护理工作中病人安全与风险控制的研究进展

潘　静，朱佩芳，朱梅华，金艺仪

护理工作中病人安全与风险控制的研究进展

潘静，朱佩芳，朱梅华，金艺仪

病人安全；护理；风险控制；影响因素；评估方法；管理

在医疗技术不断发展及医疗体系逐渐完善的今天，各种疾病的治愈率也在逐渐提高，但病人安全事故却时有发生，医院作为守护病人健康和安全的重要机构，其自身的安全质量监控十分重要。护理人员作为与病人接触的主要人员，与病人的安全问题息息相关，同时病人安全也是衡量护理服务质量的重要指标之一。目前，病人安全问题已受到全世界的关注，成为医学研究的重点。现将近年来有关病人安全与风险控制的研究综述如下。

1　病人安全概述

1.1定义病人安全的定义来源于发生在医疗系统中的一些不良事件[1]，目前尚无标准化定义。美国医学研究所(IOM)对病人安全的定义为使病人免于伤害，建立规范的系统程序避免差错发生；美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ)的定义为避免和采取行动预防差错对病人造成伤害，使这种伤害不发生或没有发生的可能性；美国国家病人安全基金会(NPSF)的定义为避免、预防和减轻病人在接受医疗保健过程中产生的不良结果和伤害，且病人安全是卫生保健系统各组成部分相互作用的结果；英国国家病人安全机构(NPSA)的定义为某一组织或机构使病人照护更加安全的过程，是一种风险管理的过程[2]；世界卫生组织(WHO)的定义为将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程。由此可知，病人安全与卫生保健系统紧密相关，是现代医疗服务模式所追求的目标，强调要“以病人为中心”，强化风险预防、控制与管理，积极保障病人的安全。

1.2国内外病人安全护理现状

1.2.1国外病人安全护理现状自1999年美国医学研究所发表报告“To Err is Human：Building a Safer Health System”[3]，病人安全问题立刻引起世界范围内的广泛热议。英国伦敦城市大学资深临床技能教授创立了CETL(Centre for Excellence in Learning and Teaching)，该中心长期致力于病人安全的临床研究，并于2008年发布了安全护理手册[4]。Elfering等[5]就综合性重症监护室护士工作压力与护理安全事故之间的关系对瑞士19家医院在综合性重症监护室工作的23名年轻护士做了调查，结果显示最常出现的是不完整或错误的护理记录，其次是错误给药，导致其发生的原因为长期、慢性的职业压力和工作负荷过重。

1.2.2国内病人安全护理现状我国目前不少病人安全事件的发生与护理工作直接相关。万菲菲等[6]就3年内护理人员的安全事故进行回顾性分析发现，病人安全的发生原因为未规范核对占59.4%，专业知识缺乏占15.7%，交班不规范占21.8%，心理素质占3.1%。黄俏[7]通过对60例老年病人伴随的安全问题进行分析发现，有41.7%的病人为口服用药问题，20.0%的病人为跌倒坠床问题，15.0%的病人为压疮问题，11.7%的病人为感染问题，8.3%的病人为烫伤问题，3.3%的病人为自杀倾向问题。庄新萍等[8]将病人安全文化应用到手术室安全管理中，从而提高护理人员的安全意识和防范风险的能力，降低手术室护理缺陷，保证手术护理质量。

2　病人安全的影响因素

2.1护理人员因素护理人员自身素质与技术能力对病人安全有很大的影响。护士的责任心不强，心理素质薄弱，对护理职业倦怠都无法保障病人的人身安全。莫冬绵等[9]通过调查一线病房护士的职业倦怠与护理差错的关系得出职业倦怠护士普遍精神压抑，注意力不集中，严重影响病人安全。此外，低年资护士安全知识较薄弱、技术低下，无法处理应急事件也有可能影响病人安全。冯成梅等[10]报道指出，工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件，需加强低年资护理人员的“三基”、护患沟通、病人安全管理等培训，强化其责任和安全风险防范意识。

2.2病人因素病人是病人安全的主体和核心，病人的疾病情况、治疗的配合度、病人对安全的认知和主动参与度都影响其自身安全。多数病人对病人安全相关概念如医疗差错、感染等的认识含糊不清、不了解不良事件发生的原因和医院感染的传播途径等基本知识，但随着病人维权意识的提高，主动参与到自己疾病诊疗决策中的病人也越来越多[11]。在治疗过程中，病人本身能够提供最可靠的信息和最准确的参考意见，确保治疗正确进行以及监测和识别医疗差错、不良反应等[12]。因此，需提升病人对疾病的认知，激发病人的主观能动性，强化病人参与病人安全的重要性，以减少病人不良事件的发生。

2.3医院环境与管理因素医院护理管理规范不健全、组织结构不严密、环境设施不完善、人员配备不充足、对影响病人安全的因素不能够及时预见或解决以及无法满足护理需求均会导致病人安全隐患。

