颅脑外伤与智力残疾相关因素研究进展

程月红　杜义敏　安荣利　魏海茹

050081　河北省石家庄市第八医院



·综述与讲座·

颅脑外伤与智力残疾相关因素研究进展

程月红杜义敏安荣利魏海茹

050081河北省石家庄市第八医院

【摘要】智力残疾是我国八类残疾其中之一， 除先天因素外，颅脑外伤是造成智力残疾的主要原因之一，智力表现在记忆力、创造力、推理能力等多个方面。本文针对颅脑外伤与智商、记忆障碍、认知功能等相关素因素进行回顾与综述。

【关键词】颅脑外伤；智力残疾；智商；记忆；认知

我国目前智力残疾的定义是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为障碍。智力残疾是我国八类残疾其中之一， 除先天因素外，颅脑外伤是造成智力残疾的主要原因之一，在我国，于1983年和1985年报道了城市与乡村的颅脑外伤发病率分别为55/10万和64/10万[1]。智力残疾包括以下情况：(1)在18 岁之前，即智力发育期间，由于各种有害因素导致的智力迟滞或精神发育不全[2];(2)指智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力明显衰退或者智力损害[3，4]。智力表现多个方面，如观察力、注意力、记忆力、想象力、创造力、分析判断能力、思维能力、应变能力、推理能力等。目前世界上公认的测量个体智力水平的最佳工具是韦氏智力量表，该量表也是是目前我国智力伤残评定中最常用标准化智力测验评估工具。造成智力残疾的原因之一就是颅脑外伤。颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。1982年，在我国，按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)流行病学调查的标准，由北京市神经外科研究所牵头，在长沙、成都、广州、哈尔滨、银川和上海6城市共计调查了63 195人，其结果显示，外伤性脑损伤(traumatic brain injuries,TBI)的年发病率为59.7/10万人口。1985年进行农村神经系统疾病的流行病学调查,范围包括全国的22个省，共调查246 812人，其结果显示，TBI的年发病率为67.38/10万人口[5]。颅脑损伤常引起智力下降，可以对患者智力的多个方面造成影响。本文对颅脑外伤与智力、智力残疾等因素的相关性研究进行综述。

1颅脑外伤与智商

部分颅脑外伤患者出现不同程度的智力损伤。玄吉龙等[6]报道: 颅脑损伤患者中仅有20.6%的患者智力无明显下降，38.1%智力处于边缘状态，而 41.3% 的颅脑损伤患者出现智力低下。殷昊等[7]选取神经外科96例颅脑损伤患者的临床资料，从2010年4月至2012年4月，均采用韦氏智力测验(WAIS-RC)IQ对患者进行智力测验，采用目前国内公认的分级标准[8]，并且按照患者伤后昏迷时间、生命体征以及阳性体征分为特重度、重度、中度、轻度4 型。颅脑损伤严重程度与伤后智力(intelligence quotient,IQ)下降有关，重度颅脑损伤患者多数遗留智力障碍，中度颅脑损伤患者部分遗留智力障碍，而轻度损伤则一般不会遗留智力障碍。孙荣华等[9]研究也显示严重颅脑损伤患者存在着智力、记忆力和情感障碍,重度残疾患者以操作智商降低为主,康复优良患者常出现智力与记忆力缺陷。刘宽林等[10]研究了43例颅脑损伤的患儿，均由车祸导致，病例来自于2002年2 月至2003 年8 月四川大学华西医院心理卫生中心门诊，这些儿童其中男26例，女17例；年龄6～15岁，平均年龄(9.9±2.8)岁。正常对照组50例，为四川省成都市一小学随机抽取小学生，其中男27例，女23例；年龄6～12岁，平均年龄(9.3±1.3)岁。研究结果显示颅脑损伤组的操作智商、言语智商和总智商均低于正常组，两者差异有统计学意义(P<0.01)。颅脑损伤组不但在言语智商中各个分测验得分均显著低于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，而且在操作智商中各个分测验得分也显著低于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。龙建等[11]也对脑外伤患者智力进行了研究，其中脑挫裂伤为研究组，入组25例，对照组为25例正常人，采用韦氏成人智力测验量表，研究组与对照组相比各分测验成绩及智商全面下降, 经wilcoxon配对符号检验2组有显著性差异。

