师从李七一教授心得

朱 嘉



【薪火传承】

师从李七一教授心得

朱 嘉

江苏省中医院名老中医李七一教授善治不寐、汗证等杂病。治疗不寐不拘于宁心安神，从辨脏腑虚实寒热多方位入手，特别注意从肝论治；汗证亦不循古理，往往多法并用，共奏敛汗之功。在辨证时重视舌下络脉诊法，通过观察舌下络脉形色协助论治。对李师常用中药药对进行了粗略归纳，并列举了典型病案5则。

李七一；杂病；不寐；汗证；舌下络脉

李七一教授，1951年生，四川巴中人，医学硕士，主任中医师，曾任江苏省中医院(南京中医药大学附属医院)副院长，南京中医药大学教授，博士研究生导师，国家中医药管理局全国名老中医药专家，李七一教授传承研究室和第四、五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，全国中医药高等教育学会临床教育研究会副理事长，江苏省中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员，享受国务院政府特殊津贴。

李师除精专中医治疗心脑血管系统诸疾，亦擅治不寐、汗证等内科疑难杂病。跟师一年，随老师坐诊时间极其宝贵，力求分秒皆有所得，略作总结，方不愧老师谆谆教诲。

1 不寐与汗证

向李师求诊者多杂病、久病，其中犹以不堪夜寐难安、汗液淋漓者为多。

不寐是指经常入睡时间不够或睡眠不熟的一种疾病。《实用中医内科学》指出“不寐即失眠，由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安而成本病。”[1]轻者难以入睡，或睡中易醒，时寐时醒；重者整夜不眠。不寐一证，多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，饮食不节等，引起阴阳失交、阳不入阴而形成。临床辨证需分清虚实，虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。治疗当以补虚泻实，调整阴阳为原则。李师治疗不寐多从心、肾、肝、脾入手，病位多在心、肝。认为不寐多与心气或心血亏虚、心肾失交、肝郁气滞、脾失健运相关。心脾两虚证多见心悸健忘、食少神疲、不易入睡、多梦易醒；心肾不交证多见心烦不寐、头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热；痰热扰心证多见心烦不寐、胸闷脘痞、泛恶嗳气；肝火扰心证多见急躁易怒、口干而苦、头晕头胀等。但李师把肝郁气滞放在了重中之重的位置，认为不寐特别在当代社会与肝气郁结密切相关，临床上因情志不舒引发失眠的患者居多[2]，多因情志不悦、精神过劳、惊吓等诱发[3]。肝有疏泄的功能，喜升发舒畅，现代人因社会压力等诸多因素易出现情志不舒，影响了气机升发和疏泄，就会引起肝郁的病证。肝郁导致脾胃失和，气血瘀滞，都会引起或加重不寐。肝藏血，心行之，如果肝郁导致气血不畅，必然引起心血不旺，心气亏虚，从而导致不寐。在不寐的治疗上，李师遵从辨证论治的基本原则，而不拘泥于使用宁心安神之剂，方中亦不滥用镇静安神之品，根据辨证辨明病位病性，再施以方药，心脾两虚者益气健脾，补益气血；心肾不交者滋阴降火，交通心肾；肝火扰心者清热疏肝，镇心安神；痰热扰心者清化痰热，和中安神。但特别注意肝气的调达，故方中多用疏肝理气解郁之品。

汗为心之液，是由体内阳气蒸化津液而成，从腠理汗孔透发于体外，汗出排热为正常生理现象。若阳虚卫气不固，腠理疏松，或阴血不足，阳气偏亢，汗出不止，则为病理状态。阳虚卫气不固，多见自汗。阴血不足，阳气偏亢，多见盗汗。故汗证是由于人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，不利而引起汗液外泄失常的病证。一般分自汗、盗汗两类。《黄帝内经》对汗的生理及病理有了一定的认识。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”李师认为汗证可参考自汗者多阳虚、盗汗者多阴虚之说，但不可一概而论，《伤寒明理论》中说“自汗之证，又有表里之别焉，虚实之异焉”，此话亦适用于盗汗等，且单纯以自汗或盗汗为主症之病人十分少见，更多是以无明显诱因汗出不止等虚实交杂、寒热难调的复杂证型多见，患者往往久治不愈[4]。故当各辨其阴阳，且不单拘泥于阴阳，而是脏腑辨证、寒热气血阴阳辨证皆不可偏废。根据临床就诊者特点，大致分为气虚出汗、血虚出汗、阴虚出汗、热盛出汗，分别辨为肺卫不固、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸证，此四种类型的患者临床皆多见。肺卫不固者多表现为体虚易感、劳则汗出、汗后身凉者，方多从桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减；心血不足者多表现为自汗盗汗，心悸少寐、神疲气短，方多从归脾汤加减；阴虚火旺者多表现为盗汗自汗、五心烦热或时有潮热，方多从当归六黄汤加减；邪热郁蒸者多见面赤烘热、蒸蒸汗出、性躁易怒，方多从龙胆泻肝之大法。事实上，因就诊之汗证患者多常年受汗出之苦，多方求医疗效不显，李师在用药时常不单循某一治汗之法，而是一方中多见固表止汗、清热止汗、滋阴止汗之法杂用。除上述常见汗证分型外，还需一提阳虚出汗，该类患者多大病之后，形寒肢冷，动辄汗出，李师认为其因脾阳受损，肾阳亏虚，阴液失去阳气外守而自泄，故时时汗出，方中不见滋阴清热之品，而多用益气健脾及温补阳气之品，再加敛汗固涩之药以治汗出。

