延续性护理应用于机械瓣膜置换术后抗凝管理的效果评价

胡海红，高薇薇，毛土英，王　佳，张燕灵

(浙江医院，浙江杭州　310013)



延续性护理应用于机械瓣膜置换术后抗凝管理的效果评价

胡海红，高薇薇，毛土英，王佳，张燕灵

(浙江医院，浙江杭州310013)

摘要：目的观察延续性护理对机械瓣膜置换术后抗凝管理的效果。

采用前瞻、随机、对照研究方法，选取机械瓣膜置换术患者100例，按手术时间先后顺序分为对照组和观察组各50例，对照组采用常规护理模式，观察组采用延续性护理模式，比较两组患者干预后在抗凝治疗依从性、抗凝达标率、抗凝不良事件发生率方面的差异。

干预6个月后，抗凝依从性总均分对照组(2.79±0.60)分、观察组(3.65±0.58)分、t=5.59，P=0.012；抗凝达标率对照组76.0%、观察组88.0%，x2=5.21，P=0.013;抗凝不良事件发生率对照组为20.0%、观察组为10.0%。

与常规护理模式相比，延续性护理模式可显著提高机械瓣膜置换术患者术后抗凝治疗的抗凝依从性及抗凝达标率，同时能有效减少抗凝不良事件的发生。

关键词：机械瓣膜置换术；延续性护理；抗凝管理；健康教育

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.004

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的最根本手段[1]。因血液与机械瓣膜表面材料的相互作用及非生理性血流动力学特性，进行机械瓣膜置换的患者术后需终生抗凝治疗[2]。华法林是抗凝治疗的首选药物，由于华法林抗凝治疗窗窄，口服华法林易导致出血或栓塞等不良事件，最常发生在出院后6个月内，严重者会导致患者死亡[3]。因此，科学有效的华法林抗凝管理至关重要。延续性护理模式(transitional care mode, CTM)是将医院护理服务延伸到患者家庭的一种护理健康教育干预服务模式[4]。本研究将CTM应用到机械瓣膜置换术后患者口服华法林的抗凝管理中，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取2013年7月至2015年1月在本院心外科进行心脏机械瓣膜置换术的患者。入选标准：年龄≥18岁，更换机械瓣膜患者，经医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。排除标准：更换生物瓣膜的患者，合并晚期肿瘤的患者，拒绝签署知情同意书者。共入选100例患者，按手术时间先后顺序分为对照组(常规护理)和观察组(延续性护理)各50例。观察组：男22例，女28例；年龄20~62岁，平均(44.50±8.33)岁；心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级24例、Ⅳ级6例；二尖瓣置换术25例，主动脉置换术7例，双瓣置换术18例。对照组：男23例，女27例；年龄22~63岁，平均(45.00±10.50)岁；心功能Ⅱ级19例、Ⅲ级23例、Ⅳ级8例；二尖瓣置换术24例，主动脉置换术9例，双瓣置换术17例。两组患者在性别、年龄、心功能分级、手术类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法住院期间两组患者均给予系统健康教育，主要采用发放科室自编的心脏瓣膜置换术书面宣传册、集体授课、个体化干预的形式开展健康教育，出院前再次进行抗凝知识宣教和出院指导。

1.2.1对照组采用常规护理模式。出院后采取常规门诊随访，于术后1个月、3个月、6个月时来院复诊，有病情异常变化随时就诊。无固定的随访护士，由本科室人员随访指导检验、饮食等相关知识反馈结果并记录。常规护理模式随访内容及方式：利用复诊时间，由科室值班护士询问患者的自测心率、服药情况和不良反应、饮食、瓣膜情况、睡眠、尿量以及凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、国际标准化比值(international normalized index，INR)的检验结果等；指导患者掌握口服抗凝药安全用药、避免漏服的技巧；告知患者禁烟酒、咖啡及刺激性食物，多进食低盐、低脂、高维生素、粗纤维食物。

