补肾调肝法在扩张型心肌病治疗中的应用体会

梁永忠成县中医医院742500甘肃省陇南市成县城关镇东新街29号

补肾调肝法在扩张型心肌病治疗中的应用体会

梁永忠
成县中医医院742500甘肃省陇南市成县城关镇东新街29号

扩张型心肌病；补肾调肝法；体会

扩张型心肌病，简称扩心病，是一类弥散性心肌损害所致心脏扩大、泵功能进行性减退的心脏病。本病的主要特征为单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退。其病因尚不明确，但其继发神经-内分泌系统异常兴奋损伤心肌细胞和心血管内皮细胞导致的心肌间质纤维化、心室肥厚扩大、重构等病理改变是造成充血性心力衰竭、左心室射血分数下降的主要因素［1］，可导致心力衰竭、致命性心律失常而危及患者生命。本病目前临床上缺乏有效而特异的治疗手段。我国扩张型心肌病发病率有逐年增高的趋势，且预后差，五年死亡率为15%～50%［2］。中医学无扩心病名称，本病属中医“胸痹”“喘证”“心悸”“怔忡”等范畴，病位在心，病机本虚标实，虚实错杂，虽可波及五脏，但与肝肾密切相关。

1　中医对本病的认识

关于本病的病机需从中医文献中加以分析与归纳，如《金匮要略》将胸痹总病机概括为“阳微阴弦”，“阳微”即上焦阳气不足、胸阳不振，“阴弦”指下焦阴寒气盛、痰饮内停，“阳微”与“阴弦”合起来，即为上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，发为本病［3］。《医门法律·中寒门》又云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”喻嘉言：“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，则窒塞有加。”以上论述均说明阳虚是本病发病之本，阴邪是发病之标，毒邪侵及于胸，伤及心脏，可致心发生病变。《灵枢·邪客》载“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能害也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣”，说明人的精神意识活动，虽分属五脏，但以心为总的主宰，过度劳累、精神负担过大，可加重心的负担，日久则导致心功能下降、心脏受损。又肝肾同居下焦，肝肾同源，精血同源，心主血脉，赖血以养，心血充足，心才能行使正常的功能，进一步证明胸痹的发病与肝肾关系密切。另外，先天禀赋不足，心的结构改变（或缺损），饮食失节，劳逸过度，相关疾病的延治、失治，善后调治失当，年老体衰均有可能导致本病。

2　心与肝肾的相关性

2.1心与肝的关系心主血脉，肝主藏血，调达气机，明代《薛氏医案·求脏病篇》云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，强调肝气失调可致心病，如肝气郁结，气机失畅，气滞血凝，心脉亦阻，则症见胸闷、心悸、心慌，甚者胸憋心痛；若气郁化火，致心肝阴虚，虚火内扰，阴不制阳，则可扰乱心神，出现心烦易怒、心悸烦闷、心前区阵发性刺痛、头晕目眩、多梦易醒、口苦咽干、颧红目胀涩、便坚溲赤、舌红少津、苔薄黄、脉弦细数。扩心病多因脏腑亏虚，日久而成。因病程长，常表现为胸闷、心慌、气短之症，甚者活动受限，给患者造成心理、身体上的不适，情绪波动，肝失疏泄，肝气郁结，进而导致病情加重，或反复发作，缠绵难愈。若肝气横逆犯胃，胃失和降，脾失健运，出现乏力、纳差，气血生化乏源，造成肝血亏虚，心脉失养，或因操劳过度，心的气血耗损而发为本病；另一方面，心病日久亦暗耗心血，导致肝血亏虚，故养肝调肝法，实为治疗本病的重要环节之一。

2.2心与肾的关系心居上焦，属阳主火，肾居下焦，属阴主水，心火下潜以温肾阳，肾水上济以滋心阴，心肾共奏阴阳协调、水火相济之功。肾藏元阴元阳，为人体生长发育之根，脏腑活动之本，一有耗损，则诸脏皆病。又肾为水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴非此不能滋”，心血靠肾精化生而补充，又内寄元阳，为一身阳气之源，生命活力的根本，正所谓“五脏之阳非此不能发”，肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行，脾得温煦，水谷之精微可化为气血，布散周身。若过劳、或年老肾衰，肾阳不能蒸腾，或心阳随之而衰，气血变逆，久而气滞血瘀；或脾土失温，水谷精微不能化生、布散，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，皆可发为此病，也印证了前贤“肾虚乃本病本虚之本”的精辟论断。笔者经过多年临床观察，发现扩心病发病多在40岁以后，50岁进入高峰期，此时处在人体之肾气渐虚之时，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳之温煦，则致心阳不足，血流失宣，脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，上犯于胸，痹阻胸阳，胸阳不振，心脉失养，而发为本病。心肾阴阳俱虚，制约失常，则出现胸痛憋闷、肢体酸痛、气短心悸、畏寒、五心烦热、腰酸尿频、眩晕健忘、舌淡苔白、脉沉细或弱等一系列症候，临床观察多为扩心病合并脑动脉硬化或脑梗死者，且近年来临床诊疗中较为多见。