2.3.1人力配备与工作环境护理人力资源配备是影响病人安全最重要的护理组织因素，充足的护理人力资源是病人安全的重要保障。我国护理人力资源配备相对不足，护患比、床护比往往达不到国际指南的要求[13]。护理人员长期的超负荷的工作不仅影响护理人员的身心健康，而且影响护理服务质量，研究证实护理人员配备情况与病人死亡率、给药差错发生率、压疮发生率、病人伤口感染率等密切相关[14]。其次，良好的工作环境可以促进护理工作有序、规范、安全地开展，若就诊区域划分不合理、环境污染或嘈杂、设备陈旧和老化等，势必影响病人的安全。Aiken等[15]的研究显示，具备良好组织特征的工作环境与低水平的病人病死率相关，即工作环境越好，病人面临的死亡与抢救无效的风险越低。

2.3.2管理制度与安全文化管理制度不完善、质量监控措施不到位、信息传递不对称、对病人潜在的不安全因素缺乏预见性等，这些都时刻影响着病人的安全。护理管理部门应健全管理制度，及时进行系统的检查督导，对临床出现的护理安全事件定期分析讨论和总结，不断优化工作流程及风险预案，制定具体对策，建立有效监督机制，保障病人的安全。此外，医院科室内缺乏对安全文化的教育和宣传，护理人员安全理念不足，在发现安全隐患及事故时不愿主动上报，导致类似的安全事件重蹈覆辙。护理管理者应加强护士对病人安全理论知识的学习，转变护士理念，培训护士全方位的安全意识。在处理护理事故及隐患时以人为本，着重分析系统缺陷，积极探索解决方法，营造一个非惩罚性的安全文化氛围。

3　病人安全风险评估方法

3.1病人安全指数病人安全指数(PSI)是美国卫生与人类服务部下属医疗保健研究与质量机构(AHRQ)应用风险调整和经验分析等方法，经由临床渠道复审而开发出的一套指数集合。该指数集能帮助医院分析医疗管理数据，进而鉴定潜在的负性事件[16]，但有研究表明该指数并不能完全衡量医院整体安全情况。

3.2病人安全评估体系目前国际上较公认的评审医疗机构病人安全的是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)标准。JCI标准分为两大部分,包括“以病人为中心”和医院管理的标准及测量要素[17]。基于JCI的国际背景，国内研究人员大多用以借鉴。李娜[18]通过分析国内外手术室护理安全管理的研究现状及进展，建立了包含3个一级指标、11个二级指标、60个三级指标的手术室护理安全管理评价指标体系，为建立病人手术期间安全保障体系提供管理工具。丁力[2]则立足于研究住院病人安全问题,对病人安全的概念和内涵进行了分析,并通过调查研究和专家咨询,确立了住院病人安全危险性评估指标体系，包含5个一级指标，35个二级指标以及82个三级指标等级标准,为研制综合性的住院病人安全危险性评估工具提供了内容和量化标准的依据。

3.3安全评估表的编制与使用病人安全评估表相比较来说简捷、方便，但不具有代表性和广泛性，适合某一特定人群的使用。张淑梅等[19]根据“危害分析”与“关键控制点”的原理设计了小儿心脏外科病人安全评估单，围绕病人住院环节进行潜在危害分析，确立关键控制点，实时监控评价病人安全。林妙珍等[20]采用自制跌倒安全评估表对122例住院老年病人进行评估，以达到预防住院老年病人跌倒、减少住院期间的危险因素的目的。田义华[21]从老年病人自身出发，收集影响老年病人住院安全的相关因素，并通过对433例老年住院病人进行调查测试，最终研制出适合评估老年病人的住院安全评估量表。此量表针对多种安全问题进行综合评估，能够及时发现病人存在的安全隐患，减少护理纠纷，提高护理质量。

4　病人安全风险控制措施

4.1注重安全文化建设，构建安全文化氛围护理工作中所体现的安全文化是指护士对于病人安全所形成的共同的价值观和信念，它体现了护士对病人安全的观念、态度和行为方式，决定了组织对于提供健康服务和安全管理的承诺和能力[22]，良好的安全文化能够规范人的安全行为。护理管理工作应注重安全文化建设，将护理安全纳入目标管理，强化护理安全文化内涵，培养护士安全护理行为和意识，同时完善各项安全管理制度，将安全理念融入制度的建设中，倡导安全文化，提升科室的安全文化水平和氛围。范云霞[23]将安全文化视为一种管理思路运用到老年病房护理管理中，增强了护士的护理安全服务意识，提高了护士风险防范意识和能力。王宝君等[24]通过营造手术室的安全文化，有效回避了手术室护理风险，减少了手术室的护理缺陷，提升了护理服务质量。

