踝臂指数与缺血性脑白质病变患者认知功能损害的关系研究

宇 辉，张子诚，王为强，张 诚，仝德章

·论著·

踝臂指数与缺血性脑白质病变患者认知功能损害的关系研究

宇 辉，张子诚，王为强，张 诚，仝德章

【摘要】目的探讨踝臂指数(ABI)与缺血性脑白质病变(IWML)患者认知功能损害的关系。方法选取于2013年1月—2014年6月到安徽医科大学附属宿州市立医院就诊的IWML患者80例。根据蒙特利尔认知评估(MoCA)量表的评估结果，将其分为认知正常组(n=30)和认知功能损害组(n=50)。比较并分析两组患者的临床资料，绘制ABI对IWML患者认知功能损害预测价值的受试者工作特征(ROC)曲线。结果两组平均年龄和ABI比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、平均受教育年限、吸烟情况及合并高血压、糖尿病、血脂异常情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。二分类Logistic回归分析显示，ABI对IWML患者认知功能损害的影响有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析显示，ABI与IWML患者的MoCA评分存在正相关关系(r=0.70，P<0.05)。ABI对IWML患者认知功能损害预测价值的ROC曲线下面积为(0.72±0.06)〔95%CI(0.60，0.84)，P<0.01〕。当ABI取值为0.81～0.90时，灵敏度为84.0%，特异度为53.3%，总准确度为72.5%。结论ABI是IWML患者认知功能损害的影响因素，与患者认知功能损害程度存在正相关关系，对IWML患者认知功能损害具有一定预测价值。

【关键词】脑白质病；踝臂指数；认知障碍；预测

宇辉，张子诚，王为强，等.踝臂指数与缺血性脑白质病变患者认知功能损害的关系研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：418-421.[www.chinagp.net]

Yu H,Zhang ZC,Wang WQ,et al.Relationship between ankle brachial index and cognitive impairment of patients with ischemic white matter lesions[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：418-421.

Relationship Between Ankle Brachial Index and Cognitive Impairment of Patients With Ischemic White Matter LesionsYUHui,ZHANGZi-cheng,WANGWei-qiang,etal.DepartmentofNeurology,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Suzhou234000,China

【Abstract】Objective To explore the association between ankle brachial index(ABI) and cognitive impairment in patients with ischemic white matter lesions(IWML).MethodsA total of 80 IWML patients who received treatment in the department of neurology of Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2013 to June 2014 were enrolled.According to the assessment results of MoCA scale,the patients were divided into two groups:normal cognition group(n=30) and impaired cognition group(n=50).Comparison was made between the two groups in clinical data,and ROC curves of the value of ABI in the prediction of impaired cognition were made.ResultsThe two groups were significantly different in average age and ABI(P<0.05);the two groups were not significantly different in gender,average education years,smoking status and the complication status of hypertension,diabetes and dyslipidemia(P>0.05).Binary logistic regression analysis showed that ABI had significant influence on cognitive impairment(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that ABI had positive correlation with MoCA score of IWML patients(r=0.70,P<0.05).AUC of the value of ABI in the prediction of cognitive impairment of IWML patients was(0.72±0.06) 〔95%CI(0.60,0.84),P<0.01〕.When ABI was 0.81～0.90,the sensitivity and specificity were 84.0% and 53.3%,with a total accuracy of 72.5%.ConclusionABI is an influencing factor for cognitive impairment of IWML patients and has positive correlation with cognitive impairment degree.ABI has predictive value for the cognitive impairment of IWML patients.

【Key words】 Leukoencephalopathies;Ankle brachial index;Cognition disorders;Forecasting

随着人口老龄化和影像学技术的发展，脑白质病变(white matter lesions，WML)的检出率越来越高，缺血性脑白质病变(ischemic white matter lesions，IWML)是其中较为常见的一种，也是血管性认知功能损害的常见原因之一，可增加脑梗死、血管性认知功能损害及死亡的发生风险[1]。IWML所致认知功能损害的临床表现较为隐匿，或呈阶段性，早期不易被发现，导致许多患者在就诊时已进展至认知功能损害阶段，错过了最佳干预时机，因此探讨IWML认知功能损害的预测指标具有十分重要的临床意义。踝臂指数(ankle brachial index，ABI)是踝部动脉与肱动脉收缩压的比值，可反映全身血管床动脉粥样硬化程度，并与心脑血管疾病密切相关[2]。IWML是脑小血管病的重要类型，但近年来发现其也与大血管病变密切相关。本研究旨在探讨ABI与IWML患者认知功能损害的关系，以期为IWML认知功能损害的早期识别提供有效临床指标。

