浅析少阴病咽痛的病机与临床应用

连梨梨 林雪娟



浅析少阴病咽痛的病机与临床应用

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目的 简述少阴咽痛的病机和临床应用。方法 通过查阅古籍和对现代医家临床经验的分析，对少阴病咽痛出现的病机和现代临床应用进行浅析。结果 少阴病出现咽痛的病机可归为：一为亡阳；二为虚热上扰；三为腑气不通等。结论 少阴病咽痛的现代临床研究应用多针对于慢性咽炎而展开，其主要方剂即以半夏散及汤为主，并进行随证加减变通。

少阴病； 咽痛； 病机分析； 半夏散及汤

在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中具体提到咽痛的条文共有6条，分别是第283、310、311、312、313和317条；其所用方剂共有6个，分别是猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤和通脉四逆汤。为何少阴病易出现咽部不适呢？咽喉，为肺之门户，其中有4条经脉循行经过，其分别是足太阴脾经，足少阴肾经，手少阴心经和足厥阴肝经。咽喉更是沟通内外的门户，若气机运行不畅，津液受损，邪犯人体，则易引起咽喉的问题。亦有医家认为咽喉乃少阴之枢机所在，故少阴病易出现咽喉问题多与少阴经沿咽喉上行有关。下面从三个方面分别对《伤寒论》中少阴病咽痛病机和现代临床应用进行简单的辨析。

1 少阴病咽痛的主要条文与方药应用辨析

在《伤寒论》原文里，第310条中方用猪肤汤，第312条中方用苦酒汤，第311条中方用甘草汤及桔梗汤，第313条中方用半夏散及汤，第317条中方用通脉四逆汤。此共六方，那么如何根据其证，而知该用何方呢。在《伤寒论》中，其已然记载了，但仍有些并不是那么清晰明了。

现将其原文以余之愚见，进行解说及方证释义：第310条：少阴病得之，若见大便下利，心烦，胸满，咽中痛等这些症状，则可用猪肤汤(猪肤和白蜜)，通利腑气，小便自利，肺与膀胱气机相通，表里和，邪有路可出，则病自去。第311条：少阴病得之二三日，津液运行必有所伤，咽痛者，与甘草汤，不差者，则与桔梗汤。何以在此与甘草汤，不差与桔梗汤呢？究其因，可知少阴病得之二三日，津液运行必有所伤。而在《神农本草经》中述：“甘草：味甘，平，无毒。治五脏六腑寒热邪气”[1]。在秦汉时期所著的《名医别录》中注释，甘草坚筋骨，乃通经脉，利血气。故可知仲景独取甘草，是以其治五脏六腑寒热邪气，通利血脉之功。而桔梗汤，实乃甘草汤中加入桔梗，此处需与唐代孙思邈的桔梗汤辨别(仲景所用的桔梗汤中甘草与桔梗之比为2∶1，为甘草多于桔梗，以甘草为君，桔梗为臣辅之。而孙思邈之方则为3∶5，桔梗重于甘草，是以桔梗为君，甘草为臣辅之。用药比例不同，君臣不同，方义治则就自然不同)。在《神农本草经》中注释：“桔梗，味辛，微温，有小毒，治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”[2]。由此可见桔梗具有通三焦之气的作用，以其通气之功辅助甘草治或上或下或左或右的五脏六腑寒热邪气，即通三焦之气，津液得通，药以下，邪则可去。第312条：少阴病得之，若见咽中伤，生疮，且不能言语，声音发不出，则用苦酒汤。咽痛生疮即代表正邪交战，气血不行，故咽中生疮。此处需注意不可以其生疮便以断定乃少阴化热之证。方中取半夏，鸡子去黄(即蛋清与蛋壳)，苦酒。在《神农本草经中》注释，“半夏，味辛，平，有毒，治伤寒，寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”；“鸡子，主除热，火疮，痫，痉。可做琥珀神物”[3]。苦酒，据考究乃米醋，其在仲景时期多具有消痈散肿,杀虫解毒，治咳嗽下气，益甘补肾,阴起阳兴，美容护发,延缓衰老之用[4]。醋的应用在丛春雨教授所著的《论醋在敦煌遗书、马王堆竹简古医方中的临床应用》一文中对其有详细说明与考悉。方中应用半夏治伤寒，除寒热，下气，治咽喉肿痛，并用苦酒与鸡子去黄共调和，消痈散肿祛疮，辅助半夏除寒热之余，并治咽痛生疮。第313条：少阴病得之，咽中痛，便可用半夏散及汤，该方证与甘草汤、桔梗汤之证，从条文上看似乎并无差异，但其差异的实质在于其时间上，即疾病的动态变化。若得少阴病二三日，则可用甘草汤、桔梗汤，而半夏散及汤却并无时间上的限制，从其方药组成(半夏、桂枝、甘草)亦可知，大部分情况下，少阴病，咽痛皆可用半夏散及汤。至于为何仲景不直接都采用半夏散及汤，而要引申出甘草汤和桔梗汤。余推测应为两个方面的原因：一个是病情程度有所不同，虽可用此方药治愈，但根据其病情变化用药，才为合理(古人用药崇尚精、妙、少)；二是甘草，上品药，无毒可久服，亦可解百草之毒；桔梗，中品药，有小毒可频服；而半夏，下品药，有毒，不可常服。第317条：少阴病得之，若见下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤时，无论有无咽痛，可用通脉四逆汤(炙甘草、附子、干姜)通脉散寒，里寒证去，外热证消。当咽痛时，加入桔梗，通气，下气。而第283条，有论述因亡阳而致的少阴病咽痛，但并无其具体方药，后世医家多将其归于应用通脉四逆汤即第317条范围内，亦有将其扩展使用桂附八味丸为其主要方剂进行诊治用方。余在此尽量多采用《神农本草经》，《名医别录》等近仲景时期的方药书，以求尽可能地接近伤寒论用药之义，但仍有许多偏颇与不足，仍需改进。

