和解少阳、养肝活血法治疗类风湿关节炎探析

王 进 贾飞宇 刘 芳



和解少阳、养肝活血法治疗类风湿关节炎探析

王 进 贾飞宇 刘 芳

类风湿关节炎是临床常见病、多发病，是一种以关节滑膜炎血管炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，有较高的致残率。它的发生与生活环境、 细菌、 血管炎、病毒、 遗传、性激素等因素有密切关系，但其确切病因迄今尚未阐明。中医治疗多从风寒湿痹治疗，我科经过临床探索提出类风湿关节炎的病变多在半表半里、筋膜，相当于西医的结缔组织，经过临床研究，制定了和解少阳，养肝活血的治疗原则，希望通过此法为临床治疗类风湿关节炎，提供一条更好的治疗途径。

和解少阳；养肝活血；类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA)是临床常见病、多发病，是一种以关节滑膜炎血管炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，有较高的致残率。它的发生与生活环境、 细菌、 病毒、 遗传、性激素等因素有密切关系，但其确切病因迄今尚未阐明。中医治疗多从风寒湿痹治疗，我科经过临床探索提出类风湿关节炎的病变多在半表半里、筋膜，相当于西医的结缔组织，中医认为肝主疏泄，喜条达，肝主筋，藏血，为罢极之本，统司筋骨关节。人体感受风寒湿外邪，停留半表半里，兼肝血不足，经脉不通，导致痹证，日久关节变形，形成尪痹。

1 和解少阳法为主治疗类风湿关节炎

李延萍、谢微杳[1]将100例类风湿关节炎活动期患者随机分为两组，每组各50例。对照组采用西医常规治疗手段，治疗组在西医常规治疗基础上加用小柴胡加味汤，疗程1个月。治疗1个月后，观察治疗前后两组临床症状以及实验室指标如血沉(ESR)、类风湿因子(RF)改善程度。结果治疗组总有效率为92.00%，高于对照组的70.00%(P<0.05)；两组ESR、RF均改善，治疗组改善更显著(P<0.05)。结论小柴胡加味汤治疗类风湿关节炎活动期具有良好的功效。蒋雪峰等[2]应用柴胡桂枝汤加减治疗类风湿关节炎22例，并设美洛昔康加羟氯喹口服治疗20例为对照组，结果治疗组总有效率95%，对照组为 90.91%，两组疗效无统计学差异，结论柴胡桂枝汤加减治疗早期类风湿关节炎具有良好的疗效。

2 养肝活血法为主治疗类风湿关节炎

李爱民等[3]应用四藤饮和四物汤治疗类风湿关节炎160例，随机分组，将其中治疗组82例予中药煎剂(四藤饮和四物汤)，另外对照组78例予甲氨蝶呤片15mg，每周1次口服，加双氯灭痛 25mg，每日3次。着重观察治疗前后患者主要临床症状、体征和血沉，C-反应蛋白，类风湿因子的变化。结果：四藤饮和四物汤治疗可明显改善患者主要临床症状、体征和降低血沉、C-反应蛋白、类风湿因子的变化。结论：四藤饮和四物汤治疗类风湿关节炎具有良好的治疗效果。

