9例心脏移植患儿围术期护理

徐　芬，赵　媛



9例心脏移植患儿围术期护理

徐芬，赵媛

摘要：总结9例儿童心脏移植围术期护理经验。术前维护患儿心功能，给予营养支持，控制肺部感染，监护室环境进行无菌化处理；术后严密观察患儿生命体征变化，积极预防和治疗心律失常、心力衰竭、肺部感染、肾衰竭、排异反应、体外膜肺氧合辅助(ECMO)出血及血栓等并发症。通过精心护理，9例患儿均顺利渡过围术期出院。

关键词：心脏移植；儿童；围术期护理；肺部感染；排异反应；体外膜肺氧合辅助

心脏移植是终末心力衰竭治疗的金标准。复杂先天性心脏病经内科治疗后仍心功能衰竭，且无法行常规手术，死亡率极高[1-2]。随着移植技术提高、最佳的免疫抑制规范、最好的供心移植物心肌保护方法，使儿童移植手术逐年增加。但儿童心脏移植在中国的数量较少，护理经验也十分有限[3]。我中心于2009年11月—2015年12月对9例患儿实施心脏移植，配合围术期精心护理，获得良好效果。现将围术期护理经验总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料9例患儿中，男4例，女5例；年龄3个月至14岁；体重5.2 kg～45.0 kg；诊断扩张型心肌病4例，肥厚型心肌病3例，复杂先天性心脏病2例；供/受体比为0.7～3.3；4例患儿心肌缺血时间>6 h；1例ABO血型不匹配；心脏超声心动图检查提示左心室射血分数(LVEF)16%～54%，纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ级～Ⅳ级。患儿面色苍白、生长发育、身高、体重均较同龄儿差，活动后气促，出汗多，长期卧床。

1.2手术方式9例患儿均在体外循环(caridiopulmonary bypass,CPB)下进行，其中有2例采用双房吻合术，7例采用双腔吻合术，心脏冷却血时间121min～522 min；体外循环时间71 min～217 min。3例患儿术后循环不能维持，行体外膜肺氧合辅助(extracorporeal membrane oxygenation ECMO)辅助治疗74 h～115 h停机。

1.3结果9例患儿术后机械通气时间为15 h～435 h，强心剂应用时间5 d～12 d，术后入住监护室时间7 d～25 d，住院时间23 d～76 d，术后3周射血分数(EF)值59%～70%，术后主要的并发症有心律失常、排斥反应、心力衰竭、肺炎、肾衰竭等。通过精心治疗和护理，均顺利出院，截至笔者投稿时，患儿全部存活。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1患儿准备每日评估患儿左、右心功能、发绀、营养、感染等状况。1例患儿年龄3 个月，体重4.3 kg，为中国目前年龄最小的心脏移植病人。患儿诊断为复杂先天性心脏病，肺动脉闭锁并室间隔完整，三尖瓣下移畸形，冠状动脉供血异常，心功能Ⅳ级；且伴有吃奶费力、气促及体循环淤血症状进行性加重，术前存在喂养困难、低效型呼吸形态、营养失调等护理问题。护理措施：建立静脉通路，给予前列腺素E1持续泵入，维持动脉导管开放；低流量给氧；少量多餐母乳喂养；米力农持续泵入维护心功能；监测出入量。1例患儿年龄10 个月，体重7.5 kg，心脏超声心动图检查提示左室EF16%，符合致密化不全心肌病改变，二尖瓣脱垂并重度关闭不全，卵圆孔未闭，左心功能不全，心功能Ⅳ级。患儿术前反复肺部感染、心功能衰竭。针对患儿清理呼吸道无效、有感染的危险、心输出量减少、体温过高、营养失调等护理问题实施以下护理措施：合理使用抗生素；普米克+爱全乐雾化，每天3次，间断叩背；建立静脉通路持续给予儿茶酚胺及米力农支持治疗；凉水橡胶手套代替冰枕头部降温，少量多餐喂养，静脉给予小儿氨基酸营养等。2例患儿改善心功能、控制感染效果良好，顺利渡过术前等待期。

2.1.2监护室环境的无菌化处理室内安装层流净化消毒机行空气消毒，室内一切物品(包括设备、药品、用物)、墙壁、窗户均用 0.5%的过氧乙酸擦拭，地面用含氯消毒剂擦拭，布类行高压灭菌消毒，进行室内环境学监测，空气培养、物体表面培养合格后方可使用。