前面说到在治疗不寐时，李师认为“肝郁”是致病的重要原因。而在向李师求诊的诸多患者中，因“肝郁”致病的又何止“不寐”之患者？有许多患者主诉胸闷、胸痛、头晕、乏力，认为自己疾病缠身且多为疑难杂症，西医不能诊断亦不予治疗，往往戴着“官能症”的帽子，中医称其为“心病”，李师认为这类“心病”者根源在“肝”，常合并存在肝郁气滞、肝火旺盛，故李师方中多用治肝之品，治心不忘治肝。治肝之法李师亦有妙招。疏肝常用柴胡、香附、木香、郁金、枳壳；平肝常用钩藤、天麻、石决明、珍珠母、川芎；柔肝常用当归、白芍、何首乌、黄精；清肝常用牡丹皮、生栀子、黄芩、川楝子、夏枯草；泻肝常用龙胆草、大黄、黄柏、黄连。

另外，李师在辨证时重视舌下络脉诊法。舌下络脉诊是中医望诊中望舌的主要组成部分，为中医学传统诊法之一。舌下络脉诊法属于络脉诊法的内容，它的诊病原理与脉诊有极大的相似之处，现代相关研究证实：脉与血管、脉络与中小血管、微血管包括微循环在解剖结构上具有同一性，并有研究者提出了“脉络—血管系统病”的概念[5]。通过观察舌下络脉的粗细曲直和颜色，了解气血运行，心血管疾病患者多见血瘀证者，舌下络脉对动脉硬化更是具有辅助诊断意义。心血管疾病严重程度的增加、病程的进展，往往会伴随着患者舌下络脉变粗、变长、迂曲、扩张、侧支增多、色泽变深等规律性的变化；而非心血管疾病的患者可根据其舌下脉络判断证型并指导用药。李师将舌下络脉作为辨舌象的不可或缺的一部分，舌下络脉的形色作为四诊的重要组成部分，参与到辨证、用药的过程中。

在拟方时，李师喜用的药对有：延胡索、徐长卿：延胡索活血散瘀，理气止痛；徐长卿祛风化湿，止痛止痒；两者配伍理气止痛，治疗胸痹、腰背疼痛。柴胡、香附：柴胡和解表里，疏肝升阳；香附行气解郁，调经止痛；两者配伍以舒肝解郁,治疗胸胁胀满，情志不舒。桂枝、芍药：桂枝发汗解肌，温通经脉，助阳化气；芍药平肝止痛，养血调经，敛阴止汗；两者配伍调和营卫，发表解肌，治疗体虚外感，汗出不止。鸡血藤、葛根：鸡血藤补血活血通络，葛根解肌生津，升阳止泻；两者配伍活血通络止痛治疗胸背疼痛。柴胡、甘松：甘松行气止痛，开郁醒脾，两者配伍疏肝解郁，行气止痛，治疗情志不舒，胸胁胀闷。李师用药剂量规范，但藤类药、宁心安神药如珍珠母、龙齿、鸡血藤、钩藤等常喜重用，以求疗效更佳。因这些药物毒副作用小，安全性高，临床使用方便，效果较好。