3　辨证施治

基于肝肾在本病病变过程中的重要作用，即心的功能减退为本病之根，肝肾功能失调为该病之源，痰浊、瘀血、气滞是病之标，七情六淫是该病之诱因，在整个发病过程中，心虚证、肝虚证、肾虚证、肝郁证出现的频率高，肾虚证所占的比例随着病程的延长而逐渐增大，肾虚的程度与冠心病的病程、轻重成正相关的认识，结合有关学者提出治疗冠心病的心肾相关学说［4］，笔者提出“从本论治，肾为本中之本”，“以通为补，调肝兼化痰瘀”的治疗大法，指出肝郁为本病反复发作的主要诱因之一。现将本人的临床经验方简介如下。

3.1滋肾开痹汤（自拟方）本方适用于肾虚精亏、心脉痹阻证型，临床症见：短气乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质淡红，苔白胖或伴齿痕，脉沉细弱或结代。药物组成：制首乌30 g，山药15 g，枸杞10 g，当归10 g，白芍10 g，麦冬10 g，五味子6 g，炙甘草15 g，黄精20 g，丹参15 g，淫羊藿10 g，羌活6 g。方

中制首乌、山药、枸杞、黄精滋肾填精，当归、白芍养肝血，丹参养血活血，淫羊藿温肾阳，麦冬养心，五味子辛温、交通心肾，羌活通心脉。全方共奏滋肾填精、养心开痹之效。

3.2温肾开痹汤（自拟方）本方适用于肾阳亏虚、痰瘀痹阻证型，临床症见：畏寒肢冷，精神倦怠，胸闷气短，昼轻夜重，夜寐欠安，舌质淡，苔白，脉沉缓。方药组成：党参20 g，炙甘草15 g，山药15 g，山茱萸10 g，桂枝10 g，炮附子10 g，石菖蒲10 g，炒枣仁20 g，煅龙骨15 g，郁金15 g，三七粉6 g（冲），红花6 g。方中党参、炙甘草益心气，配桂枝通心阳，炮附子、山茱萸温肾阳，山药滋肾，炒枣仁养肝宁心，石菖蒲化痰开心窍，三七粉、红花化瘀血，通心络，煅龙骨潜降、引火归元。全方共奏温补肾阳、化痰通络之效。

3.3疏肝宣痹汤（自拟方）本方适用于肝郁气滞、瘀血阻络证型，临床症见：胸闷心慌，间有胸痛，胁肋胀满，嗳气纳差，舌质淡，脉弦涩。药物组成：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，瓜蒌20 g，薤白6 g，半夏10 g，桃仁10 g，红花10 g，吴茱萸6 g，菟丝子20 g，巴戟天15 g，当归10 g，麦芽10 g。方中柴胡、白芍、枳壳、麦芽疏肝理气、解郁，瓜蒌、薤白宽胸化痰、温通心阳，吴茱萸、半夏疏肝和胃，当归养血活血，菟丝子、巴戟天温补肾阳，桃仁、红花活血化瘀。全方共奏疏肝解郁、化瘀开痹之效。

3.4滋补强心汤（自拟方）红参15 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，熟地黄10 g，当归10 g，白芍10g，川芎6 g，肉桂3g，巴戟天15 g，肉苁蓉30 g，紫河车10 g（研末冲服）。本方适用于肾阳亏虚、肝脾两虚证型、扩心病患者恢复期、偏肾阳虚易感者。方中红参、白术、茯苓、炙甘草益气，熟地黄、当归、白芍、川芎养血，巴戟天、肉苁蓉、紫河车温肾。三组药共奏益气、养血、温肾之效，意在气血双补，温通心肾，强身健体，达到“身强”即“心自强”之用。

