胃癌术后鼻肠管堵塞的原因及护理研究进展

顾晓英，李　培



胃癌术后鼻肠管堵塞的原因及护理研究进展

顾晓英，李培

重点综述了胃癌术后行肠内营养时鼻肠管堵塞的原因分析及护理进展,便于更好地指导术后肠内营养护理,保证鼻肠管的畅通,为病人手术后提供足够的营养支持,减少因堵管而影响术后康复及重复插管给病人带来的痛苦。

胃癌;手术;鼻肠管;堵塞；肠内营养；护理

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤,多数胃癌病人在求治时大多伴有不同程度的营养不良和免疫功能低下,可达52%～60%[1]。术后由于手术创伤、禁食,加之肿瘤长期消耗,机体处于高分解代谢状态,致使胃肠功能恢复延迟,营养状况下降,机体处于负氮平衡[2]。国内外指南[3-4]推荐：只要病人胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能,首选肠内营养。术后早期的肠内营养支持治疗能促进胃肠道功能恢复,改善营养代谢，减少并发症的发生[5]。现将胃癌术后行肠内营养时堵管的原因分析及护理研究进展综述如下。

1　鼻肠管堵塞的原因

1.1鼻肠管的管径小、材质柔软胃癌术后病人使用鼻肠管,由于其管径较小,营养液、食物和药物颗粒等均易附着、沉积于管壁,从而造成管腔的堵塞[6]。术中鼻肠管置入空肠,由于空肠的生理结构弯曲较多,一方面会降低营养液的流量和滴速,另一方面因为材质较软,容易弯折,继而引发堵管。

1.2术后未确认鼻肠管是否在位胃癌手术后由于胃肠道重建,胃肠运动和构造发生了改变,术中鼻肠管的位置未在术后及时行X线或者造影检查来确认位置[7],可能会忽视营养管末端在肠道内扭曲反折甚至打结等情况。

1.3置管时间长由于胃癌术后长期禁食,置管时间会比普通导管长,堵管的概率也会相应地增加。刘素娥等[8]认为留置十二指肠营养管或空肠营养管时间较长时(超过12 d)发生堵管的概率明显增加。而且相对于白天,堵管时间大多数发生在晚上或者是第2天的早上,可能是由于白天冲洗管道的次数较多,而晚上间隔的时间则较长,不能很好地冲洗掉管壁附着的沉淀物有关。

1.4肠内营养液制剂的选择胃癌术后病人通常选用的营养液为能全力。能全力是整蛋白含膳食纤维配方,此类制剂颗粒大,易增加黏稠度,会造成管腔内营养液沉淀或肠内黏液凝结而引起堵管[9]。王丽[7]还指出配好的营养液在容器中悬挂的时间不应超过8 h,配制时间过久食物可能变质凝固,易导致堵管。在泵注营养液之前或过程中未将营养液充分摇匀也可能导致营养液中沉积物的蓄积。

1.5输注药物与食物或营养液配伍不当胃癌术后病人不能经口服用药物,需由鼻肠管内注入。Hu等[10]认为：管饲的食物及药物,特别是药物粉末是造成管腔堵塞的常见原因。麻玉秀等[11]指出：口服药的胶囊药皮有时无法碾碎,经鼻饲管给药时会造成堵管。食物残渣和粉碎不全的药物碎片则易黏附于管腔内,或是药物与膳食不相容造成混合液凝固[12],又或者一些药物与营养制剂相互作用致凝结沉淀[13],在破坏营养制剂的稳定性、降低药物疗效的同时,也增加了鼻饲管堵塞的风险。

1.6输注方式与速度不当重力滴注过程中因为肠内营养液比较黏稠,会因为病人体位活动而发生变化,速度不易控制,故容易引起堵管[14]。有研究指出胃癌术后持续泵入营养液方法的病人营养管堵管的发生率要低于重力滴入法[15]。在早期进行肠内营养输注时,输注速度(<50 mL/h)较慢,也容易引起堵管[16]。

1.7护理人员自身因素和健康宣教不到位由于临床护理工作的繁忙,加上缺少临床护理经验的护士对鼻肠管护理的方法掌握不够全面,个别护士在注入药物和食物后未按要求严格执行护理规范,致使食物、药物和营养液附着在管壁上堆积堵管。另外，部分护士风险意识淡薄,工作责任心欠强,如输注营养液前未冲洗管路、输注时未严密观察管路的畅通情况,都会导致营养管堵塞。

