掌侧入路是桡骨远1/2骨折的常规入路[4]，又称Henry入路，将其应用于桡骨近1/2骨折，国内外报道并不多见。有文献认为其与后侧入路相对，显露稍显繁琐，但能够减少桡神经深支损害的可能，本组病例无1例出现重要血管及桡神经深支的损害。Jessica等[5]通过解剖学研究认为两个入路均可运用于桡骨近段骨折的治疗，在显露范围上并无明显差异。Nasab等[6]研究认为，两个入路治疗桡骨干近1/2骨折，其骨折的愈合率及骨折愈合时间上也无明显差异，虽然背侧入路损伤桡神经深支的可能性大，但操作不慎掌侧Henry入路也有损伤桡神经深支的个案出现[6]。因此两个入路均可应用于桡骨近段骨折，如何选择，更多取决于术者的经验及操作技巧。

3.2前臂掌侧Henry入路的手术并发症规避Henry入路即前臂掌侧入路，前臂前侧近1/2段软组织丰厚，桡骨位置深在，且同样经血管及神经间隙进入骨折区，因此其手术的“安全性”是相对的，主要来源于局部血管神经结构相对后侧入路具有更佳的可视性及易规避性，当然术者对解剖的熟悉及术中细心操作也是十分重要的。笔者认为Henry入路进行手术时，需注意以下事项，以规避手术风险：①由于软组织丰厚，入路深，助手向外牵开时，避免拉勾反复移动、过度用力牵拉，否则可能导致桡神经浅支甚至深支的受伤、水肿，术后出现相应神经损害表现，本组1例出现桡神经浅支支配区麻木，考虑即是由此引起的。②由于桡神经深支紧靠桡骨颈向后，在桡骨颈显露、固定时，外侧拉勾的放置、需特别注意勿直接压迫桡神经深支。③显露旋后肌覆盖的桡骨段时，需将前臂充分旋后，使桡神经深支远离旋后肌附着点拟剥离处。④在桡骨近端进行钢板放置时，需注意钢板近端不会对桡骨近端的旋前运动产生阻碍；钢板固定后，旋后肌附着处尽可能进行部分重建，即止点的缝合固定；而在旋前圆肌处放置钢板时，钢板适当调整，一般可以保留其附着点不剥离，除非骨折复位需要，如此对术后前臂旋转功能的康复最为有利。本入路钢板固定深在，对关节周边肌腱干扰少，也是关节功能恢复良好的可能原因之一。

3.3内固定物及植骨选择桡骨近段骨折术后患肢需进行屈伸及旋转功能训练，内固定物受到的是多向剪切应力，故内固定须可靠，笔者建议避免使用重建钢板，我们既往有相关教训；对于简单骨折，采用普通钢板可实现加压固定；对于粉碎性骨折，利用锁定钢板的角稳定作用，更有利于维持骨的长度及固定牢靠性。对于内固定术后骨折端仍存在腔隙性骨缺损的，宜同期行植骨术，可根据患者意愿，选取自体髂骨或异体骨质骨条植骨，植骨需充分，有利于促进骨愈合。

参考文献：

[1]Grace JG， Eversmanm WW. Forearn fractures. Treatment by rigid fixation with early motion[J]. Bone Joint surg，1980,62:433-438.

[2]Dietz SO,Muller LP,Gercek E,et al.Volar and dorsal mid shaft forearm plating using DCP and LC-DCP: interference with the interosseous membrane and forearmkinematics[J]. Acta Chir Bleg,2010,110(1):60-65.

[3]徐生根，毛兆光．医源性骨间背侧神经损伤15例[J]．中国骨伤，2005，18(12):725-726．

[4]曾青东,梁文清,胡旭军,等.Henry入路掌侧解剖锁定钛板治疗桡骨远端C型骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(11):48-50.

[5]Cross JD， White JA， Johnson AE.Comparison of dorsal and volar approaches to the proximal radius[J]. Orthopedics,2011，34(2):93.

[6]Nasab SAM，Sarrafan N，Fakoor M, et al.Comparison of Volar and Dorsal approaches for surgical treatment in fracture of proximal half of the radius[J].Pakistan Journal of Medical Sciences,2013,29(2):532.

中图分类号：R683.41

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0247-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.025

(收稿日期：2015-09-02)(责任编辑：刘仰斌)