3 讨论

类风湿关节炎在中医学上属“尪痹”范畴，中医在治疗“尪痹”上已有上千年的历史，积累了丰富的经验，在实际治疗中已取得了非常好的效果，纵观本病的治疗，经历了由简单到成熟的过程，在辨证上，也经历了由抽象到具体等逐步上升、完善的过程。本病属临床常见病、多发病，外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，而致肢体、关节疼痛、麻木、酸楚、重着，肿胀，屈伸不利，甚至关节变形，或累及脏腑为主证的一类病症，临床上具有渐进性、反复发作的特点。多与素体虚弱、正气不足、卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅密切相关。中医古籍记载了临床分别以和解少阳法为主及养肝活血法为主治疗类风湿关节炎均取得了明显疗效。我科经大量临床病例的研究，创造性的使用和解少阳，养肝活血为治则治疗类风湿关节炎，取得了很好的疗效。《黄帝内经》中提到：“痹症，闭也”“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为风寒湿三气杂至，闭塞经络，气血不通而为痹，以肌体关节、肌肉疼痛为主要症状，日久致“内外相分”，出现脏腑功能失调。《金匮要略》中也记载“病后一身尽痛，发热，日哺所剧药，各风湿……”，首次提出“风湿病”和“历节病”，指出“营气不通，卫气不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿无汗出，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”。仲景确立了痹证的治疗大法，有疏风除湿、微发其汗、益气固表、发汗祛湿、温经解表、扶阳补土、祛风胜湿、温经散寒、祛湿止痛、祛风散寒、清热除湿等，对临床后世有极大指导作用。我科在治疗风湿病的临床观察中发现类风湿关节炎的大部分病人处于表部及半表半里部，而脏腑功能尚未严重损害，以关节肿痛、活动受限、化验指标异常为主的阶段。即中医所说的一半在表，一半在里的半表半里阶段。经方大家刘邵武毕其一生研究《伤寒论》，认为人体一分为二为阴阳，分三部，即表部、半表半里部、里部。半表半里部类似于血液循环系统，及结缔组织系统，类风湿关节炎发病后，人体免疫功能失调，侵犯关节滑膜组织，引起滑膜炎和血管炎。风寒湿三邪，由表入里，在半表半里与痰湿瘀血混杂，影响少阳枢机，形成了风湿病。肝藏血，血主濡养，主筋，为罢极之本，统司筋骨关节，肝胆为表里，为少阳半表半里主脏，日久肝气亏虚，肝血不足。血瘀属阴邪，为人体脏腑经络、气血阴阳功能失调的病理产物。脾之运化、肺之宣降、肾之升清降浊功能失常，致邪留滞脏腑经络，半表半里，又易阻遏气机，使血行不畅，血液瘀滞，而出现瘀血痹阻之证。清·王清任《医林改错》中明确指出：“痹证有瘀血。”风寒湿邪外感而致痹，湿邪阻滞气机，脾胃运化失司，水湿内停，可聚而为痰。寒、痰、湿皆可阻滞气机，使血行不畅而瘀血内生，或外因跌扑损伤，而使血溢脉外而成瘀。血瘀为有形实邪，留滞于关节、肌肉，半表半里，痹阻血脉，局部失养，而见关节漫肿，僵硬变形，屈伸受限，痛有定处。入夜阳入于阴，血行缓慢，脉络瘀滞更为明显，故疼痛昼轻夜重。《素问·痹论》 曰:“帝曰:荣卫之气, 亦令人痹乎? 岐伯曰:荣者, 水谷之精气也，和调于五脏, 洒陈于六腑, 乃能入于脉也, 故循脉上下, 贯五脏, 络六腑也, 行于经脉, 常荣无已。卫者水谷之悍气也,其气疾滑利，不能入于脉也。 故循皮肤之中, 分肉之间，熏于肓膜, 散于胸腹。逆其气则病, 从其气则愈。不与风寒湿气合故不为痹。”《医林改错》记载：“气无形不能结块，结块者中乃有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则凝结成块，元气既虚，必不能达血管，玄关无力，必停留而瘀。” 叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，瘀阻经络是痹证发生的病理机制。中晚期的活动性RA患者关节肿痛畸形，出现类风湿结节，血管炎，均与邪留半表半里，瘀血内阻高度相关。娄玉钤等[4]从发病角度将本病概括为“虚邪瘀”，并提出虚邪也可致瘀。马玉琛等[5]认为，RA的发病和发展中血瘀是不可或缺的病理产物。“血瘀”的形成为邪气(风、寒、湿等)积聚蕴久成瘀，留于半表半里，筋脉瘀阻，蚀筋腐骨可导致关节疼痛肿胀、僵直、屈伸不利、畸形、皮下结节等临床表现和滑膜组织类肿瘤样增生、血管翳形成、软骨侵蚀和关节破坏等病理改变。《金匮要略·中风历节病》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”；又云 ：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰断泄”。《诸病源候论·血痹》云：“血痹者，由体虚邪入阴经故也”。明·秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”。清代傅青主在《傅青主女科》一书中说：“手足心腹，一身皆痛，将治手乎?治足乎?治肝为主。盖肝气一舒，诸痛自愈，不可头痛救头，足痛救足也……此逍遥散之变化也。舒肝而又祛湿祛火，治一经而诸经无不愈也。”“两臂肩膊痛，此乎经之病，肝气之郁也……手、足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝之郁结，而手足之痛自去。……盖肝木作祟，脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚，今平肝气，则脾气自舒矣。”《中藏经》记载“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上……宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，最为良矣”。《医学入门》说：“周身掣痛麻者，谓之周痹。乃肝气不行也。”清代罗美在《内经博义》中说：“肝痹者，肝气郁而血不荣筋之症也。”《血证论》说：“肝属木，木气冲和条达。不致遏郁，则血脉得通”。《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜。”阐明了肝和痹证在治疗上的密切相关性。综上所述，我科提出“和解少阳、养肝活血法”治疗类风湿关节炎疗效较好，自拟柴胡四物汤方以小柴胡汤和解少阳，以四物汤养肝活血，取得了很好的临床疗效，为临床治疗类风湿关节炎提供了一条较好的治疗思路。

[1] 李延萍，谢微杳.小柴胡加味汤治疗类风湿关节炎活动期100例疗效观察[J].中国中医急症,2014,23(5):920-921.

[2] 蒋雪峰，程立，陆莉君.柴胡桂枝汤加减治疗早期类风湿关节炎22例临床体会[J].中国中医急症，2009,18(12):2060.

[3] 李爱民. 四藤饮和四物汤治疗类风湿关节炎160例[J].中国民族民间医药,2009，18(10):51-52.

[4] 娄玉钤,娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012，1(1):10-15.

[5] 马玉琛.对《素问》痹的理解[J].风湿病与关节炎,2013,2(9):46-49.

Discussion on Reconciling Shaoyang with Nourishing Liver and Activating Blood in the Treatment of Rheumatoid Arthritis

WANG Jin1JIA Feiyu1LIU Fang1

(Department of Traditional Chinese Medicine, Linfen Fourth People’s Hospital, Shanxi, Linfen 041000, China)

The rheumatoid arthritis is common and multiple disease in clinic, is a chronic systemic autoimmune immune diseases by synovitis characteristic, and has high disability rate. It has a close relationship with the living environment, bacteria, vasculitis, viruses, genetics, sex hormones and other factors, but its exact cause has not been clarified yet. Traditional Chinese medicine treats it from the wind cold dampness arthralgia treatment. After clinical exploration, our department proposed rheumatoid arthritis lesions in half-superficies and half-interior, fascia, and was the connective tissue of Western medicine. Through clinical research, we formulated the treatment principle of reconciling Shaoyang and nourishing liver and activating blood. We hope that it can provide a better way for clinical treatment of rheumatoid arthritis through this method.

Reconciling Shaoyang; Nourishing liver and activating blood; Rheumatoid arthritis

山西省临汾市第四人民医院中医科(临汾 041000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.003

1003-8914(2016)-19-2763-03

�奇斌

2016-02-25)