DILI研究领域热点：新研究和临床突破

谢雯　赵红　蔡大川　陈军　杨永峰



DILI研究领域热点：新研究和临床突破

谢雯赵红蔡大川陈军杨永峰

100015首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心(谢雯，赵红)；重庆医科大学附属二院(蔡大川)；中南大学湘雅二医院(陈军)；南京市第二医院(杨永峰)

本次会议最后一个主题为“DILI研究领域热点：新研究和临床突破”。关于DILI相关新的生物学标记物在疾病早期的预测作用、DILI发生机制及临床转化医学应用专题等进行了研讨。

一、乙酰化高迁移族蛋白(Acetyl-HMGB1)在DILI早期可预测严重程度及可能的慢性化进展

目前，传统生化学指标对于DILI预后判断具有较好的敏感性，但特异性不高。高迁移率族蛋白1(HMGB1)是一种重要的炎性介质，细胞坏死或凋亡时HMGB1释放进入血液，免疫细胞激活后通过损伤相关分子模式，释放乙酰化HMGB1(Acetyl-HMGB1)进入血液，因此HMGB1和Acetyl-HMGB1可以作为DILI的免疫损伤指标，对判断DILI的严重程度和预后有重要价值。

DILIN和SAFE-T进行了相关研究，旨在获得评价药物性肝损伤的安全、有价值的生物学标志物。对入组147例患者，进行HMGB1、Acetyl-HMGB1和肝脏相关生化指标的检测，其中16例患者预后不良(患者须进行肝移植或DILI起病后6月内死亡)，另131中19例在起病后6个月肝功能生化指标未恢复，演变为慢性DILI，其余112例患者恢复良好。Acetyl-HMGB1对于预后不良诊断的敏感性和特异性分别为100%和95.9%，对病情未恢复患者诊断的敏感性和特异性均为100%。在预测DILI的不良结局方面，Acetyl-HMGB1的阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、灵敏度、特异性均优于既往所用的药物警戒指标。

SAFE-T研究中共纳入128例患者，Acetyl-HMGB1的水平能准确判断患者预后，区分恢复良好、发展为慢性和预后不良3种情况。该研究还提示起病早期的Acetyl-HMGB1水平即能判断患者预后。

二、ALT的动态变化有助于判断DILI患者肝细胞坏死的严重程度

美国DILIN主席Paul B Watkins指出，即使在ALT升高大于5 ULN前停用研究药物，仍有大于10%肝细胞性黄疸的患者可能出现肝功能衰竭，DILI患者的血清ALT值峰随着起病时间动态变化，ALT的动态变化有助于判断DILI患者肝细胞坏死的程度，可以通过系列血清标本的检测估计DILI肝细胞坏死的严重程度。肝细胞的凋亡指数(Apoptotic Index= Cck18/FL-K18)也有助于判断肝细胞坏死及凋亡的程度。研究表明，DILI起病的不同阶段，血清中生物学标志物有所不同。

三、单克隆抗体和抑制性多肽可封闭HMGB1

HMGB1是25 kDa的染色质结合蛋白，具有A、B、C 3个区域。属于损伤相关分子模式的一种，也是TLR4、RAGE和CXCR4的配体。其可以通过坏死过程被动释放，也可以通过活化的免疫细胞分泌。目前研究认为，HMGB1是DILI过程中的内在性驱动因素，也是具有应用前景的生物学标志物，在对乙酰氨基酚(APAP)中毒过程中可早期发现肝损伤和预测预后。

HMGB1在DILI过程中无论作为生化指标、组织学改变，还是生存率指标均具有重要作用。丹(Dan)首先构建了针对HMGB1的人-鼠嵌合性抗体，并验证了此抗体与HMGB1的结合。结果表明，鼠源性DILI模型中，此抗体的应用可降低ALT和miR-122水平，导致组织学病变减轻，可降低CXCL-1，TNF和MCP-1等致炎因子的水平。进一步研究表明，抗体效应具有剂量依赖特征，作为一种较晚期干预措施效果优于N乙酰半胱氨酸。

