基于工分制原理的基本公共卫生服务所需工作量的社区实践

张 韬，李 明，盖红梅，万龙珍，倪茂昌

基于工分制原理的基本公共卫生服务所需工作量的社区实践

张 韬，李 明，盖红梅，万龙珍，倪茂昌

【摘要】目的基于工分制原理对基本公共卫生服务项目进行工作量核算，以期为基层医疗机构绩效考核工作提供借鉴。方法依据健康维护对象和执行事件发生率的不同，将基本公共卫生服务划分为2大类、4小类，并结合上海市浦东新区惠南镇数据，运用工分制原理对惠南镇2014年所需四类服务的工作量进行实际演算。结果232项基本公共卫生服务中，分别获得面向个人开展的服务137项(其中必然性服务有69项，偶然性服务有68项)，面向群体开展的服务95项(其中必然性服务有79项，偶然性服务有16项)。工作量演算结果显示，2014年上海市浦东新区惠南镇所需面向个人提供的服务工作量占总工作量的23.03%(4 166 404.24/18 093 257.88)，面向群体提供的服务工作量占总工作量的76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88)，且两者中的必然性服务工作量分别占总工作量的17.04%(3 083 587.13/18 093 257.88)和76.78%(13 892 841.20/18 093 257.88)。结论基本公共卫生服务中所需面向群体提供的服务工作量高于所需面向个人提供的服务工作量，且两者均以必然性服务为主。对基层医疗机构及其员工应以必然性服务为重点、偶然性服务为辅助制定公共卫生服务绩效考核策略。

【关键词】基本公共卫生服务；工作量；工分制原理

张韬，李明，盖红梅，等.基于工分制原理的基本公共卫生服务所需工作量的社区实践[J].中国全科医学，2016，19(4)：396-399.[www.chinagp.net]

Zhang T，Li M，Gai HM，et al.Community practice for workload required in basic public health services based on the principle of labour voucher[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：396-399.

Community Practice for Workload Required in Basic Public Health Services Based on the Principle of Labour VoucherZHANGTao，LIMing，GAIHong-mei，etal.HuinanCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea，Shanghai201301，China

【Abstract】ObjectiveTo calculate the workload of basic public health service items based on the principle of labor voucher,in order to provide references for the performance assessment in primary health care settings.MethodsBased on the differences in service objects and incidence rates of events,basic public health services were divided into two groups and four categories.Combined with data from Huinan Town in Pudong New Area of Shanghai,required workloads of the four categories of services in 2014 were calculated by applying the principle of labor voucher.ResultsOf 232 basic public health services,there were 137 service items for individuals(69 items were necessary services and 68 were contingent services) and 95 service items for groups(79 items were necessary services and 16 were contingent services).Results of workload calculation showed that,in 2014,the required workload of services for individuals in Huinan accounted for 23.03% (4 166 404.24/18 093 257.88) in total workload,and the work load of services for groups accounted for 76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88);the necessary services took up 17.04%(3 083 587.13/18 093 257.88) and 76.78%(13 892 841.20/18 093 257.88)respectively.ConclusionThe work load of services for groups is higher than that for individuals,and the two kinds of services are both mostly necessary services.Primary health care settings and health workers should emphasize on necessary services and take contingent services as an auxiliary part to formulate strategies of the performance assessment of public health services.

【Key words】Basic public health services;Workload;Principle of labor voucher

我国基本公共卫生服务项目自2009年推出以来，一直是作为公共产品，由政府补贴，基层医疗机构提供，服务内容可惠及我国所有人群[1]。为满足居民更多的服务需求和激发基层医疗机构人员的工作积极性，政府逐年增加服务内容和加大补贴力度，截至2015年，《国家基本公共卫生服务规范》中的服务类别为13项，补贴额度为人均40元。上海市在此基础上进一步调整，2014年9月制定的公共卫生服务包括3大类、23项、79小项内容，政府人均补贴53.7元。政府推出基本公共卫生服务项目，在方向定位方面给予了指导，但在基层实施层面还是遇到了难题：公共卫生服务内涵尚不明确，有些是面向个人的(疾病发生了，享受相应服务；年龄到了，享受相应服务；人人都应享受服务)，有些是面向群体的(该社区全部提供、该场所全部提供、分时段发生时提供应急服务)，有些服务已经不属于传统定义的公共产品，各项服务价值不明确，这都给基层机构和员工的绩效考核提出了难题。为此，从国家到地方，相关卫生管理部门和研究机构积极开展基本公共卫生服务成本核算实践和研究[2-3]，以及供方绩效考核方案的制定，上海市则在2013年提出建立以工作量、人员成本、工作绩效为基础的工资总额核定办法，其中，工作量统计时可引入“标化工作量”[4]；2014年7月，上海市卫生和计划生育委员会在拟定的区县操作指南中引入“每标化工作量的政府投入标准”，以对医疗机构进行绩效考核；2014年12月，上海市启动社区卫生服务中心成本核算试点工作，以为每标化工作量的政府投入标准提供依据[5]。从上海市基层医疗机构的改革历程来看，依据标化工作量和每标化工作量政府投入标准或员工奖励标准补贴机构或奖励机构内员工，是上海市基层医疗机构绩效考核的发展方向，这与本课题组2014年提出的工分制原理[6]基本契合。基于工分制原理，本课题组已对“基本公共卫生服务项目(2011上海市浦东新区版)”进行了初步探索。本研究在此基于现有的工分制原理实践，以上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心为例，对基本公共卫生服务按照健康维护对象、执行事件发生率分类进行工作量核算，并对各类服务与基本医疗服务的融合性进行探讨，以期为基层医疗机构绩效考核工作提供借鉴。

