浅谈基于“问题驱动”教学模式的实习生带教体会*1

马晓露，王　贞，路　岩，许朝晖

(大连医科大学附属第一医院检验科，辽宁大连 116011)

浅谈基于“问题驱动”教学模式的实习生带教体会*1

马晓露，王贞，路岩，许朝晖△

(大连医科大学附属第一医院检验科，辽宁大连 116011)

医学生临床实习对将来从事医学职业来说具有重要的作用。因为这一阶段的学习是将书本上的理论知识和临床实际慢慢融会贯通的过程，是培养自己独立工作能力、学会分析问题与解决问题能力的过程。教师在教学设计中通过提出问题来创设一定的教学情境，将学生的学习动力、方法选择和思维取向提供一个广阔的认知平台，使其在具体的问题情境中变被动式学习为主动式学习。当学生的注意力被引入到有趣的问题当中时，急切渴望解决相应问题的欲望就会被极大的诱导出来，从而会更全面的掌控知识的脉络和结构，极大发挥创新性思维能力和素养。因此，在临床带教过程中，问题情境的创设是一个非常有效的突破口，积极发挥问题驱动的设计是深化临床实习教学的一个必要前提和重要组成部分。以往的临床实习带教模式通常以教师为中心，是一种灌输性带教，存在以下几个弊端：(1)带教老师在教学中起着主导作用，学生处于纯粹被动接受的地位，学生所需要的只是记忆与模仿，激发不了学生的学习兴趣；(2)不重视学生获取基础知识的方法、不了解学生如何分析问题解决问题的过程，而是过分重视对知识把握的熟练程度；(3)过分地依赖书本知识，不能将理论与实践有机的结合起来。因此，有必要改革传统的教学模式，以适应社会对创新型人才的需求。

1“问题驱动”式教学模式

问题驱动式教学模式的核心是问题的设计，德国教育家康托曾说过:“提出问题的艺术比解答问题的艺术更为重要”[1]。 可见如何设计出合理的、有意义的以及学生感兴趣的问题是问题驱动式教学中很重要的任务。Barrows 和Kelson认为问题导向学习必须设计出令人能信服的问题真实情境，能引发多元的假设，并规划出符合课程目标的知识概念与技巧，以锻炼学习者的问题解决能力及创造性思考，同时，教学内容能整合、包含一个以上的学科[2]。在问题驱动式教学中，好的问题设计是教学成功的基石。因此应着重讨论一下好的问题设计应该具备的条件。针对不同的教学内容、不同的教学目的对问题的设计应该有不同要求。比如：(1)有些问题要具有启发性及多样性； (2)有些问题要具有搭建新旧知识的桥梁作用；(3)提问题的角度要具有直观性及实用性。

2问题设计的要求

2.1启发性及多样性问题驱动建构主义理论认为知识不是通过老师教给学生的，而是在一定的情境(社会文化)中，利用必要的学习资料(包括实践活动)，借助外界(老师、学习伙伴或其他相关人)帮助而进行的有意义的建构过程。以“问题”为引导，学生为解决现实情境中的问题需要自己查阅资料、分工协作、知识分享来解决问题，并在解决问题的过程中不断总结、反思，通过查阅大量资料，从中抽取信息、组建信息，最终建构出属于自己的知识[3]。带教老师为了充分调动学生学习的兴趣，对一些具有启发性的问题情境显得尤为重要。在问题情境下，教师的角色发生改变，转变为学生自主学习的辅导者，解答学生在解决问题过程中产生的质疑， 帮助学生否定错误的，确定正确的思想和方法，实现学生对该知识点的初步知识体系构建。同时学生通过参与问题的解决过程，加强了对相关概念的理解，这种理解不仅包含了直观形象的认知，而且通过比较和思考，从感性层面到理性层面、从朦胧到深刻、加深了对知识体系与方法的理解。

2.2桥梁式的问题驱动在传统的教学模式下，学习是知识的获得,知识是由教师传输给学生的。教师传输的知识的量是根据作为个体的学习者在头脑中有多少知识来确定的；质则取决于所传输的东西的相似程度。因此,学习是一个复制并传输给学习者知识的内部心理过程[4]。建构主义理论明确指出，学习的过程总是与一定的社会文化背景即“情境”相联系的，在实际“情境”下进行学习，能促使学生能利用自己原有认知结构中的有关经验去同化和索引当前所学到的新知识、新体系，从而赋予新知识、新体系以某种实际意义。学习者通过问题的解决建构新知识时， 需要不断激活原有的知识经验，对当前问题作出分析和判断，对新、旧知识的合理性在问题解决过程中不断得到检验。因此，教师应该根据学生所掌握的知识和新知识的联系设置问题，为学生搭建知识框架,引导学生构建新知识,从而能够使学生实现由现有认知水平向潜在认知水平的发展。

2.3提问题的角度要具有直观性及实用性临床教师以真实典型病例为例，以疾病问题为基础，倡导以学生为中心，在课堂上模拟演示诊疗该病例的全部过程，东南大学孙丽华老师等[5]尝试让一位学生假扮成患者，即学生以患者和学生的双重身份、教师以医生和教师的双重身份出现，不失为一种很好的教学改革。高等医学教育旨在培养学生科学素质、人文素质、实践能力和创新思维，而实践教学是培养医学生创新思维和实践能力的核心环节，是促使知识向能力、素质转化的有效途径，并贯穿于整个医学教育过程。探讨适合创新医学人才培养的基础医学实验教学模式，强化了医学基本技能和综合分析能力的训练，培养学生的创造性思维。