四、接受肠外营养治疗可导致婴儿肝损伤

小肠过短或功能不全患儿经常通过静脉给予肠外营养(PN) ，包括葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素及脂肪乳剂，但同时表现出的不良反应为高胆汁淤积(直接胆红素>2 mg/dL)，并随着PN运用而加重，但可以因为改为肠内喂养和脂肪的清除或减少而逆转；严重的可以导致肝硬化、肝功能衰竭、甚至须肝移植，否则可导致死亡。40%～60%的短肠综合征患儿会表现出高胆汁淤积(直接胆红素>2 mg/dL)，而胆红素>3 mg/dL 3个月以上患儿的病死率达到78%。其中，发生胆汁淤积后继续使用PN超过1年的患儿病死率接近90%，1.4%患儿死亡年龄小于4岁。解决胆汁淤积的主要措施为终止PN，改为全肠内营养喂养。

五、成人DILI的诊断标准用于儿童合适吗？

会议报告者认为，将成人DILI标准用于儿科患者有一定的局限性，首先ALP在儿童中有很多情况可以出现明显升高。如：(1)反映骨骼ALP的变化；(2)胆汁淤积；(3)随着发育波动；(4)大多数中心仅报告普通ALP。有学者提出将GGT≥1 ULN取代将ALP≥2 ULN，可以提高DILI诊断的敏感性。

六、DILIsym○R软件构建预测药物导致脂毒性模型，可提高新药研发的安全性

脂肪变性和脂毒性由药物介导的肝组织脂质代谢异常引起，包括4个方面：(1)脂细胞胰岛素抵抗；(2)脂肪酸氧化减少；(3)低密度脂蛋白(VLDL)释放中断；(4)脂肪新形成。

DILIsym○R是一个用来预测DILI的数学模型，可用于药品研发过程，在活性代谢物介导、抑制胆汁酸转运、线粒体毒性、脂毒性等机制导致的DILI中均有应用，可以在临床试验前期模拟结果。

Siler教授介绍了如何应用DILIsym○R软件，鉴别乙莫克舍(etomoxir)临床应用中引起的肝毒性是由于直接的线粒体毒性还是脂毒性所致。结果表明，乙莫克舍的肝毒性很可能和脂肪积聚导致的脂毒性有关；临床试验前用DILIsym○R软件先行模拟，可提高安全性；乙莫克舍的模拟试验提示，治疗过程中定期测定肝脏脂肪含量，可极早发现DILI患者。

七、构建新型人肝细胞模型用于新药研发的毒性及疗效检测

美国匹茨堡大学的Taylor教授做了“构建3D结构、4种细胞和微流体人肝细胞模型用于毒性和疗效试验”的报告，4种细胞是指涵盖其中的肝细胞、内皮细胞、库弗普细胞和星状细胞，该模型能够更好地模拟肝脏组织，用于毒性和疗效检测，被誉为芯片上的国家转化科学促进中心(NCATS)肝脏。

八、外泌体——DILI和酒精性肝炎的新靶标？

美国马萨诸塞大学医学院的Szabo教授介绍了外泌体(exosomes)在DILI和酒精性肝炎中的应用。外泌体是直径50～100 nm的细胞外膜泡(EVs)，很多类型的细胞均可以产生并释放到细胞外，其内含物具有细胞特异性和疾病特异性，作用主要是调节细胞-细胞间联系，从而发挥生理或病理作用。肝细胞既可以释放外泌体，又是外泌体的靶标。其有可能作为酒精性肝炎的潜在诊断标志、调控和治疗靶点。

上述新的研究成果相当部分均是DILIN/SAFE-T(安全快捷询证转化协会)的合作成果，不同专业协作的网络研究模式将形成研究主流，越来越多的DILI相关生物学标志物及其相关研究已经逐渐从试验阶段进入到临床，转化医学在药物临床研究中的地位及作用正在日益受到重视，期待能有更多敏感和特异而稳定性优异的新型生物学标记物用于DILI的临床及基础研究。

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)