2　鼻肠管堵塞的预防和护理

2.1鼻肠管的选择根据手术情况,选择适合病人的鼻肠管,术后行肠内营养时加强管道的护理,保证通畅,定时观察营养管情况,如有异常及时处理。

2.2鼻肠管位置的判定胃癌术后需定期观察营养管有无移位、反折等,可以利用pH试纸测量pH值作为判断标准更为可靠,因为胃大部或全胃切除术后,营养管置于吻合口远端肠管40 cm,因此回抽液往往含有胆汁成分,其pH值大于6～7[17],如果营养管在胃内,则pH值范围在1～4[18]。对于可疑肠内段反折的病人,可以通过X线下透视观察,有研究表明鼻肠管为聚氨酯材料,不透X线,导管的影像学特点非常清晰,能准确地为医护人员提供导管滴注不通畅的理论依据及客观指标[19]。

2.3鼻肠管固定由于鼻肠管放置时间较长,需要每4 h检查营养管位置1次,测量外露部分的长度[20],做好记录。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。

2.4正确选择及配制营养液制剂鼻空肠营养不同于胃内营养,因为空肠内无胃酸的杀菌作用,所以对营养液的配方、浓度及无污染要求相对较高,要求按静脉输注标准操作[21]。输注肠内营养制剂时必须保证无渣,由专人在专用配置室内配制,自制的营养液必须用无菌纱布进行过滤。粉剂用灭菌注射用水溶解,经搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶中待用[22]。如自行配制营养液,每次仅配制当日量,4 ℃保存。营养液制剂应定时摇匀,避免长时间输注后营养液沉淀造成堵塞。

2.5准确输注药物口服药物经营养管注入时,应充分碾碎研磨并溶解,灌注药物前应熟悉化学成分,防止多种药物发生不良反应,出现凝块[6]。临床中常发现难以溶于水的糖衣和肠衣片,可将其溶解于微酸性液体中(如含有维生素C的果汁),溶有药物的液体必须在30 min内管饲。如需要输注中药时,需用纱布过滤中药残渣,必须和其他药物分开输注,间隔30 min后方可输注其他药物。

2.6合理规范输注肠内营养液

2.6.1输注方式临床上胃癌术后进行肠内营养时均使用肠道营养泵持续匀速地输注营养液,有利于降低堵管的发生率。有研究表明：针对胃癌术后经鼻肠管给予肠内营养液选择应用营养泵、加温器持续恒温的输注营养液的方式较重力滴入肠内营养液的方式明显降低了各种并发症的发生率[15]。

2.6.2输注时间和速度在输注时间的选择上,康春华[23]对80例病人进行的研究认为,营养泵24 h均匀持续滴注不易发生堵管。输注速度应遵循先慢后适度加快并控制在60 mL/h～120 mL/h的原则。1篇RCT[24]、1篇回顾性研究[25]文献指出胃癌术后应当在病人返回病房时,由护士立即用温开水50 mL冲洗鼻肠管,以冲洗在手术中插管带来的胃液及胆汁、肠液等黏液。

2.6.3输注浓度和量遵循“浓度由低到高、容量由少到多”的原则。第1天给予5%葡萄糖水500 mL(30 mL/h);若无不适,第2天即给予百普力500 mL(50 mL/h);若无不适再逐日增加量和浓度,先增加量,后增加浓度,两者不可同时增加。营养液输注的温度一般以35 ℃～37 ℃为宜,寒冷季节输注时应先加温[22]。

2.6.4冲洗方式2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南推荐：每4 h用30 mL水冲洗管道,每次中断喂养前后用30 mL水冲洗管道,能避免管道堵塞[26]。有研究指出采用40 ℃～42 ℃温开水脉冲式冲管方式能有效地降低肠内营养喂养管的堵管率[27]。相对于匀速推注温开水冲管,金月红等[28]采用改良脉冲式冲管法,有效降低了营养管堵塞的发生率。陈春莲[29]则特别强调冲洗时避免用大号注射器抽吸管道,以免因吸入肠黏液而导致管道堵塞。

