三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞术对原发性肝癌患者临床疗效、生存率及γ-GT、AFP的影响

彭国林　蒋益兰　邓兰　宋建文　周美秀　江摩



三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞术对原发性肝癌患者临床疗效、生存率及γ-GT、AFP的影响

彭国林蒋益兰邓兰宋建文周美秀江摩

335000江西鹰潭解放军第184医院(彭国林，邓兰，宋建文，周美秀，江摩)；湖南省中医药研究院附属医院(蒋益兰)

【摘要】目的探讨三维适形放疗(3-DCRT)联合肝动脉化疗栓塞术(TACE)对原发性肝癌患者临床疗效、生存率及γ-GT、AFP的影响。方法按照随机数字表法将80例原发性肝癌患者均分为试验组和对照组，对照组患者给予TACE治疗，试验组患者在此基础上给予3-DCRT治疗，比较2组患者临床疗效和预后情况。结果试验组患者疗程结束后客观缓解率(ORR)明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者疗程结束后γ-GT、AFP水平变化情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者1、2、3年生存率及中位生存时间均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；肝内肿瘤进展是导致患者死亡的主要原因，转移是导致患者死亡的次要原因。结论在TACE基础上联用3-DCRT能够有效提高原发性肝癌近期疗效和远期生存率，但与单纯TACE比较，在γ-GT、AFP的影响上差异并无明显统计学意义。

【关键词】三维适形放疗；肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌

原发性肝癌是临床发病率较高的恶性肿瘤，其死亡率位居我国恶性肿瘤第2位。原发性肝癌多隐匿，多数患者就诊时已错失手术治疗时机。肝动脉化疗栓塞术(TACE)是治疗原发性肝癌的有效手段，但对于直径较大的肿瘤预后效果不佳。而三维适形放疗(3-DCRT)是射线高剂量区与病灶靶区立体形状高度一致的精确性放疗技术，对TACE有明确的辅助和巩固效果，可明显提高肿瘤控制率[2]。现对3-DCRT联合TACE对原发性肝癌患者临床疗效、生存率及不良反应的影响进行分析，以期为治疗方案的拟定提供参考。

资料和方法

一、 一般资料

选取2011年5月至2015年5月我院及湖南省中医药研究院附属医院收治的80例原发性肝癌患者作为研究对象。按照随机数字表法将80例患者均分为试验组和对照组，试验组男性34例，女性6例，年龄为22～77岁，平均年龄为(48.96±8.68)岁，单发肿瘤30例，多发肿瘤10例，肿瘤体积(471.21±8.59) cm3，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性4例，Okuda分期：Ⅰ期29例、Ⅱ期11例；对照组男性35例，女性5例，年龄为22～78岁，平均年龄为(50.08±8.77)岁，单发肿瘤31例，多发肿瘤9例，肿瘤体积(460.08±50.77) cm3，HBsAg阳性3例，Okuda分期：Ⅰ期30例、Ⅱ期10例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、 纳入和排除标准

纳入标准：符合中华人民共和国卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[2]原发性肝癌相关诊断标准，经常规影像学及病理组织学检查确诊，初治病例且已错失手术治疗机会，无放化疗禁忌证。排除标准：有明显黄疸、腹水、恶液质或远处转移者，合并其他部位恶性肿瘤者，有其他重要脏器功能障碍者，有精神或交流障碍者，不能独立配合完成本研究者。

三、方法

对照组患者给予TACE治疗：经皮股动脉穿刺后插管，常规肝总动脉造影，明确病灶周围血供情况，尽可能将导管插入至肿瘤病灶供血动脉中。经导管灌注化疗(奥沙利铂80～200 mg/m2、氟尿嘧啶0.5～1.5 g，根据患者肝肾功能及体质状况调整药量)，再将丝裂霉素2～8 mg 与超液态碘油的混悬液栓塞肿瘤供血动脉。患者平均进行2～3次TACE治疗，每次化疗间隔4周。

试验组患者在此基础上给予3-DCRT治疗：于TACE结束后4周后开始，利用CT连续强化扫描确定病灶范围，经三维适形系统进行图像重建，常规勾画放疗靶区(临床靶区、计划靶区)，根据患者病灶大小和数量确定照射处方剂量和重要组织器官剂量(常规分割剂量2 Gy/次，1次/d，5次/周；中位剂量：50 Gy)。

四、 观察指标

2组患者放疗后1个月评价临床疗效和谷胺酰转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)变化情况，记录2组患者3年生存情况，并对肿瘤未控制导致死亡的原因进行分析。

临床疗效评价标准参照《2010年美国肝病研究学会肝癌诊治指南》[3]为完全缓解(CR)：肿瘤病灶完全消失，且维持4周以上；部分缓解(PR)：肿瘤病灶体积减小≥50%，且维持4周以上；稳定(SD)：肿瘤病灶体积减小<50%或病情超过4周无明显变化；进展(PD)：肿瘤病灶体积增大或出现新病灶；客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总病例数。

五、 统计学分析

结果

一、两组患者疗程结束后临床疗效比较

试验组患者疗程结束后ORR率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组患者疗程结束后γ-GT、AFP水平变化情况比较

