医疗记录的历史地位与作用

丁梅

（菏泽市卫生和计划生育人才交流服务中心，山东 菏泽 274000）

医疗记录的历史地位与作用

丁梅

（菏泽市卫生和计划生育人才交流服务中心，山东 菏泽 274000）

医疗记录/发展趋势；历史地位；电子病历

文明历史是有记录符号产生以来而形成的，随着符号记录的不断发展，分类越来越细。在五千年来书籍记录留存于世的有20万种以上，如我国的天工开物、黄帝内经、石氏星表、齐民要术、律历志等对文明史发展做出了不朽的贡献。医学的纪录历史悠久，近代的循证医学产生依赖于医学记录，医疗记录显得越来越重要，对医疗记录（档案）的质量要求越来越高，近年来利用率也越来越高。现就医疗记录的有关问题分析如下。

1 医疗记录的特点

（1）客观真实性：患者在本次住院（治疗）过程中的真实记录，对疾病的发生、发展、病理生理变化、干预措施、转归系统的记录下来[1]。（2）短时性和片段性：以患者来诊到出院的记录（短时性）或这每次复诊的纪录（片段性）。（3）数量性：如医院规模为1000张床位，床位使用率120%，均住院天数11天。年产生案卷4.2万。（4）医疗档案的连续性：不间断收集住院期间患者的病情发生发展、实验室检查、治疗、及护理的情况。（5）多人员性：一份医疗记录的形成，需多人参与，如医疗、护理、实验、药师、技师及质控等人员参与，还有患者及家属。

2 医疗记录存在的问题

（1）医疗记录完整性。医疗记录经手人多，有病历撰写者、病程记录者、下医嘱者、护理医嘱执行者、各种实验室检查报告单粘贴者、药师配药等每天多人经手。另外，还有患者及家属等。此阶段易出现的问题有患者及家属为以后就诊方便私截报告单、患者及家属疑有医疗问题夜间私藏整份医疗记录。涉及新技术、新课题等有价值的医疗记录医务人员私藏、不存档。报告单收集、粘贴不及时、导致缺失[2,3]。记载不及时、内容缺失。医疗记录管理人员收集、整理、装订、登记、分类、编目、质控、反馈、再质量控制、微机登录、存档等程序。工序多、滞留时间长、管理人员责任心缺失、交接班不严、借用制度不全，造成遗失[4]。（2）借还医疗记录不规范。借用制度不全、管理人员对借用认识不够、借用手续不全、到期未还不催、借用记录丢失或遗漏。（3）借用医疗记录不科学。医疗记录管理者大多学术水平较低，责任心也较差，工作思路欠清晰。无力跟踪科研进度，也没有能力了解在科研进度中科研工作者需用什么，自己能提供什么。根据借用医疗记录的用途制定出不同的科学的方法。最好全面实行互联网、在规定的权限内随时随地可查阅相关医疗记录。（4）医疗记录监管无力。到目前为止，各医疗机构对医疗记录的管理重视不足，场地、设施、人员、资金不到位。制度不健全、流程不合理、科室领导水平较低、工作人员学术水平较低、工作力度不够。解决这一问题，需要院领导高度重视、建设时预留场地、招聘本科以上的医疗记录管理工作人员，投资资金和设施建立高标准、现代化的医疗记录管理机构和系统。把服务质量挺在前面，尽量多的为临床、教学、科研、社会提供服务。（5）医疗记录外延滞后。由于我国已进入互联网+的时代，为云计算数据库随时增加信息资源，为国家、国际的大型科学研究、政府决策提供依据。但很多医院尚未使用电子病历和互联网，医院里的医疗记录不能及时进入数据库。外延滞后，利用率不高，也不能有效提高医疗记录的质量。

3 医疗记录的作用

（1）保存较完整的就医资料。（2）评价医院的管理水平。（3）临床工作、科学研究的重要资料。（4）教学的重要资料。（5）循证医学的源泉。医疗记录对医学发展的极为重要，如疾病的发生、发展、转归。2007年9月有这么一例女性患者，12岁，来诊时双侧腋前线、双侧腹股沟以上、双侧乳头中点水平线区域皮下脂肪消失，皮下解剖学结构清晰，全国到处不断就诊近五年均无结果，更无疗效，来诊时患者第二性征已开始发育。通过查阅随身携带的全国各医院实验室检查结果均无有价值的发现。重新详细询问病史了解到本病发生前，曾经因肺炎在当地三级医院住院60多天。为此，到医院病案室查阅该患者的医疗记录，仔细阅读。一般细菌、病毒性肺炎住院时间在15天内，实验室结果为病毒性肺炎。各种治疗效果不显著，60天后痊愈出院。出院后家长发现左侧腹股沟区一处3 cm×3 cm皮下脂肪消失，后逐渐扩大。不断到国内各大医院就诊和治疗将近五年无结果。扩大至来诊时的情况。通过分析在时间点上处于2003年的非典型性肺炎爆发前期，应该是微生物变异期，微生物的耐药性、环境适应性明显增强，微生物体或代谢产物做为同源或类同源抗原，刺激机体产生抗体，抗体接触同源或类同源抗原使其杀伤，产生局限性变态反应，使脂肪细胞渐进性损伤所致。应用病理生理理论进行中西医结合治疗，9个月后治愈[5]。通过此例，彰显了保存较完整的就医资料对临床科学研究、教学及医院管理的重要性。完整详细医疗记录正是循证医学研究和要解决的问题。