2.6.5封管方式每次营养液输注完毕后先以脉冲方式冲管再正压封管,可以减少营养液在导管末端凝结堵塞导管的机会[30]。对超过100 例的人群进行随机对照试验认为,营养液输注完毕后,采用米曲菌胰酶封管可有效减少堵管发生[31]。

2.7提高护理人员自身专业素质和健康宣教能力①护理人员应严格执行肠内营养的护理流程,保持营养管通畅,防止管道扭曲、堵塞。做好病人的鼻腔护理,经常移动营养管,防止营养管长时间压迫鼻黏膜,发生压迫综合征。输注营养液过程中,应经常巡视病人,密切观察输注过程中有无堵管及相关并发症发生。护理人员需定时进行自我学习,通过学习增长相关知识和经验。②在行肠内营养前,做好病人和家属的健康教育,培养病人注重检查营养管是否打折的习惯,提高病人的自我护理意识。向病人讲明拟应用肠内营养制剂的种类、灌注方法,指导管饲前后冲管方法及出现堵管后的初步处理。同时介绍典型成功病例,以增强病人的信心[32]。

2.8鼻肠管堵塞后的处理出现导管阻塞时,首先尝试用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整病人体位,不可骤加压力以免管道破裂。如若冲洗不成功,Marcuard等[33]认为碳酸氢钠加胰酶进行冲管的效果优于单独使用胰酶。最后尝试用导丝、内镜导管或内镜细胞刷进行疏通[34-35],提高了堵塞喂养管的复通率,值得临床推广应用。

3　小结与展望

营养不良是胃大部切除或全胃切除中不可避免的并发症之一。主要原因可能为胃肠道生理状态的破坏、肿瘤负荷、残胃吸收功能不良等[36-37]。研究表明:对于因肿瘤而行部分或全胃切除的病人,单纯经口饮食不能满足机体恢复的需要,故术后及时给予适当的营养支持是非常重要的[37-38]。目前采用的营养支持途径中,肠内营养已被认定为营养支持的首选[39]。它符合生理特点,能改善肠黏膜的结构与功能,减轻应激反应,促进胆汁分泌和胃肠蠕动,提高病人免疫功能,降低感染性并发症,促进病人康复[40-41]。但据报道肠内营养管堵塞国内发生率高达62.9%[42],所以鼻肠管的护理是成功施行肠内营养的重要环节。在整个肠内营养的护理过程中,保持营养管的通畅,做好营养管的固定,严格控制营养液的输注速度、温度和输注量,及时处理不良反应以及重视心理护理,是肠内营养护理的重要措施,而其中保持营养管通畅,是保证肠内营养得以有效应用的关键因素。

综上所述,相对于鼻肠管堵塞的处理,有效的预防措施更为重要。对于喂养管的堵塞,要做到早预防、早发现和早处理。一般情况下,严格掌握鼻饲药物的配伍禁忌、选择合适的营养液、保证无渣输注、及时有效冲洗鼻肠管以及运用正确的方式封管等能够显著降低营养管堵塞的发生率。结合以上针对胃癌术后鼻肠管堵塞的原因分析和护理进展,希望今后在临床工作中能够有所借鉴,通过循证护理的方法来构建鼻肠管堵塞的集束化策略,从而降低堵管的发生率,减轻病人通管和重复插管的痛苦,保证营养的摄入,促进康复。

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(本文编辑孙玉梅)

Causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer

Gu Xiaoying,Li Pei

(Shanghai General Hospital,Shanghai 200080 China)

This paper reviewed the causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer when enteral nutrition,in order to provide guidance for better enteral nutrition and nursing;ensure the smooth flow of nasal intestine;provide adequate postoperative nutrition support for patients;and reduce pain caused by plugging affecting postoperative recovery and repeated cannula in the patients.

gastric cancer;surgery;nasal intestine;blockage;enteral nutrition;care

顾晓英,护师,本科，单位:200080,上海市第一人民医院;李培单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.003

1009-6493(2016)10A-3463-04

2016-02-16;

2016-09-05)

引用信息顾晓英，李培.胃癌术后鼻肠管堵塞的原因及护理研究进展[J].护理研究，2016，30(10A)：3463-3466.