1.2.2观察组采用CTM。

1.2.2.1成立专病随访小组成员包括医生、护士、药剂科工作人员等，全部成员都经过专项培训。科室选派心外科专科和相关专业理论知识扎实、临床工作经验丰富、沟通能力强的主管护师和护师各1名，专职进行心脏瓣膜置换术后抗凝管理随访。

1.2.2.2建立专病随访登记本内容包括患者的基本信息和病情，患者术后抗凝治疗的健康问题， PT、INR的检验结果，华法林用量，随访教育内容及抗凝治疗依从情况。

1.2.2.3实施专病随访随访内容：询问并记录患者的自测心率、服药情况、不良反应、饮食、睡眠、尿量、瓣膜情况以及PT和INR的检验结果等；指导患者和家属口服抗凝药安全用药方法，避免漏服的技巧，遵医嘱定时(晚餐前后)定量服用抗凝药，观察药物不良反应；强调抗凝监测的重要性，为患者制定监测PT、INR 值的时间表，出院后第1个月每周复查1次，第2个月复查2次，第3个月开始每月复查1次，平稳后每3个月复查1次；告知影响抗凝治疗的药物和食物，抗凝期间要慎用慎食；禁烟酒、咖啡及刺激性食物，多进食低盐、低脂、高维生素、粗纤维食物；术后1个月内避免剧烈活动和重体力劳动，3个月内限量活动，如散步、日常轻家务等，避免过度紧张和疲劳；患者如出现感染，应及时与医护人员联系或就近到医院就诊；嘱患者就医时要告知医生做过心脏瓣膜置换手术、口服抗凝药物等。随访时间：患者出院后1个月内，每周电话随访1次，3个月内每2周电话随访1次，3个月后每月随访1次，每次随访时间15～30 min；患者有不适随时电话联系，特殊患者适当增加随访次数；利用短信、QQ群、微信平台等多种途径不定期给患者发送健康教育知识，指导患者建立良好的生活习惯。

1.3评价指标评价两组患者干预前及干预6个月后的抗凝治疗依从性、抗凝达标率、抗凝不良事件发生率。

1.3.1抗凝依从性华法林的抗凝治疗依从性是指患者及其照顾者严格遵照医嘱，坚持按照正确的方法、剂量服用华法林，同时包括定期监测INR值以及执行正确生活方式等方面的遵照程度[5]。本研究采用屈清荣等[6]编制的《华法林抗凝治疗依从性问卷》，对20例患者进行预试验，重测信度为0.89，效度为0.81。该量表包括服药依从性、监测依从性、生活方式依从性3个维度，共8条目，各条目均采用 Likert 4级计分法， 将“根本做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”依次计1～4分，每条目得分范围为1～4分，总分及维度得分均用其相应条目的平均分来表示，维度得分为该维度内各个条目得分之和除以该维度条目数，总分为所有条目得分之和除以总条目数。分数越高，表示华法林抗凝治疗依从性越好。

1.3.2抗凝达标率采用INR监测华法林抗凝治疗强度[7]。单纯更换主动脉瓣膜的患者建议INR控制在1.8～2.3，单纯更换二尖瓣膜的患者建议INR控制在2.0～2.5，单纯三尖瓣瓣膜置换的患者，建议INR控制在2.5～3.0，双瓣膜置换的患者建议INR控制在2.0～2.5之间[7]。抗凝达标率为患者监测INR值在目标控制值范围之内的次数/监测总次数×100%[8]。

1.3.3抗凝不良事件发生率抗凝不良事件发生率=抗凝不良事件发生例数/观察总例数×100%。抗凝不良事件主要包括出血、栓塞和血栓形成。出血：指排除可能引起出血的其他器质性病变，经胸部X线、B超或头部CT检查确诊。栓塞：中枢性栓塞必须经头部CT检查确诊，周围性栓塞需经血管彩色多普勒检查确诊。血栓形成：指用心脏彩色超声心动图等检查证实。

2结果

2.1两组患者干预后抗凝依从性比较见表1。

分

2.2两组患者抗凝达标率比较干预6个月后，观察组患者抗凝治疗达标44例，达标率为88.0%(44/50)，对照组抗凝治疗达标38例，达标率为76.0%(38/50)，两组比较差异有统计学意义(x2=5.21，P=0.013)。