2 病案举隅

2.1 病案一 患者潘某某，女，37岁，于2013年07月30就诊。失眠2年余，出汗起于小产后，自盗汗，汗后身凉伴恶风。手足心发热。全身关节肌肉酸痛，寐差，夜睡4小时，入睡尚可，醒后不易复眠，伴烦躁不安，急躁。小三阳。脉浮滑数，舌偏红，舌下络脉显露，苔薄黄腻。Bp124/86 mmHg，HR 78次/分，律齐。处理：治予滋阴清热，凉血化瘀，益气固表，宁心安神，宣痹止痛。方药：知母10 g，炒黄柏10 g，黄芩10 g，生地黄、熟地黄各10 g，当归10 g，生黄芪、炙黄芪各10 g， 黄连5 g，熟酸枣仁30 g，制附片10 g，防风、防己各10 g， 生石膏(先煎)30 g，怀牛膝10 g，青风藤30 g。

二诊：药7剂后，药后出汗、全身酸痛减轻，睡眠增加1小时，白昼亦睡眠，余症同前，全身冒凉气，以双足为主，恶风。脉沉细，舌暗红，苔黄腻。Bp108/88mmHg，HR78次/分，律齐。守前法续治，原方(2013年07月30日)增制附片至15 g，生黄芪、炙黄芪各15 g，去怀牛膝，加炙桂枝10 g，合欢皮30 g。

三诊：再进7剂后，出汗稍减，日来出汗多发于凌晨5-8点，全身酸痛，以两大腿、肩部为主，手足心发热，全身冒凉气，恶风，睡眠较前好转，便溏，日2次，量少。脉沉细，舌暗红，苔黄腻。Bp108/74mmHg，HR78次/分，律齐。治守原义，原方(2013年07年30日)加吴茱萸5 g，砂仁、豆蔻仁(后下)各5 g、荷叶15 g，去熟地黄，增石膏至45 g。

四诊：药后睡眠同前，出汗续减，十去六七，仍恶风、怕冷、齿凉。周来脘腹痞胀。纳少，足痛，二便尚调。脉滑浮，舌淡红，苔薄淡黄腻。Bp 104/76mmHg，HR 74次/分，律齐。腹软，上腹剑突下偏左有压痛。治守原法，伍入行气和胃法。 原方(2013年08年26日)去生地黄、青风藤、黄芩，减石膏为30 g，加葫芦巴10 g，吴茱萸5 g，仙鹤草30 g，木香10 g。

五诊：药后脘腹痞胀显减，出汗、失眠症平。 守原法续治，(2013年09月10日)增石膏至60 g。

六诊：药后睡眠好转，出汗好转，恶风亦减轻，要求续方。原方续进21剂。

按：患者失眠起于小产后，津血同源，故阴阳不调，表现为汗孔开合失度，汗液外泄不节，夜寐差，烦躁不安；同时气随血脱，表现为气虚发热。故虽方中有凉血清热之品，亦有益气养血之品，以求固本。方中有清热之品，有固表之品，有补益之品，独不见敛汗之品，因其敛汗之效由清热益气固表所奏。

2.2 病案二 患者方某某，女，35岁，于2013年10月21日就诊。寐差间作3月。因事梦多，或夹有噩梦，抑郁，月经提前。脉沉细，细弦，舌偏红，舌下青筋稍显，苔淡黄。Bp 108/76mmHg，HR 74次/分，律齐。治以滋阴养血，疏肝解郁，宁心安神。方药制何首乌、何首乌藤各15 g， 枸杞子10 g，山萸肉10 g，百合30 g，甘松10 g， 醋柴胡10 g，淮小麦30 g，大枣6 g，炙甘草9 g，败酱草30 g，珍珠母(先煎)60 g，合欢皮30 g，熟酸枣仁30 g。

二诊：7剂尽，寐差、多梦诸症同前，脉舌同前。Bp90/66 mmHg，HR 71次/分，律齐。原法续治，原方加减。原方(2013年10月21日)加生龙骨、生牡蛎(先煎)各30 g、炒黄连5 g，莲子心5 g，柏枣仁30 g，蒲公英30 g，龟甲15 g，去枸杞子、败酱草、淮小麦、大枣，增制何首乌、何首乌藤至各30 g。

三诊：再服14剂，睡眠多梦稍减轻，无噩梦，夜睡7～8小时，情绪欠佳，纳谷、二便调。面多痤疮。脉小弦，舌偏红，苔薄黄。原法续治，原方加减。上方加夏枯草15 g。

按：方中不乏宁心安神、疏肝解郁之品，但仍坚守“辨证论治”而非“辨病论治”。根据患者年龄、性别、舌脉辨为阴虚血少之证，治以滋阴养血为主。再诊时虽效不显，但定其证，续原法，酌加清热之品，取“梦多则热盛”之意。三诊时效渐显，诸证仍偏热象，故再加清热之品以抑肝经火热。