2.1.3心理护理由于患儿群体特殊性，成立爱心特护小组，由5名护师组成。全程帮助患儿及家长了解心脏移植手术的过程、无菌隔离的必要性，以及术后喂养、活动、情感支持、不良反应的观察。爱心特护小组成员全程负责患儿治疗、生活、娱乐等，让患儿及其家长与医护人员建立信任关系，消除恐惧等不良情绪。

2.2术后护理

2.2.1严密观察生命体征的变化手术创伤、肺血管阻力过高致右心室排出量减少、超急性排异反应、血容量不足、心律失常、心包填塞、严重感染、缺氧和药物对心肌的抑制作用等均可导致低心排综合征[4-6]。密切观察并预防低心排综合征，维护心功能。①术后患儿持续监测心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧饱和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、动脉血气值、乳酸；②儿童表达能力差，护理时应高度警惕出现血压下降、心率增快、心律失常、脉搏细弱、脉压变小、意识改变、肺水肿、尿量减少、四肢湿冷苍白、CVP升高等心力衰竭征象；③严格控制入量并记录每小时出入量；④儿童心脏容量较小，更须严格控制液体入量，药物配比浓度远较成人高，本组应用正性肌力药物(多巴胺+肾上腺素)持续泵入，多巴胺浓度为体重(kg)×6，泵入速度为1 mL/h～3 mL/h，确保液体出入量维持负平衡。本组1例患儿术后次日MAP63mmHg～78mmHg,心率125/min～159/min，CVP 16 mmHg，混合静脉血氧饱和度(SvO2)80.4%～86.8%，动脉氧分压(PaO2)95 mmHg～105 mmHg，碱剩余(BE)-2.4 mmol/L～3.8 mmol/L，血乳酸3.5 mmol/L～5.4 mmol/L，持续4 h尿量

2.2.2肺部感染护理肺部感染是心脏移植术后最常见和最严重并发症，是影响移植后生存率的一个主要决定因素。移植后前3个月发生肺部感染的可能性最大[7-8]，与手术创伤、监护室环境、营养失调、大量的抗生素及免疫抑制剂使用相关。2例患儿发生肺部感染。护理措施：①患儿均采用压力调节容量控制呼吸模式，降低呼吸机参数，采取保护性肺通气策略，潮气量为50 mL～400 mL，呼吸频率为20/min～25/min，吸呼比为1∶2，呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)为3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～5 cmH2O，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)50%。②充分镇静，给予芬太尼+万可松等药物镇静0.5 mL/h～2.0 mL/h持续泵入，以免发生气道损伤。③1 h～2 h听诊肺部呼吸音1次，必要时给予吸痰，吸痰操作遵循无菌原则，控制吸痰时间10 s以下，负压为0.04 MPa，吸痰前后给予纯氧通气2 min，观察记录痰量、颜色及性状。④注重气道管理，使用高流量湿化氧疗，气道温度维持在37 ℃，湿度达到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞致肺血管收缩，导致肺动脉压上升。⑤雾化及翻身、叩背、理疗，雾化液选择普米克令舒1支加爱全乐1支配制交替使用。 翻身、叩背动作轻柔，叩背频率为60/min，2 h 1次，每次2 min～3 min。⑥前列腺素E1静脉泵入每天3次，每次20 μg，预防肺高压危象的发生。⑦患儿气管插管及吸痰操作易使口腔、鼻腔出血，每天3次或4次口腔护理，多贝氏液、2.5%碳酸氢钠液、制霉菌素液交替使用。⑧积极进行血、气道分泌物和导管尖端的细菌及真菌培养及药敏试验。⑨严密监测患儿中心温度，体温>38.5 ℃,给予冷湿敷物理治疗。⑩营养支持，患儿术前营养失调，术后长期机械通气，代谢处于高分解状态，手术当天留置胃管，术后第1天采用鼻饲，4 h鼻饲配方奶1次，每次鼻饲前先抽取胃液，如有咖啡色胃液要停止鼻饲，如有未消化的配方奶，应将鼻饲减量1/2。观察肠道功能，有无腹胀，记录肠鸣音、大便的次数及性状，保证血糖在正常范围。术后第2天给予静脉高营养，输注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳、水乐维他等。2例患儿成功脱机，转出监护室。