4　典型病例

患者，男，48岁，个体户，因“胸闷、心慌、气短10个月，加重1个月”于2012年11月16日来就诊。患者曾先后在当地县医院、西安西京医院诊治，被确诊为“扩张型心肌病”，住院治疗4次，但病情反复，呈进行性加重。患者素体肥胖，嗜好烟酒，有高脂血症病史3年，间断口服“血脂康胶囊”“辛伐他丁”“倍他乐克”“卡托普利”等治疗。查体：Bp130/80mmHg，心界扩大，心率68次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及二级舒张期吹风样杂音。心脏多普勒检查示：二尖瓣、三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，主动脉弓硬化。刻诊见：胸闷、心慌、气短，乏力，纳差，头昏，眼干涩，腰膝酸软，舌质淡红，苔白，脉沉细涩。中医诊断：胸痹（证属肾虚精亏、肝脾两虚、心脉痹阻）；西医诊断：①扩张型心肌病（心功能Ⅱ级，心衰Ⅰ度）；②高脂血症。治法：滋肾填精，柔肝健脾，化痰通络，交通心肾，化浊通脉。处方：制首乌30 g，山药15g，枸杞10 g，当归10 g，白芍10 g，麦冬10g，五味子6 g，炙甘草15 g，黄精20g，丹参15 g，淫羊藿10 g，羌活6 g，附片6 g，薤白6 g。5剂，每剂水煎浓缩成400 ml，每次口服100m l，每日2次，2日服1剂。同时加服卡托普利、血脂康胶囊、辛伐他丁、倍他乐克等药，并制定健康生活指导方案。在此方基础上加减治疗3个月，患者症状显著减轻，后以此方散剂冲服近1年，患者体重得以有效控制，腹围缩小，临床症状消失，心脏多普勒复查示：二尖瓣少量返流。

按：该患者因先天肾气亏虚，后天过劳，耗气伤精（血），心肝脾肾俱伤，加之素体肥胖，嗜食肥甘厚味及烟酒，痰浊之邪内生，形成先后天俱亏之体。四诊合参，辨为肾虚精亏、肝脾亏损、心脉痹阻证型，以温肾填精、补火暖土、养血柔肝、充养宗气、化浊通络、交通心肾为法治疗。方中用制首乌、山药、枸杞、黄精滋肾填精；当归、白芍养肝血，柔肝，精血同补，肝肾同调；丹参养血活血；麦冬、黄精、五味子滋补肾阴；炙甘草益气养心；淫羊藿温肾阳；在补肾填精、护养心血的基础上，加附片以少火生气、阴中求阳；薤白通心阳，温通心肾；羌活善通心络，宣痹通阳。全方共奏补肾化浊、交通心肾、强心养心之效。同时嘱患者戒烟酒、肥甘厚味，劳逸结合，调畅情志等，辅以规范的西医基础治疗，慢病缓图，药中病的，故病情逆转，取效显著。

5　小结

扩张型心肌病的发生发展是多种因素综合作用的结果，其中，情志因素是一个独立的影响因素，通过调肝、疏导情绪，可降低体内交感神经的兴奋性，减少儿茶酚胺分泌，减慢心率，调节脂肪代谢水平，保持内分泌系统的相对稳定，对减轻症状，延缓或抑制病情发展具有较好的效果。与此同时，通过补肾，可显著改善机体的功能状态，间接改善心脏功能，消除或延缓因过劳、年龄大出现的脏腑功能衰退，疏肝可以减轻因情志失调对机体内环境的影响。现代实验研究证明，调肝理气法具有抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、镇痛等相关作用［5］，补肾法则具有改善机体机能状态，强化内分泌系统功能，进而改善血管功能的显著功效。临床观察表明，对扩心病的治疗，在中医辨证论治的基础上，辅以西医基础治疗，不论辨证属那一型，若在主方的基础上适当加入补肾、调肝之品，可显著提高治疗效果，只要坚持长期服药，自觉践行健康的生活观，无论从改善症状、体能、阻断或延缓病情发展，降低治疗费，减轻患者经济负担等方面，患者均获益良多。

［1］刘高峰.美托洛尔治疗扩张型心肌病的临床观察［J］.中西医结合心脑血管杂志，2011，9（2）：241-242.

［2］吕仕超，张军平.扩张型心肌病中医药治疗进展［J］时珍国医国药，2010，21（6）：1496-1497.

［3］林飞，王阶，姚魁武，等.基于《伤寒杂病论》的冠心病证治体系构建［J］.中医杂志，2015，56（4）：274-276.

［4］何庆勇，王阶，姚魁武，等.1 069例冠心病脏腑虚证的多中心前瞻性研究［J］.中华中医药杂志，2009，24（1）：31-33.

［5］林鹏，陈小虎.理气法在冠心病心绞痛治疗中的运用［J］.中医杂志，2015，56（11）：920-921.

（2016-07-08收稿/编辑刘强）

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