1对象与方法

1.1研究对象选取于2013年1月—2014年6月到安徽医科大学附属宿州市立医院就诊的IWML患者80例。诊断标准：颅脑MRI示，侧脑室旁3 mm以外白质区和皮质下白质区存在T1加权像呈低信号、T2加权像和Flair像呈高信号的、对称弥漫性分布的、边界模糊的斑片状损害[3]。纳入标准：(1)年龄50～80岁；(2)入院后进行了颅脑MRI检查，并被确诊为IWML患者。排除标准：(1)伴脑卒中、颅内占位、非缺血性脑白质病变及其他可引起认知功能损害的疾病；(2)有精神障碍和精神分裂病史；(3)伴甲状腺功能减退、高钾血症、肾上腺皮质功能减退、神经梅毒及HIV病毒感染等系统性疾病；(4)存在明显的失语和运动障碍。研究通过了本院伦理委员会的批准，研究前患者均签署知情同意书。

1.2研究方法根据北京版蒙特利尔认知评估(montreal cognitive assessment，MoCA)量表[4]的评估结果，将纳入患者分为认知正常组〔n=30，MoCA评分为(27.87±1.17)分〕和认知功能损害组〔n=50，MoCA评分为(22.34±2.23)分〕。

1.2.1一般资料收集由本课题组成员，采用统一的调查表通过查阅电子病历收集患者的一般资料，包括性别、年龄、受教育年限、吸烟情况及合并症。

1.2.2认知功能评价由一名经过培训的神经内科医生，采用MoCA量表对患者进行认知功能评价。该量表分别从交替连线测验、视空间与执行功能、命名、记忆、注意、句子复述词语流畅性、抽象、延迟回忆及定向共11项检查，对患者注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域进行评估。满分为30分，总分<26分为存在认知功能损害，总分≥26分为认知功能正常。若患者受教育年限<12年，则加1分。

1.2.3ABI测量于入组后次日清晨8：00，由经过培训的医务人员采用HEM-7133型欧姆龙上臂式全自动电子血压计(欧姆龙大连有限公司生产)测量所有患者的ABI。测量前患者仰卧位安静休息10 min，测量人员将袖带缠于患者上臂肘窝和踝关节上2.5 cm处，袖带内置传感器放在肱动脉搏动点和胫后动脉搏动点上，分别测量双侧肱动脉和踝部动脉的血压，每个部位测量2次，间隔时间为3 min，取2次测量的平均值。根据美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)推荐的方法计算ABI：单侧ABI=该侧踝动脉收缩压/双侧肱动脉收缩压的平均值。若两侧肱动脉收缩压差值大于10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，则以高值作为肱动脉收缩压；最后取左右两侧ABI中的低值为患者的ABI[5]。

2结果

2.1两组临床资料比较两组平均年龄和ABI比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、受教育年限、吸烟情况及合并高血压、糖尿病、血脂异常情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者临床资料比较

注：ABI=踝臂指数；a为t值

2.2IWML患者认知功能损害的影响因素分析以是否存在认知功能损害为因变量，以年龄和ABI为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，ABI对IWML患者认知功能损害的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2IWML患者认知功能损害影响因素的二分类Logistic回归分析

Table 2Binary Logistic regression analysis of influencing factors for cognitive impairment of IWML patients

自变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄0.0470.0411.2990.2541.048(0.968,1.136)ABI0.9320.4484.3300.0371.095(1.005,1.096)

注：IWML=缺血性脑白质病变

2.3ABI与MoCA评分的相关性分析Pearson相关分析显示，ABI与IWML患者的MoCA评分存在正相关关系(r=0.70，P<0.05)。

2.4ABI对IWML患者认知功能损害的预测价值研究绘制ABI对IWML患者认知功能损害预测价值的ROC曲线，曲线下面积为(0.72±0.06)〔95%CI(0.60，0.84)，P<0.01，见图1〕。不同ABI截断值预测IWML患者认知功能损害的灵敏度、特异度及总准确度见表3。当ABI取值为0.81～0.90时，灵敏度为84.0%，特异度为53.3%，总准确度为72.5%。

表3ABI对IWML患者认知功能损害的预测价值(%)

Table 3Value of ABI in the prediction of cognitive impairment of IWML patients

指标0~0.700.71~0.800.81~0.900.91~1.001.01~1.10灵敏度 4.030.084.098.0100.0特异度100.090.053.310.00总准确度 40.0 52.472.565.0 62.5

3讨论

血管性认知功能障碍(VCI)是目前唯一可以预防和治疗的认知功能障碍，尤其是早期阶段。IWML患者常伴随广泛的认知功能损害，是VCI的主要原因之一。本研究纳入的80例IWML患者中，存在认知功能损害的患者为50例，认知功能损害发生率较高。因此探讨早期识别IWML患者认知功能损害的预测指标，对延缓和避免VCI具有十分重要的临床意义。