1对象与方法

1.1研究对象基本公共卫生服务项目，是在上海市浦东新区2011年拟定的13大类、109项的基础上，根据上海市惠南社区卫生服务中心的执行经验，将109项拆成了没有包含和重复的232项。为探讨基本公共卫生服务和基本医疗服务的融合性，课题组首先将这些服务项目依据健康维护对象、执行事件发生率分为2大类、4小类：第1大类为面向个人开展的服务。这类服务是面对单一的个体及其数据，在开展工作时，以人为单位提供健康维护，如健康档案等。该类服务根据执行事件发生率又可分为必然性服务和偶然性服务：前者是在个体处于正常状态时所采取的健康维护措施；后者需个人将要或已经进入健康失调状态时才能为其提供。第2大类为面向群体开展的服务。该类服务是面对某一群体、某一场所及其数据，在开展工作时，以次为单位提供健康维护，如卫生监督协管等。根据服务发生可能性的不同，该类服务可分为必然性服务和偶然性服务：前者当人群、人居环境处于正常状态时，所采取的健康维护措施；后者是对将要或已经进入健康失调状态的人群、人居环境所提供的服务。具体操作时，必然性服务是根据社区卫生服务机构实际公共卫生服务开展规定进行判定：只要是居民的年龄和性别满足条件就为其提供的服务，记为必然性服务；居民出生、死亡，妇女妊娠所必然要提供的服务，也记为必然性服务；面向特定场所的所有人开展的服务，也是必然性服务。其他服务记为偶然性服务。

1.2服务赋值根据工分制原理[6]，为各项服务拟定项目分值(Xn)、每年每人享受服务次数(Yn)、相关人群总人数(Zn)、调节系数(Pn)和权重(Vn)值，具体依据如下：

Xn，应基于设定的标准服务项目，从操作时间、操作难度等方面(有时还需考虑风险因素)对其他项目进行分值估算。在本研究中，由于服务操作时间和操作难度还没有统一定论，先暂时假设232项的分值均为1。

Yn，应根据现实情况或现实需求，或现实要求来确定。本研究基于所在单位基本公共卫生服务的实际开展经验进行各服务项目提供次数的设定，范围为1～12。

Zn，应基于区域人口数据，依据年龄和性别条件定位适用该项目的人群总数。本研究从上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心获取惠南镇按性别和单岁年龄分组的2013年底本地户籍人口数，依据项目的年龄和性别条件进行人数加总核算得到各项目的相关人群总人数。

Pn，应根据除了性别和年龄外，其他限制享受该服务项目的条件发生率进行设定。本研究基于2008年以来的我国上海市卫生统计数据、国家卫生统计数据以及研究相关事件的文献中获取，先以上海市为准，再以最接近当前时间(2008—2014年)为准，进行Pn的选取和计算，最终得到其取值范围为0.000 03～1。

Vn，应由服务中心管理层和区域管理层根据辖区工作重点和区域特点进行核定。本研究基于惠南社区卫生服务中心辖区工作重点和区域特点给232项服务进行权重赋值，赋值范围为0～32.5。

1.3研究方法基本公共卫生服务所需工作量的计算根据工分制原理，即单项服务每年所需工作量=Xn×Yn×Zn×Pn×Vn，对各类服务所需工作量进行总和，得到各类服务总所需工作量。

1.4统计学方法运用Excel 2010软件进行数据处理。

2结果

2.1分类情况根据前述分类原则，本课题组所拆分的232项基本公共卫生服务中，面向个人开展的服务有137项，其中必然性服务有69项，偶然性服务有68项；面向群体开展的服务有95项，其中必然性服务有79项，偶然性服务有16项。具体分类情况请见本刊官网。