2.3两组患者抗凝不良事件发生率比较见表2。

表2两组患者抗凝不良事件发生率比较

例(%)

3讨论

3.1延续性护理可提高机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的依从性从本研究表1可以看出，干预6个月后，观察组患者的抗凝治疗依从性3个维度(服药依从性、监测依从性、生活方式依从性)得分及总分均显著高于对照组(P<0.05)。有研究认为[9]，服药依从性、监测依从性、生活方式依从性的改善有助于患者规律用药，当发现潜在的不良事件时可提前干预，增强患者自我管理的能力，纠正不良的生活习惯，进而降低机械瓣膜置换术后不良事件的发生。本研究观察组所采用的CTM为患者提供了科学的出院后家庭随访服务，医护人员对出院患者开展了专病随访指导，利用短信、邮件、电话等平台教育与督促相结合的护理模式，增加了患者对抗凝知识的了解，提高了患者抗凝治疗的依从性。

3.2延续性护理可提高机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的抗凝达标率本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者抗凝治疗达标率为88.0%，显著高于对照组的76.0%，两组比较差异有统计学意义(P=0.013)。国内刘小平等[10]对慢性心房颤动合并2型糖尿病患者的抗凝治疗采用了延续护理，结果也表明延续护理可改善患者的抗凝治疗达标率。CTM通过加强专病随访力度，专人负责随访，强化了随访内容，并开展包括QQ、微信、短信等多种形式的健康宣教，能更清楚、更系统地告知患者INR检测的重要性，以及INR值变化后用药剂量调整的重要性，能显著改善患者对自身疾病和治疗的认知程度，增加用药依从性，提高患者应用华法林的安全性和有效性，从而提高抗凝达标率。

3.3延续性护理可减少机械瓣膜置换术后患者抗凝不良事件的发生率从本研究表2可以看出，干预6个月后，观察组患者的抗凝不良事件发生率为10.0%(5/50)，低于对照组的20.0%(10/50)，其中，观察组出血3例、栓塞2例，低于对照组的出血7例、栓塞3例。机械瓣膜置换术后，所有患者均需终生抗凝治疗，华法林是最常用的口服抗凝药，出血是华法林抗凝治疗最常见、最严重的并发症之一[11-12]。本研究中对照组共发生出血7例，均因患者不能定期监测INR值，未能及时调整服药量，或患者认为身体已恢复，不坚持正确服药和健康生活方式造成，而观察组出现的3例出血情况，均为轻度，后由于护士加强随访和指导，合理调整治疗用药量，有效地控制了出血症状，防止了严重并发症的发生。

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Effect evaluation on continuous nursing care applied in anticoagulant management after mechanical valve replacement// Hu Haihong, Gao Weiwei, Mao Tuying, Wang Jia, Zhang Yanling// Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of continuous nursing care on anticoagulant management after mechanical valve replacement. MethodDivide 100 patients undergoing mechanical valve replacement into control group (n=50) and observation group (n=50) according to operation order by prospective, random and control method. Patients in control group receive routine nursing care. Patients in observation group receive continuous nursing care. Compare the compliance of anticoagulant therapy, standard-reaching rate and incidence of adverse events between two groups. ResultThe total average score on compliance of anticoagulant therapy is (2.79±0.60) in control group and (3.65±0.58) in observation group, t=5.59, P=0.012. Standard-reaching rate of anticoagulation is 76.0% in control group and 88.0% in observation group, x2=5.21, P=0.013. Incidence of adverse events is 20.0% in control group and 10.0% in observation group. ConclusionContinuous nursing care can improve compliance of anticoagulant therapy and standard-reaching rate for patients undergoing mechanical valve replacement and reduce adverse events of anticoagulation.

Key words:mechanical valve replacement; continuous nursing care; anticoagulant management; health education

中图分类号：R473.54

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0113-04

收稿日期：2015-09-30

作者简介：胡海红(1971-)，女，本科，主管护师，护士长.

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2015KYB010