如何评判已有慢性肝病患者参加临床药物试验时DILI的发生

杨长青　于岩岩　李军



如何评判已有慢性肝病患者参加临床药物试验时DILI的发生

杨长青于岩岩李军

200065同济大学附属同济医院消化科(杨长青)；北京大学第一医院感染科(于岩岩)；江苏省人民医院感染科(李军)

一、如何评估慢性肝病患者的临床药物试验？

针对新药上市前临床试验过程中可能出现的DILI，美国食品与药物管理局(FDA)已提供了一整套行之有效的评估框架和操作指南，以避免潜在的中毒性肝损伤的发生。但仍需从以下方面更新：(1)必须具备专业的临床医生和系统的实验室检测设施；(2)对已有肝病的病种分类和病情分层，以保证药物试验正常进行；(3)监察DILI发生；(4)确诊DILI和细致观察急性肝损伤；(5)定义试验暂停、中断或剂量调整的肝生化指标；(6)建立高效且可信的DILI发生风险的评估工具。

以往值得信赖的评估DILI的方法，在慢性肝病患者面临着巨大的疑问和挑战。不同的潜在肝病，与不同的临床和实验室特征相关；肝生化检查的基线值也波动变化；其次，与DILI相关的肝生化指标，如ALT、胆红素和凝血酶原时间等，已不能提示重度肝损伤和肝功能衰竭之间的必然线性关系。因此，在临床试验中仅用基线值评估潜在肝病患者是否发生急性DILI，是很困难的。肝损伤指标恶化可能反映治疗效果欠佳，又可能是既有肝病加重引起，并不一定是DILI所致。比如，丙型肝炎患者经过抗病毒治疗，转氨酶预期可复常；如果在药物试验期间转氨酶发生新的升高，更有可能是病毒突破，重新复制所致，而不一定是DILI。此外，慢性肝病患者在参加I期到III期临床试验期间，反应药物活性或代谢所致的转氨酶水平本身可能就是变化的。

二、慢性丙型肝炎(CHD)患者中DILI的识别和判定

(一)如何评判丙型肝炎患者DILI的发生

海氏法则(Hy’s Law)一直是FDA传统用于鉴别重度DILI的重要指标(ALT > 3 ULN ，TBil > 2 ULN)，但是否适合用于既往已有CHC患者发生DILl则面临诸多挑战。在部分进展性肝病如失代偿期肝硬化患者，如果排除病毒载量的突破，治疗后转氨酶重新升高，可作为DILI发生的线索。

在临床试验开始之前，需要对CHC患者的生化指标制定一个标准。标准应该因以病情的不同阶段而异，如代偿期肝病、失代偿期肝病和肝移植患者，其临床试验前的基准值就应该不同。如何从CHC患者的自然病程中评判DILI的发生，是临床工作者和药物试验方所共同面临的挑战。

(二) 如何判定丙型肝炎肝硬化患者的DILI发生

丙型肝炎治疗药物的快速发展，不同作用靶位药物的联合应用使丙型肝炎几乎能普遍的治愈，且有很好的耐受性和安全性。然而，如何评价肝硬化患者中因DAAs治疗相关的DILI也是挑战，如很难鉴别基线异常的ALT和胆红素水平升高事件、肝硬化进展自然疾病谱的变化、以及治疗中发生的慢加急性病情恶化，如败血症和原发性腹膜炎、门静脉血栓、酒精性肝炎等疾病的发生。

Fried教授描述了HCV-TARGET全球合作多种治疗方案观察研究项目，结果显示5754例患者，在治疗期间或治疗30 d内胆红素水平上升者4841例(84%)，> 3.0 mg/dL为108例(2%)；既往无失代偿的新发失代偿事件为36/4588例(<1%)，既往有失代偿病史而新发失代偿事件180/1152例(16%)，该组患者有17例(9%)死亡。研究发现基线低白蛋白、高胆红素、肝硬化和有失代偿事件是治疗期间胆红素升高> 3.0 mg/dl预测因素，治疗药物与胆红素升高有关，如利巴韦林增加胆红素升高风险。基线的低白蛋白、高胆红素和肝硬化也是治疗期间失代偿事件的预测因素，而利巴韦林则是相关因素。