4.2建立不良事件报告系统国外很多地方都已建立较为完善的不良事件报告系统，最终目的是要发现、分析安全隐患，并使他人吸取教训。相比之下我国尚没有有强制性且健全的不良事件通报系统，中国医院协会(CHA)自2006年开始连续3年在《病人安全目标》中明确提出，鼓励主动报告医疗不良事件，鼓励医院积极参加《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统[25]。护理管理者应提倡系统观和非惩罚性管理理念，面对不良事件及安全问题不以个人的能力行为作为主要着力点，而主张以组织系统的因素来追述原因，探究方法；避免以苛责和惩罚为主的管理方法，提高护理人员不良事件主动上报意识，当错误发生后，鼓励大家交流经验教训，同时也向他人发出警示，提出防范措施，避免类似不良事件再次发生。

4.3建立病人安全护理管理屏障

4.3.1管理屏障许多发达国家均设有病人安全管理机构，如美国建立了国家病人安全基金会(NPSF)、美国健康照护风险管理协会、国家质量论坛等，其机构完善且职责分明[26]；英国也较早成立了国家病人安全机构(NPSA)；澳大利亚为了监督医院和医护人员,降低病人安全事故的发生率，成立了“医疗安全与质量委员会”。国内尚未专项设立病人安全的专职机构，目前主要通过设立护理安全质量小组或病人安全管理网络，建立护理安全路径与应急处理流程等及时发现和消除安全隐患，保证病人的安全管理。朱佩钦[27]通过建立护理风险监控网络、健全风险防范制度，及时发现护理工作中存在的安全隐患，并制定科学、有效的防范措施，使护理安全工作制度化、规范化，护理风险系数明显降低。

4.3.2实体屏障实体屏障主要包括药物设障管理、警示标识屏障以及预警报警系统。药物设障管理主要是指对高度危险的药物设置多层障碍，加大护士取高危药的难度，使护士作业过程中更为谨慎、警惕、减少用药错误，如氯化钾另加外盒存放，肌松药、麻醉药上锁等[28]。警示标识屏障是指对存在安全隐患的特殊物品、器械以及护理操作流程，引入目视管理方法，设置各类安全提醒标识，例如在各类留置管道的护理中可使用三元色警示标识，对各类留置管道进行视觉区分，加深记忆，确保安全；在治疗室及操作台部位可贴上“三查七对、六步洗手图”等温馨提示，让护理人员在操作时熟记于心并更好地配合；在特殊治疗如输血、化疗等实施过程中，可悬挂相应的标识牌提醒护理人员，避免不必要的差错。在输液、发药等过程中，可运用报警装置系统有效提醒护理人员，提高工作质量和满意度。对于跌倒、坠床、压疮的高危病人给予预防性评估及预警管理，为其配备相应的标识牌，从而减少安全隐患。

4.3.3鼓励病人参与安全管理病人参与安全管理是实施以病人安全为中心、规避不良事件的基本保证[29]。临床的护理工作具有连续性、动态性和直接性，任何细微的差错都可能影响病人的安全。病人作为护理治疗对象，首先需要配合治疗，其次在治疗过程中可以积极参与及督促，发现问题提出疑问，预防和纠正不良事件的发生。护理人员可加强病人自身的安全教育，提高病人参与安全管理的意愿，并指导病人参与安全管理，提高管理效率。邵志伟等[30]以“病人参与安全管理”理念为指导，实施病人参与安全用药管理，给药差错发生率明显降低。曾昭春等[31]选取1 000例化疗病人随机分为两组，对照组采用常规“三查七对”进行核对，观察组在常规核对的基础上,于床旁邀请病人参与核对，输液过程中护士鼓励和引导病人及家属自行核对输液卡和输液标签、顺序等，结果显示观察组输液不良事件发生率显著低于对照组(P<0.01)。

5　小结

病人安全是所有护理人员共同关注的话题，护理人员在保障病人安全、促进康复和减轻痛苦方面担负着重要责任。医疗机构应全面做好人力资源的配比、人员专业素质的提高和规章制度及管理体系的完善。我国的病人安全问题不容乐观，尚未设立专业的安全维护机构、完善的不良事件报告系统和事件分析系统以及缺乏完整的评价病人安全的指标体系，建议上级管理机构能够借鉴国外病人安全管理的先进理念和经验，制定符合我国医疗体系的病人安全管理方案，切实为病人的安全保驾护航。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on patients safety and risk control in nursing work

Pan Jing,Zhu Peifang,Zhu Meihua,et al

(Huamu Community Health Service Center of Shanghai Pudong New Area,Shanghai 201204 China)

上海市浦东新区卫生系统优秀社区适宜人才培养计划，编号：PWRs2013-29；上海市浦东新区卫生系统重点全科团队建设，编号：PWZq2013-06。

潘静，主管护师，本科，单位：201204，上海市浦东新区花木社区卫生服务中心；朱佩芳、朱梅华、金艺仪单位：201204，上海市浦东新区花木社区卫生服务中心。

R47文献标识码：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.005

1009-6493(2016)08C-2958-04

2015-09-23；

2016-03-14)