ABI是诊断周围动脉疾病的灵敏指标，也是动脉粥样硬化的临床指标[6]。目前IWML及其认知功能损害的病因病机尚不明确，主要认为是脑小血管病变导致，但近年来发现颅内外大血管病变对其也有影响。一项纳入1 460名受试者的流行病学研究发现，外周大动脉

图1　ABI对IWML患者认知功能损害预测的ROC 曲线

Figure 1ROC curves of ABI predicting cognitive impairment of IWML patients

粥样硬化程度与脑白质病变体积存在相关关系，而与腔隙性脑梗死和脑微出血无关[7]。另一项随访时间为4年的研究显示，颈动脉斑块和颈动脉内膜中层厚度的增加与脑白质病变程度存在相关关系[8]。Zhong等[9]对1 488名老年人进行了一项横断面研究，发现大动脉粥样硬化程度越高，老年人的整体认知功能越差，且伴有较差的情节记忆和执行功能。既往研究显示，健康老年人的动脉粥样硬化程度与认知功能衰退存在相关关系[10]，轻度认知功能损害和阿尔茨海默病患者的动脉硬化程度高于正常认知老年人[11]。动脉粥样硬化对IWML患者认知功能的影响机制可能为：相对于其他器官，脑微循环的血管阻力和脉搏波反射较低，当大动脉发生粥样硬化时，动脉弹性下降，大动脉对高动脉压缓冲能力下降，随着心脏的收缩和舒张，较高的搏动压和血流易于从主动脉经颈动脉传递至脑动脉，引起小动脉壁结构重塑和功能改变，脑灌注量降低，导致脑白质病变发生；进一步引起皮层与皮层下结构的纤维束髓鞘脱失和周围胶质细胞增生，破坏皮层灰质结构间的联络，导致认知功能损害发生[12-13]。

因此，本研究旨在探讨大血管病变敏感指标ABI与IWML患者认知功能损害的关系。结果显示，存在认知功能损害的IWML患者ABI低于无认知功能损害患者，ABI与MoCA评分存在正相关关系，且是IWML患者发生认知功能损害的独立危险因素。提示动脉粥样硬化参与了IWML及其认知功能损害的发生，是IWML患者认知功能损害的可能发生机制之一。此外，本研究通过绘制ROC曲线发现ABI对IWML患者认知功能损害的发生有中等预测价值，当ABI取值为0.81～0.90时，预测灵敏度为84%，特异度为53.3%，总准确度为72.5%。提示ABI与IWML患者认知功能损害有关，较低的ABI提示IWML患者易发生认知功能损害。

根据病变部位,可将IWML分为脑室周围病变(periventricular ischemic white matter lesions,PIWML)和深部病变(deep ischemic white matter lesions，DIWML)[3]。Ohmine等[14]通过研究发现，动脉粥样硬化的另一灵敏指标踝臂脉搏波速与PIWML存在相关关系，而与DIWML无关。Kandiah等[15]则认为，颈动脉粥样硬化性狭窄程度与PIWML的体积存在相关关系，而与DIWML无关。对于认知功能，有研究显示，正常老年人群的认知功能减退速度和痴呆患者的认知功能损害程度与PIWML相关，而与DIWML无关[16-17]。其机制可能与IWML供血动脉不同有关，PIWML血供来源于室管膜下动脉的脉络膜动脉和纹状体动脉的终末支，侧支循环较差；而DIWML是由软脑膜动脉的分支穿支动脉供应血液，侧支循环丰富。因此PIWML更容易受血流动力学和血液灌注的影响，提示ABI和认知功能的关系与IWML病变部位有关，这也是本课题组探讨IWML患者认知功能损害可能发生机制的进一步研究方向。

综上所述，IWML患者的认知功能损害发生率较高，ABI是其影响因素。当ABI为0.81～0.90时，对IWML患者认知功能损害有中等预测价值。ABI是一种无创、便捷、重复性良好的血管硬化程度灵敏指标，其不仅可以预测周围动脉疾病和心血管疾病，也可以作为IWML患者发生认知功能损害的稳定性和相关性良好且无创的预测指标，从而指导临床对VCI进行早期干预，以阻断或延缓疾病进展，改善患者预后。

作者贡献：宇辉进行试验设计与实施、撰写论文，并对文章负责；张子诚、王为强、张诚、仝德章进行试验实施、评估以及资料收集；宇辉进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

(收稿日期：2015-10-04；修回日期：2015-12-24)

【中图分类号】R 742

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.012

通信作者：宇辉，234000 安徽省宿州市，安徽医科大学附属宿州市立医院神经内科；E-mail：yuhui052365@163.com

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81070877)
作者单位：234000 安徽省宿州市，安徽医科大学附属宿州市立医院神经内科