(三)胆盐代谢检测评价HCV相关肝病的疗效及预后

目前无创性肝功能定量检测发展很快，如纤维化的评估由肝活检病理检查的“金标准”转变为广泛应用的肝脏弹性测定和生物学标志物的检测，而肝脏的功能则有SPECT的肝脾扫描、methacetin(对甲氧乙酰苯胺)代谢呼吸测定以及双胆盐分流测定等。

肝功能测定对临床结局评估有更大的需求性。双胆盐分流测定的应用，通过口服或者静脉给予胆盐，不同时间点采血测定血样中胆盐浓度，可对患者的门静脉分流以及疾病严重指数(DSI)等指标进行评估，方法简便、可重复性和患者耐受性好。对CHC患者、丙型肝炎纤维化或代偿期肝硬化患者的自然病程进行预测，显示胆盐清除率和分流与疾病严重指数相关，该2项参数有更高的风险比(胆盐测定HR为6.5对半乳糖为 2)，并是独立于组织学的临床结局预测参数。

三、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)人群中DILI的识别、评价

(一) NASH患者是否可应用肝生化指标进行疗效评估

NASH是一种可以进展到肝硬化甚至肝癌的慢性肝病，目前多种针对NASH治疗的临床试验正在积极开展，但疗效、特别是不良反应的评估很关键。ALT、AST升高常提示潜在的肝脏损伤，包括NASH。在发达国家，女性ALT>19 U/L、男性>31 U/L就被认为异常，然而大部分国家医院的实验室正常值上限仍是40～50 U/L。在NASH患者中， 通常ALT升高提示疾病进展的风险，但也有ALT正常而进展到肝硬化的情况，甚至ALT水平有下降趋势。

运用ALT来评价肝损伤进程和严重程度的传统观念备受质疑。在临床药物试验中，无论是安慰剂组还是在试验药物组，ALT在最初的8～12周都呈下降趋势，两组之间的差异在12周以后、特别是到24周的时候才会明显表现。ALT在疾病过程中自身也会有波动。只有观察6个月的ALT趋势线才能够反映与试验药物的疗效相关或有DILI的发生。对基线ALT正常的NASH人群，ALT升高达5 ULN就可认为DILI的发生；而基线ALT增高者，ALT升高到原来3倍以上、或者超过300 U/L，就应警惕有DILI的发生，除非存在其他疾患，一旦结合胆红素超过正常值上限或INR>1.4，都要考虑到DILI发生且终止该病例的临床试验。

(二)如何识别和处理进展期NASH人群中的DILI

随着用于NAFLD和NASH患者临床试验药物的增多，如何选择临床指标进行合理评价显得非常重要，这涉及到究竟是NASH潜在的恶化还是为表现形式多样的DILI。纳入观察的NASH人群，如能在治疗前留有肝穿病理标本，有安慰剂组的临床研究设计多种形式指标进行监察，在关键时候可启动退出程序均是重要保障。

NASH是以自然病程中血清转氨酶的波动和肝纤维化进展为特征，目前仍缺乏来自临床人群数据的支持。许多临床专家已经建议生化指标的阈值以更好地评估已有慢性肝病患者是否发生了DILI，比如血清AST/ALT比值>基线3倍，转氨酶>300 U/L或5 ULN，ALP> 基线3或2 ULN，TBil >2.5 ULN等。但专家共识尚未建立。

在怀疑DILI的NASH人群中，肝穿活检有助于50%的患者排除常见肝损伤病因，而活检病理特征也有助于明确DILI诊断。但有时也往往难以判断，且多种药物所致的DILI又常有肝组织脂肪性炎症的出现。所以在有基础NASH的人群中诊断DILI更加复杂，而有基础NASH的病变又使得DILI的发生更加容易。此外，有几项临床研究已经表明，糖尿病患者(50%～60%伴有潜在的NAFLD)发生DILI的比率高于其他人群，致死性不良结局的风险也明显升高。