2颅脑外伤与记忆障碍

颅脑外伤对于患者的记忆损害的研究结果一致表明颅脑外伤患者的记忆受到损伤。郭华珍等[12]对20 例受试者为闭合性脑外伤恢复后期患者和20例正常人进行对照研究，结果显示闭合性脑外伤患者恢复后期有非常明显的记忆障碍。罗兰兰等[13]的研究也有类似的发现。他们发现不同程度颅脑创伤患者的记忆商(MQ)均显著下降(P<0.01)，其中中、重度创伤组的MQ与轻度创伤组相比，差异有显著性意义(P<0.05或<0.01)。颅脑外伤患者记忆障碍在各记忆分测验中表现为受损程度不等。以视觉再生, 视觉再认, 图片回忆, 联想学习, 理解记忆, 背数受损最重(P<0.01)[14]。

3颅脑外伤部位与认知功能、智商

颅脑外伤部位不同造成患者的认知功能受损不同。蓝健枫等[15]对120例轻中度脑外伤患者,就脑外伤损害部位与认知功能损害的关系进行了研究，用Logistic回归分析，结果显示：顶叶、额叶、基底节区和颞叶的损伤与认知功能障碍的发生相关(P<0.05), 而认知功能障碍的发生则与小脑、枕叶损伤无关(P>0.05)。朴海锋[16，17]对125例轻中度脑外伤患者进行的研究表明：左右半球受损与认知功能障碍无显著关系；额叶受损主要表现为执行功能、视空间与定向能力、记忆障碍；颞叶受损主要表现为执行功能与语言能力、记忆与视空间障碍；顶叶受损主要表现为执行功能、命名、记忆与视空间与注意力障碍；基底节受损表现为记忆与语言能力、视空间与执行功能障碍；小脑和枕叶受损认知障碍较轻，主要表现为执行功能与视空间和语言能力障碍。饶海承等[18]对222 例轻中度颅脑外伤患者进行分析研究后显示不同部位损伤的颅脑外伤患者认知障碍的发生率差异有统计学意义(P<0.01)。其中小脑损伤组患者的认知功能障碍发生率最低，为35.00%，颞叶损伤组为81.82%，额叶损伤组为89.06%，而丘脑损伤组伴有认知功能障碍的发生率达到了90.91%。刘宝峰等[19]对64例2007年4月至2009年4月住院治疗的轻型颅脑损伤的认知功能障碍进行了分析，其中男39例，女25例；年龄19～59岁，平均年龄(40±18)岁。正常对照组为40例，结果显示WAIS-RC智力测验成绩，对照组与轻型颅脑伤患者比较，前者中的数字符号、数字广度、知识、算术、木块图、图形排列、填图、图形拼凑等分量表评分均明显高于颅脑损伤组(P均<0.05)。刘宽林等[10]对颅脑损伤不同部位的患儿智商进行比较后结果发现弥漫性颅脑损伤的患儿的操作智商、言语智商和总智商均显著高于左侧颅脑损伤和右侧颅脑损伤患儿，但对于左侧颅脑损伤、右侧颅脑损伤患儿，2组间结果显示无显著性差异。林家健等[20]对203例由于颅脑损伤所致智力缺损的案例进行了回顾性分析，资料来自于江门市第三人民医院2010年6月至2012年9月的委托鉴定。其中男135 例，女68 例，男性明显多于女性，他们的年龄分布在5～87 岁，平均年龄(36.1±2.4)岁。结果显示，所有203例的被评估者中有78例(38.4%)有程度不同智力缺损。而在这78 例患者中，以额颞叶受损为主，右侧半球受损明显低于左侧半球，脑干损伤及弥漫性轴索损伤次之。提示左侧额颞叶在智力活动中起主导作用。梁莹等[21]研究了2007年6月至2009年6月因交通事故所致颅脑外伤后智力评残者的鉴定资料，共192例患者，研究结果与林家健等[20]研究一致，提示颅脑外伤所致智力缺损病例中左半球受损明显高于右半球。方惠民等[22]的研究也支持这一结果。他们对105例颅脑外伤的患者进行了回顾性研究，其中男69例，女36例；年龄13～70 岁，平均年龄(40±12)岁，在轻度与中重度智力受损组对照研究时发现有颅骨骨折者、颅脑损伤的部位在额叶、脑干、颞叶、右半球受损者或3个脑叶者轻度智力受损组均显著较少( P<0.05 )。这可能也提示损伤部位不同对患者后期可能出现的智力残疾等级有所不同。