2.2所需工作量测算情况上海市浦东新区惠南镇2013年底户籍人口数为113 869人。2014年，惠南镇所需面向个人提供的服务工作量占总工作量的23.03%(4 166 404.24/18 093 257.88)，所需面向群体提供的服务工作量占总工作量的76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88)，且两者中的必然性服务分别占总工作量的17.04%和76.78%(见图1)。

图1　2014年上海市浦东新区惠南镇所需各类公共卫生服务工作量

Figure 1Workload for different kinds of public health services required by Huinan Town in Pudong New Area of Shanghai in 2014

3讨论

本研究根据健康维护对象和执行事件发生率对232项基本公共卫生服务分类，分别获得面向个人开展的服务137项，面向群体开展的服务95项；必然性服务148项，偶然性服务84项。根据对各类服务的定义，必然性服务出现在个体、人群或人居环境正常状态，是对健康的持续维护，这类服务的有效开展，必然带来个体、人群或人居环境不正常状态的减少，从而降低医疗服务的发生频次；与此同时，基本公共卫生服务中偶然性服务的发生频次也会得到下调；且由于偶然性服务本身也是为将要或已经进入健康失调状态的个体、人群、人居环境的健康维护，这类服务的有效开展可以进一步对医疗服务的发生频次进行下调。由此可见，理清基本公共卫生服务的层次、基本公共卫生服务与基本医疗服务的关系、基本公共卫生服务各层次间的关系，制定基层医疗机构及其员工的绩效考核策略才能真正实现我国“预防为主”的发展策略。而根据上述分析，本研究明确的是对基层医疗机构及其员工应以必然性服务为重点、偶然性服务为辅助制定公共卫生服务绩效考核策略。

据估算，2014年上海市浦东新区惠南镇所需面向个人提供的服务工作量占总工作量的23.03%，面向群体提供的服务工作量占总工作量的76.97%，且两者均以必然性服务占主导。由此可见，虽然2011年推出的基本公共卫生服务目录中，面向群体开展的服务项目数较少，但由于其辐射人群广，以及区卫生管理部门对该类工作高度重视，面向群体的服务项目应该是基层医疗机构工作的重点；且在必然性和偶然性服务之间，必然性服务，即对居民正常状态时的健康维护类服务，应该是基层医疗机构工作的重心。然而，现实情况是我国基层医疗机构长期以来处于重医轻防、“以医养防”的状态，医疗卫生资源多匹配于基本医疗服务方面，而基本公共卫生服务方面则存在诸多问题，如建档率低、妇幼保健项目及老年人健康保健项目等必然性服务开展不到位，饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查等面向群体的服务开展情况参差不齐[7-8]，这些都有悖于我国“预防为主、防治结合”的发展策略。而运用工分制原理可以体现每类甚至每项服务所需的工作量，结合每标化工作量政府投入标准或员工奖励标准体现每类甚至每项服务的价值，基于此对基层医疗机构进行补贴和员工激励，可以有效引导基层医疗机构及其员工在面向群体的服务和必然性服务方面的开展。

以工作量而非业务收入进行绩效核算是我国基层医疗机构及其员工绩效改革的方向，而本课题组的工分制原理就是对这种考核方式的初步实践，但与目前政府所拟的绩效考核方案存在差异：在对基层医疗机构进行补贴时，政府方案是以指定服务量为基础进行工作量核算，而工分制原理是以满足需方需求为基础进行工作量核算。随着基层医疗卫生资源日渐充沛，以满足需方需求为基础制定绩效考核会成为基层医疗机构未来的发展方向。

作者贡献：张韬和李明进行论文汇报思路设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；盖红梅进行数据分析；万龙珍和倪茂昌进行数据收集；李明进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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张韬,龚幼龙,王洪兴.基层医疗机构内基本公共卫生服务与基本医疗统筹办法探索——一种基于工分制原理的解决方式介绍[J].中国全科医学,2014,17(19):2208-2212.

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孙亚梅,杨小丽,封欣蔚.重庆市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务实施情况分析[J].中国全科医学,2015,18(2):227-230.

(本文编辑：崔沙沙)

(收稿日期：2015-10-15；修回日期：2015-12-30)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.007

通信作者：李明，200125上海市浦东新区卫生与计划生育委员会；E-mail：liming1070@126.com

基金项目：上海市浦东新区卫生局——上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划资助项目(PWRd2010-11)；上海市卫生和计划生育委员会委级科研项目(20134484)
作者单位：201301上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心(张韬，盖红梅，万龙珍，倪茂昌)；上海市浦东新区卫生与计划生育委员会(李明)

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