(1) 基础性实验：教师指导，学生掌握基本操作、方法，分析实验结果。

(2) 综合性实验：以系统(如消化、呼吸、循环、泌尿、神经等系统)为主线，在教师引导下，使学生观察和理解机体由正常生理状态→疾病状态→药物治疗这一过程，将生理、病理生理、药理学等相关实验教学内容融会贯通。

(3)设计性实验：学生以所学知识为基础，对以往学过和做过的实验提出问题，加以补充，理解实验设计的过程并完成实验设计。

(4)探索性实验：以教师科研课题为依托，学生在“做”的过程中完成查阅文献、参与或部分参与科研过程、实验结果总结整理等过程，从中训练科研思维和能力，了解怎样把握所研究学科的最前沿知识，为培养学生的科研能力和高素质的医学人才打下基础。

下面以“肝性脑病”为例来阐明带教中如何以“问题驱动”来培养学生创造性思维能力。开始上课时，首先提出肝性脑病的临床表现有哪些？如何诊断及治疗。然后放映一段典型的肝性脑病患者临床表现的录像，使学生感受扑翼样震颤、行为失常及性格改变的临床表现。同时带教老师用肢体语言来表演肝性脑病患者的临床症状，让学生身临其境，营造生动形象的教学氛围，激发学生探究问题的欲望。然后逐渐让学生整理出上述录像中或教师表演中有哪些临床表现，同时分析其发病机制及原因，再介绍一下氨中毒学说的基本知识等，为下一步检验科相关检查的内容做好准备。然后进一步提问，出现意识障碍的患者除了肝性脑病外，还能见于哪些常见疾病，还需要做哪些检查来进行鉴别诊断。比如血糖、肾功能、离子、心电图、CT等，来排除心脏病、脑血管意外、糖尿病酮症或高渗性昏迷、低血糖昏迷、尿毒症等疾病。教师将学生发言汇总，进一步阐明肝性脑病的临床表现、诊断与鉴别诊断。再提出下一步如何治疗的问题，当学生掌握了正确的治疗措施时，可以表演患者的病情得到控制的情景；相反，可模拟患者昏迷加重及死亡等情景。这样，学生身临其境，更加有效地掌握教学目标，达到事半功倍的作用。

目前，随着生活节奏加快，饮食结构的调整以及精神心理、社会等因素的影响，胃肠动力疾病已成为影响大众健康的高发病，其他如肥胖、糖尿病、儿童消化不良等疾病也常常引起胃肠动力障碍，其中某些疾病严重时甚至能够引起多系统受累，如反流性哮喘、反流性喉炎、反流相关性呼吸睡眠暂停、间质性肺炎等。对于这些难治性疾病，往往需要多科室会诊，共同协商合理的诊疗方案。大连医科大学附属第一医院在东三省率先成立胃肠动力多学科诊疗协作组，来自消化内科、腹腔镜科、普外科、内分泌科、儿科、耳鼻喉科及呼吸内科的十余名医学专家共聚一堂，探讨胃肠动力相关疾病的学科发展和学科协作。正是基于胃肠动力性疾病的上述特征，本院相关科室专家决定组建多学科诊疗协作组。院内多个学科的数位中青年专家围绕各自的亚专科方向和兴趣，以“胃肠动力相关疾病”为中心聚到一起。在合作过程中，大家越来越感觉到多科协作的重要性，对于高新技术的开展和诊疗服务质量的提高均十分必要，作为带教老师应该不失时机的引领实习生接触这样的多学科诊疗会诊，开阔眼界，增长知识，使实习质量达到理想效果。

问题驱动式教学在临床带教中是很好的教学模式，主要看教师如何运用。在带教中能够提出恰当的问题是教学成功的前提，以上是我们在教学中关于如何设计问题的一点体会，不是很成熟，希望能起到抛砖引玉的作用，并通过我们共同探讨，能够发展出适合我国国情的更好的教学方法。好奇心和求知欲是激发学生创造力的先提条件，通过临床实践使感性认识上升到理性认识的高度，学会如何思考，如何分析问题和解决问题，尤其培养思维能力和创新意识，为今后临床工作奠定坚实基础。

参考文献

[1]张楚廷．数学文化[M]．北京：高等教育出版社，2000．

[2]吴刚．基于问题式学习模式(PBL)的述评[J]．陕西教育:高教版，2012，(4)：3-7．

[3]曹辉．建构主义课程理论的“情境”解说[J]．内蒙古师范大学学报，2015，(12)：6-8．

[4]张建功;张振刚．美国专业学位研究生教育的学位结构及启示[J]．高等教育研究，2008，29(7)：106．

[5]孙丽华．模拟诊疗在临床见习和实习教学中的作用[J]．东南大学学报:医学版，2003，22(5)：335-336．

△通讯作者，E-mail：usamake@163.com。

*基金项目：2014年度辽宁省高等教育本科教学改革研究项目(UPRP20140105)。△通讯作者，E-mail:wzp5006@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.066

文献标识码：B

文章编号：1673-4130(2016)10-1440-03

(收稿日期：2016-02-11)

·医学检验教育·