2.3 病案三 患者钱某，男，22岁，于2013年08月12日就诊。夏日手汗，冬日手足冰凉，寐差4年，伴有心慌。5年前因家庭矛盾，曾赴南京脑科医院、梅山医院诊治，查脑电图、头颅CT、心理测试、智力测试等多项检查均否定精神、神经疾病。曾服利培酮3月。刻诊:手心出汗，寐差不易入眠，伴烦躁，心慌间作，阴茎异常勃起。口干，脉滑稍数，舌边尖红，舌下青筋增粗，色青紫，苔薄白腻。Bp 150/86mmHg，HR 98次/分，律齐。 治予滋阴清热，燮理阴阳，宁心悦志。方药：知母10 g，炒黄柏10 g，炙龟甲10 g，炙鳖甲10 g,炙水蛭3 g，生地黄、熟地黄各10 g，焦栀子10 g，醋柴胡9 g，炒赤芍、炒白芍各10 g，合欢花10 g，珍珠母(先煎)60 g，熟酸枣仁30 g，制大黄6 g。7剂，水煎服。

按：该方组方用药为三大部分：知母、黄柏、龟甲、鳖甲、制水蛭等为清热敛汗之品；生地黄、熟地黄、焦栀子为滋阴清热之品；最后一部分药物均为疏肝、宁心悦志之品。其中珍珠母用量大，行平肝潜阳、安神定志之效。

2.4 病案四 患者张某，女，28岁，于2013年12月09日就诊。受冷后出汗，出汗部位以背为主，汗量不大，不耐冷食，否则便溏，日来面起痘疹，近次月经有血块。脉沉细，舌润红，苔薄少，舌下络脉略增粗。Bp 106/60mmHg，HR 70次/分，律齐。治以温中散寒，健脾燥湿，调营和卫。方药：炒党参10 g，仙鹤草15 g，炒苍术、炒白术各10 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，炒黄连5 g，吴茱萸5 g，炙桂枝9 g，炒赤芍、炒白芍各10 g，浮小麦30 g，碧桃干30 g，附片6 g，白薇10 g，木香10 g。7剂，口服，日1剂。

按：该患者越冬则遇冷汗出，症状特别。加之面黄、便溏，李师从脾虚论治，治以温中散寒。该患者前方使用玉屏风散加减后面起痘疹，考虑黄芪有“生火”之效，故现方不用黄芪益气固表以行调和营卫之效，而改为党参。同时方中温清并用，清用白薇，温用附片，再加敛汗之浮小麦、碧桃干，共奏敛汗之功。

2.5 病案五 患者甘某某，男，71岁，于2013年12月31日就诊。出汗年余，前列腺肥大切除半年余，左锁骨下动脉植入支架一枚，头颈部粥样硬化，伴管腔轻度狭窄(CTA)。盗汗，多起于解手时，小便排解欠畅，滴沥不尽，夜尿频，3～4次。自汗，活动后出汗。进餐时易出汗，神疲乏力，怕冷。汗后身凉。日来便溏3～4次，口干口苦脉浮滑数，舌暗红，有浅齿印，苔白腻。Bp134/68 mmHg，HR106 次/分，律齐。治予益气补阳，健脾燥湿，滋阴清热。方药：炙黄芪30 g，制附片15 g，炙桂枝10 g，山萸肉30 g，菟丝子20 g， 炒黄柏10 g，知母10 g， 炒黄连6 g，炒苍术、炒白术各10 g， 生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，木香20 g，麻黄根30 g，碧桃干30 g，五味子15 g。

二诊：5剂尽，药后汗出仍作，神疲乏力仍作，便溏未作。予原方加生黄芪30 g。再入7剂，诸证渐缓，守方续治。

按：此例汗证为“阳虚出汗”，症起于支架植入术后，李师考虑其为阳气亏虚，失于固摄，法以温阳固摄止汗，阳气充足则虚汗自敛，方中多用补阳、温阳之品，如桂枝、附片，再重用山萸肉、五味子以行敛汗固涩之效。二诊时效不显，思其“卫表不固，则汗液外泄”，再加生黄芪补气固表。另治阳虚汗出者，有“药用附子者，多验”之说。

以上即为我一年来的浅浅心得。学生不才，或未能领悟老师精粹，即便如此，亦有所得。

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南京中医药大学附属江苏省中医院心内科(南京 210029)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.012

1003-8914(2016)-19-2786-04

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2016-02-25)