2组患者疗程结束后γ-GT、AFP水平变化情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

三、两组患者3年生存情况比较

试验组患者1、2、3年生存率及中位生存时间均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

四、两组患者肿瘤未控制导致死亡的原因分析

肝内肿瘤进展是导致患者死亡的主要原因，转移是导致患者死亡的次要原因；两组患者死亡原因分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1　2组患者疗程结束后临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2　2组患者疗程结束后γ-GT、AFP水平变化情况比较

表3　2组患者3年生存情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表4　2组患者肿瘤未控制导致死亡的原因分析

讨论

原发性肝癌是临床发病率较高的恶性肿瘤，其死亡率位居我国恶性肿瘤第2位。手术切除是治疗的有效手段，尤其是早期小肝癌患者术后5年生存率约为60%，效果确切[4]。但大量临床研究指出，原发性肝癌多隐匿，一旦发现症状后多数患者已经处于中晚期，加之手术治疗复发和转移率较高，因此预后效果较差。

TACE是治疗中晚期原发性肝癌的有效手段，大量临床实践表明TACE对中晚期原发性肝癌部分缓解率可达20%～55%，对控制肿瘤发展及延长患者生存期有确切效果[5]。本研究中即采用奥沙利铂和氟尿嘧啶进行化疗灌注，最后运用丝裂霉素与碘化油制成混悬液进行栓塞，达到阻断肿瘤血供、促进肿瘤缺血、萎缩、坏死的效果[6]。但Ohkura等[7]研究指出，对于直径超过5 cm的肿瘤TACE很难达到使其完全缺血坏死的效果，主要是由于较大的肿瘤在肝动脉被栓塞后仍可能通过侧枝循环以及门静脉供血。本研究中对照组患者ORR率仅为32.50%，也证实了这一点，与相关文献报道一致[8]。

3-DCRT是近年逐渐成熟的放疗新技术，具有射线高剂量区与病灶靶区立体形状高度一致的特点，精确性较高。Yoon等[9]研究指出，3-DCRT在治疗肝癌过程中能够最大限度将照射剂量集中在病变靶区，也尽可能减低了正常组织的照射剂量，有效提高了治疗增益比，尤其对于肿瘤直径较大者，也可达到缩小肿瘤、延长生存期的效果。因此，原发性肝癌患者经TACE治疗后肿瘤病灶缩小或缺血，辅助3-DCRT后同样放射剂量基础上能够达到更高的肿瘤控制率，作为补充和巩固治疗效果明显[10]。本研究结果也显示，试验组患者ORR率明显提高，达到70.00%。同时，试验组患者1、2、3年生存率及中位生存时间均明显高于对照组，也证实了在TACE基础上联合应用3-DCRT能够显著延长患者生存期。γ-GT与AFP均为肝癌诊断血清学标志物，原发性肝癌患者发病时可出现γ-GT和AFP升高。本研究中两组患者疗程结束后γ-GT、AFP水平变化情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明在TACE基础上联合应用3-DCRT并不能够明显提高肝功能，改善疗效。另外，通过分析两组患者死亡原因显示，肝内肿瘤进展是导致患者死亡的主要原因，转移是导致患者死亡的次要原因，因此临床治疗时要加强对肿瘤进展和转移的关注。

总之，在TACE基础上联用3-DCRT能够有效提高原发性肝癌近期疗效和远期生存率，但与单纯TACE在对γ-GT、AFP的影响上差异并无明显统计学意义(P<0.05)。

参考文献

[ 1 ]洪淑英. 三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的疗效. 实用癌症杂志, 2011, 26:411-412.

[ 2 ]中华人民共和国卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2011年版). 临床肿瘤学杂志, 2011, 16:929-946.

[ 3 ]金生. 2010年美国肝病研究学会肝癌诊治指南要点介绍. 实用肝脏病杂志, 2011, 14:227, 240.

[ 4 ]康军, 齐乃新, 王天权, 等. 三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗不能手术的原发性肝癌的疗效研究. 现代肿瘤医学, 2013, 21:1834-1836.

[ 5 ]李征, 米登海, 杨克虎, 等. 介入化疗栓塞术联合热疗治疗原发性肝癌的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2012, 12:672-678.

[ 6 ]刘合代, 丁罡, 张明, 等. 肝动脉栓塞化疗联合放疗治疗原发性肝癌的疗效分析. 现代肿瘤医学, 2015, 23:1258-1261.

[ 7 ]Ohkura Y, Sasaki K, Matsuda M, et al. Long-term prognosis after resection of cryptogenic hepatocellular carcinoma. BMC Surg, 2015, 15:115.

[ 8 ]龚巧英, 李金高, 康恭礼. 单纯肝动脉栓塞化疗和三维适形放疗联合肝动脉栓塞化疗对原发性肝癌的疗效比较. 实用癌症杂志, 2011, 26:634-636.

[ 9 ]Yoon SM, Lim YS, Won HJ, et al. Radiotherapy plus transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal vein: long-term patient outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82:2004-2011.

[10]肖鹏, 孙一, 曹红敏, 等. 肝癌的三维适形放疗治疗原发性肝癌疗效分析. 中国实用医药, 2015, 10:113-114.

(本文编辑：赖荣陶)

基金项目：南京军区医药卫生科研项目(09MA058)

通信作者：邓兰, Email: denglan0731@aliyun.com

(收稿日期：2014-12-29)

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