2.2.3急性排异反应的观察与护理儿童免疫系统发育不完善，排异反应相对较弱。但Aziz等[9]报道排异反应是患儿术后30 d死亡原因之一。急性排异反应有时与其他原因引起的心功能不全和心律失常很难鉴别，心肌活检是金标准。但因患儿年龄较小，心肌娇嫩以及有创创伤等原因，临床上常规使用超声心动图、他克莫司血药浓度、心电图综合评价。1例患儿术后第11天出现频发室性期前收缩，心室收缩能力减弱，心室壁增厚，心包积液增多，结合床边超声心动图、他克莫司血药浓度，考虑出现急性排异反应。护理措施：给予甲泼尼龙冲击疗法10 mg/kg，治疗3 d，每天1次。冲击治疗期间严密保护性隔离，严格无菌操作，预防感染；严密观察消化道出血症状、肝肾功能及血糖指标、血压及情绪等；监测免疫抑制剂的血药浓度，他克莫司目标谷浓度在术后近期(0～60d) 维持在8ng/mL～10ng/mL，其后3个月～6个月为7ng/mL～8ng/mL，6个月后情况稳定的受者维持在5ng/mL～8ng/mL。患儿积极治疗后，心律失常消失，生命体征恢复正常。2例患儿因年龄小拒绝服药，改变服药方式，直接鼻饲给药或将药物融入配方奶内服用；奖励患儿平时喜爱的玩具，给予平板电脑观看喜爱的动画片，在其心情愉悦时服药；允许家属消毒换隔离衣后陪伴患儿，给予安抚，患儿服药依从性提高。本组患儿抗排异治疗方案采用舒莱加甲泼尼龙诱导，经典三联方案维持。三联方案：他克莫司、骁悉、泼尼松。他克莫司0.05 mg/(kg·d)～0.30 mg/(kg·d)，分2次或3次服用；骁悉25 mg/(kg·d)～50 mg/(kg·d),或200 mg/(·d),分2次服用；泼尼松0.2 mg/(kg·d)～0.3 mg/(kg·d)，顿服。

2.2.4ECMO的护理配合ECMO作为一种心肺辅助措施，能提供较长时间的、持续有效的呼吸、循环支持，且能同时进行心肺支持，目前已成为心脏移植术围术期心肺衰竭最常用机械辅助手段之一[10]。本组3例患儿在返回监护室后血压进行性下降，心率增快至190/min～200/min，室上性心律失常，采用扩容及大剂量血管活性药物无法维持，开胸探查发现移植心脏左心室收缩良好，右心室收缩差，静脉压高，加大扩肺血管药物用量效果不佳。紧急床边体外循环，辅助循环170 min后尝试脱机困难，遂转为升主动脉-右心房应用ECMO，并延迟关胸。护理配合：ECMO期间需全身肝素化，微量泵泵入肝素5U/(kg·h)～20U/(kg·h)，1 h～2 h监测全血激活凝血时间(ACT)1次，维持ACT在160 s～180 s；执行各种给药操作时，注意排净空气，以免发生空气栓塞。血栓和出血的观察：注意观察皮肤色泽、温度，尿有无呈茶色、酱油色等溶血现象，手术切口及各引流管处有无出血以及ECMO膜肺渗漏情况。3例患儿初期皮肤苍白湿冷，通过控制室内温度(保持24 ℃～26 ℃)，调节ECMO的循环复温装置，将回流血温度控制到36.5 ℃～37.3 ℃,同时肢端毛巾包裹保暖，术后患儿体温维持在36.5 ℃～37.3 ℃，皮肤转为红润温暖；每天复查血常规，根据结果输注新鲜红细胞和血小板，维持血红蛋白在100 g/L以上,血小板数量>80×109/L。3例患儿各项指标均维持在相应范围内，分别辅助74 h、106 h、115 h后顺利脱机。

参考文献：

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[10]Stobierska-Dzierzek B,Awad H,Michler RE.The evolving management of acute right -sided heart failure in cardiac transplant recipients[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(4):923-931.

(本文编辑张建华)

作者简介徐芬，主管护师，本科，单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；赵媛(通讯作者)单位,430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.040

文章编号：1009-6493(2016)08B-2930-03

(收稿日期：2016-03-22；修回日期：2016-07-10)

Perioperative nursing of nine children undergoing cardiac transplantation

Xu Fen,Zhao Yuan

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)