3.1 临床应用计算机的需要 医疗记录通过计算机编辑工具，有效医疗记录模板，将医疗记录规范化、结构化，可提高医疗记录书写效率，医务人员从繁重的文书中解脱出来，医嘱的自动处理，护士转抄工作，降低差错率的发生；化验单与检测结果的无纸化输送，提高报告速度；医疗信息随时随地即可获得，医护人员不仅在病房，也可在院外远程获得，访问患者信息。互联网+的顺利实现，均建立在完整、详细的医疗记录上。要想发挥计算机和网络的优势。医生在诊断并作出治疗决定的过程中，是依据医务人员所掌握的信息和专业知识作出判断的过程，这一过程是建立在过去优质、完整、详细的医疗记录上。通过同疾病的病历查阅，医生可比较医疗方案优劣[6]；国家（国际）级知识库的建立，确立最佳医疗方案；医疗违规警告，药品相互作用配伍禁忌等。主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断等，虽然达到了一定先进性，但是不能代替医生智慧和作出判断。

3.2 为医院管理提供原始支撑的需要 传统的医疗管理模式系终末式管理，即各种医疗指标在事后统计出来，再反馈回医疗过程中。管理滞后于医疗过程。各种原始数据的收集需在患者出院后才能汇集到医疗记录管理部门，如何实施即时汇集信息，近年来，电子医疗记录的产生得到了实现，使得医疗记录能够规范化、结构化，原始医疗记录真实、完整、收录到电子病历，在医疗过程中及时地采集即时全部信息，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。术前住院日限制的实时监控、根据患者的用药情况、自动判断是否发生了感染等给予原始性的支持[7]。

3.3 异地共享患者信息的需要 远程医疗的基础是异地共享患者的信息。在优质、真实、及时的医疗记录的基础上实现医疗记录的电子化为远程共享和传递提供了支持。当患者会诊、转诊时，会诊专家可阅读医疗记录和随患者转入新就诊医院的电子病历系统中[8]。如果原始医疗记录真实性、及时性、详细性不佳将会为新就诊医院带来不良信息及不良后果。电子病历系统为实现个人健康记录，伴随患者流动提供了可能。

3.4 跨区医疗管理及检索的需要 医疗记录为国家医疗记录大数据管理提供原始数据。管理、科研相关部门可提取各种数据，用于指导管理政策的制定。如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。疑难杂症的诊断、治疗。有些疾病一个医院几十年，甚至一位医生一辈子都没有见到过的某疾病，通过医疗记录数据库可以查到发病的过程、实验室检查、诊断、治疗及转归等。还有一些奇怪的现象，有了真实、详细、客观的医疗记录后为解决重大问题提供参考。如早在1982年春季某地麻疹大流行，一个不到百张床位的县级医院，短时间内住进了1000多患儿，各种条件无法满足，院子内到处是患儿，形成了全员医疗、全员护理的混乱局面。巧合的是下起了大雨，瞬间凡是雨淋不到地方挤满患儿。当时只有一间传染病病房住着一位重症肝炎患者，走廊内拥挤不堪，有十几个患儿被挤进来这间传染病房，为避免院内交叉感染，无奈将重症肝炎患者移进了无门无窗的四面透风的一间房子内。重症肝炎患者在第5天时全身大量出疹，会诊认为重症肝炎合并麻疹。患者病情危重，下达“病危”通知。第7天重症肝炎患者病情突然好转，第20天时复查肝功，恢复正常。通过分析可能是麻疹病毒对肝炎病毒有较好拮抗作用所致。如果当时医疗记录进入数据库，即可查找过去的案例，也可将此例患者发生、发展经过详细写入医疗记录数据库。幸运的是此例做为个案发表在某内刊上，后又写入到专著中，将此例记录下来，后来又进一步研究，发现麻疹病毒对有肝炎活动者有效，对病毒携带者基本无效[9]。社会医疗保险制度，在运行过程中，需要医疗记录信息实施对供需双方的制约，在医保政策及方案的制定上，也需要大样本医疗记录作为依据。大量的相关工作的实施都离不开医疗记录原始信息。

医疗记录是医务人员对患者直接观察、治疗干预、护理、疾病的反应的真实、详细的原始记录，任何先进的科学技术的产生、形成和发展都离不开真实详细的原始经验，甚或教训，为后人提供借鉴。医疗记录是任何科学技术都永远无法全面替代原始记录的，医务人员要增加责任心，认真仔细的系统全程观察并详细记录客观变化，为文明历史和科学发展服务。

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R197.3231

A

1008-4118（2016）03-0089-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.03.032

2016-07-03