2 少阴病咽痛的病机分析

少阴病，发生多见于经病的传变与外邪直中，而少阴病不仅从寒化、从热化，亦从虚化、从实化。故辨清少阴病的寒热虚实和病因病机对于少阴病咽痛的出现的病机以及之后的治疗很重要。而这个就要依靠对《伤寒论》的六经辨证体系的动态变化的熟悉和把握了。故用六经辨证体系，判断出为少阴病。万不可以其他辨证体系来代替六经辨证体系，否则，易出现辨证方法应用不当，而致辨证失误，导致误诊误治。

在张喜奎教授写的《伤寒临证九论》中写到：“《伤寒论》中的六经辨证体系是以辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系”[5]。故余认为少阴病咽痛虽只是一个症状，但其却是由不同的原因所造成的，咽痛虽说不是所有少阴病的共性(即特性)，但却也是说明了一些少阴病易发生咽痛，同时也表明了少阴病易发生变化，其性不一，易寒化，易热化，易虚化，易实化，寒热虚实难辨。而在反复细研《伤寒论·辨少阴病脉证并治》和六个条文六方，余发现少阴病出现咽痛的原因细辨后可归为：一为亡阳；二为虚热上扰；三为腑气不通(常出现大便下利，小便行或不利，胸满，心烦的症状)等。故其病机分析为：一为少阴病，亡阳，而致津液暴脱，格阳于上，浮阳虚越，阴寒于下，而致下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，手足厥逆；二：少阴病，误发其汗、误下或因下利或其他原因引起津液虚损，虚热上扰，正邪交战，循经而上，而致咽痛，生疮或不能言语；三：少阴病，因邪居少阴，而致津液不得下，亦不得上，腑气不通，肺与膀胱或肾气机不通，而致大便自利，小便行或不利，胸满，心烦，咽痛。

3 少阴病咽痛的现代临床应用及发展

少阴病咽痛的现代临床研究多针对慢性咽炎而展开，其主要方剂则以半夏散及汤为主，并进行随证加减变通。后世医家亦将其进行进一步分型，有的应用八纲辨证，有的应用其它辨证方法，但也有根据病情程度以及少阴寒化热化虚化实化进行归类的。只是各医家众说纷纭，当与临床结合，明辨之，细辨之。现代医家根据其病情程度以及少阴寒化热化进行归类的，其多数分为少阴阳虚咽痛、少阴阴虚咽痛、少阴客热咽痛、少阴痰热咽痛和少阴风寒咽痛。其分别以通脉四逆汤、猪肤汤、苦酒汤、半夏散及汤、甘草汤(或桔梗汤)进行治疗。该分型是在少阴病咽痛的基础上进行分型并多用《伤寒论》中原方。亦有加入桂附八味汤和麻黄细辛附子汤对阳虚，阳浮于上之证，取其通脉，引火归原之功。其分型适宜与否，方药得当与否，应多在临床上校验，反复论证。

3 讨论

少阴病咽痛是由多种原因导致的，而且本身病情亦是动态变化的，故所用方药非一成不变，也非一方包治该病。故辨清少阴病咽痛的机理，把握少阴病的动态，更是对各医家耐心和细心的考验。只有掌握疾病动态，才能准确的用药。《伤寒论》是医圣张仲景留给后世医家的宝贵非物质文化遗产，我们不仅要继承其文化医学结晶，更要发扬升华其思想精华。

[1] 马继兴. 神农本草经辑注[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:38-39.

[2] 马继兴. 神农本草经辑注[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:181-182.

[3] 马继兴. 神农本草经辑注[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:132，240.

[4] 丛春雨.论醋在敦煌遗书、马王堆竹简古医方中的临床应用[J]. 敦煌研究，2001(2)：139-146.

[5] 张喜奎. 伤寒临证九论[M]. 北京：中国中医药出版社，2014:4.

1.福建中医药大学中医学院硕士研究生2013级(福州 350002)；2.福建中医药大学中医证研究基地(福州 350108)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.010

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