NASH人群中一旦怀疑有DILI的发生，需要立即停用可疑药物、并定期检测肝生化指标。在NASH人群发生DILI时，激素治疗的有效性和安全性尚无足够数据的证明。

(三)NASH肝硬化人群中DILI的识别与评估

如何认识DILI发生仍存在很大困惑，问题在于：(1)在NASH和NASH相关的肝硬化人群中，对其生化指标的改变和病情进展的自然病程的研究，仍然缺乏有效的临床数据；(2)在NASH和NASH相关的肝硬化人群的临床药物试验中，如何制定DILI发生的生化指标标准仍缺乏有效的临床数据。因此，目前亟需在以下方面获得有效的数据：(1)如何评估肝脏生化指标的异常变化和正常波动之间的差异；(2)此类人群中如何明确生化指标个体化的变化和发生时间，以便尽早防治可能的肝脏功能恶化；(3)在该人群中，如何不错失对肝肿瘤发生的诊断；(4)如何决定肝生化评估的频率和时间间隔；(5)如何定义此类人群在临床药物试验期间的“新基准值”。这些对精确评判该人群中有无DILI的发生非常必要。

四、 优化方案以减少慢性肝病患者DILI发生及DILI病情的评估

(一)优化方案设计，科学减少DILI的发生

在肝病临床药物试验方案的设计上，应注意保护患者，减少严重的DILI。

新药是否可导致严重的DILI，需要进行非常全面的临床前和上市后评估才能得出结论，在各类新药的临床试验中，约有25%～35%受试者为慢性肝脏疾病的患者，在肥胖、糖尿病、高脂血症和痛风的药物临床试验中，50%以上的受试者为NAFLD和其他慢性肝病患者，在治疗乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、脂肪性肝病、AIH、PBC、PSC的药物试验中，更是所有受试者均为慢性肝病患者，在抗纤维化药物的临床试验中，有些患者甚至是代偿或失代偿肝硬化患者。

原有慢性肝脏疾病的患者参加临床药物试验时，一般不会增加DILI的机会，但是当肝脏储备功能较差时，出现DILI的机会增加，尤其是肝硬化患者容易出现肝功能衰竭、失代偿甚至死亡。

为减少临床试验中肝病患者DILI发生的机会，应依据不同原因肝病患者的PK/PD研究，以便更好地掌握药物的安全剂量。试验方案应严格确定肝病患者在ASL、AST、AKP、INR、胆红素、白蛋白等方面的入组和排除标准。药物剂量的选择也至关重要，对肝硬化患者作基线MELD/CTP评估，以了解肝脏储备情况，应尽可能了解肝静脉压梯度(HVPG)，并努力开发替代HVPG的生物学标志物。应进一步开发代表肝脏储备功能和肝病严重程度的评估指标，并进行慢性肝病患者的遗传学、药物遗传学、蛋白质组学以及HLA和药物代谢酶的等位基因的研究，以进一步了解慢性肝病患者对药物的代谢状况。

(二)MELD可用于药物性肝病严重程度的评估

MELD评分包含INR，肌酐和胆红素3个要素，被广泛用于肝硬化患者预后的评估，可以对患者在基线进行评估或动态监测，通过ROC-AUC预估肝硬化患者的近期病死率，准确性高于通过临床经验得到的判断，且成为器官移植排队的依据。

相比于CTP，与MELD模型中相关的3项指标更容易获得，不同实验室之间的检测结果无明显差异；不涉及腹水和肝性脑病等临床表现，而临床表现的判断需要依靠临床医生的临床能力；MELD评分与白蛋白水平无关，白蛋白的水平容易受到治疗因素的影响。MELD评分能对患者的病情轻重进行广泛的分层，如MELD评分为22、29、33和38，3个月病死率分别为10%、30%、50%和80%。修饰后的MELD可进一步提高对病死率预估的准确性。

部分DILI患者预后较差，可能需要肝脏移植甚至死亡，目前已经有一些应用MELD评分评估DILI患者预后且为多中心、前瞻性研究。与其他单因素相比，MELD评分可以预测DILI患者的预后，DILI患者的MELD评分为<11、12～20和>20时，分别代表患者有低、中和高的病死率。连续监测患者的MELD评分，对DILI患者预后的判断也有意义。

本届年会上，关于慢性肝病患者参加临床药物试验时DILI发生的诊断和病情评估已受到充分的关注，但仍需要全球DILI研究者的共同努力。

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)

本次会议中，如何评价已有慢性肝病患者参加临床药物试验时DILI的发生引起了与会者极大的兴趣，现概括如下。