4颅脑外伤严重程度

研究者对颅脑外伤的严重程度与对患者损害的关系进行了研究分析。Recla等[23，24]对学龄期儿童在经历重度颅脑外伤后的认知和适应功能进行了研究。这项研究将118例患者根据临床功能的严重程度分为3组，结果显示，在严重TBI发生后的最初12个月里，22.9%处于低反应状态；11.9%出现言语和运动缺陷而65.2%的患者通过WISC-Ⅲ评估显示出更有利的认知恢复。Anderson等[25]对40例年龄在2～7岁的在三级儿童医院诊断为创伤性脑损伤的儿童被入组。他们根据损伤严重程度划分到不同的组,并与16名健康儿童在损伤后的12 个月、30个月、10年在认知、适应能力、执行功能和社会/行为技能方面进行对比，采用了前瞻性纵向研究。结果证实儿童期有严重创伤性TBI是产生缺陷的高危因素。而TBI程度低的患儿似乎恢复了正常功能。同样Anderson等[26]对54例诊断为TBI的2～7岁患者和16例健康对照者进行的对比研究中依然采用了根据伤害严重程度分组，将轻度、中度、中度3组患者和健康对照组进行研究，在创伤时、及创伤后12个月、30个月及5年后进行对比。结果显示在儿童早期出现严重脑损害是造成全面而持久缺陷的高危因素。

Matheson[27]对创伤性脑损伤严重程度进行了回顾性研究,通过先前进行的神经心理评估出智商,通过神经心理学的评估确定执行功能状态。结果显示执行功能障碍和智商与创伤性脑损伤的严重程度相关,但执行功能障碍和智商间无相关性。也可以说智商不是一个有用的执行功能障碍的指标[28]。

Anderson等[29]对50例成年TBI患者进行了回顾性横断面研究，这些患者均是儿童期经历颅脑创伤的幸存者，评估时年龄在19～30岁(M=24.2，SD=3.6)，评估时距受伤平均13.3年，分组依据依然为损伤严重程度，就教育、工作状况、人格和生活质量完成智力评估和调查问卷。结果显示智力和人格水平提示好的结果，几个基于严重度的调查显示平均分在所有组的平均范围内。相比之下,那些更严重的创伤性脑损伤的人更有可能有教育和就业问题。轻度和中度创伤性脑损伤通常是良性的。

综上所述，颅脑外伤在各国的发病率均较高，病死率虽然随着社会及医学技术的进步逐渐降低，但幸存者中依然有部分患者遗留永久性残疾，影响了患者的生活质量。这些患者随着受伤部位、伤害严重程度的不同存在智力、记忆等方面的缺陷。智力残疾正是精神发育不全或智力迟滞或者智力损害/明显衰退。智力残疾人的家庭负担增加，生活质量降低，对社会造成了不良影响。希望通过本文的综述使社会对这些弱势群体关注度、支持度增加，并且随着医学的发展进步为这个群体提供更多的帮助，降低他们的功能损害，减轻家庭及社会的经济负担。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中图分类号】R 491.32

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1412-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.044

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：131462723)