阿尔茨海默病相关睡眠障碍的非药物干预研究进展

叶　盛，陈利群



阿尔茨海默病相关睡眠障碍的非药物干预研究进展

叶盛，陈利群

介绍了阿尔茨海默病相关睡眠障碍的患病与治疗现状，阐述了阿尔茨海默病相关睡眠障碍的光照疗法、休闲疗法、运动疗法、睡眠限制疗法、肌肉放松、针刺疗法非药物干预现状，指出当前研究中存在的问题，并提出相应的建议。

阿尔茨海默病；睡眠障碍；非药物干预

阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)是痴呆最常见的类型，绝大多数病人是65岁以上的老年人。睡眠障碍在痴呆病人尤其是阿尔茨海默病病人中发生率较高，可达25%～80%[1]。AD相关睡眠障碍主要表现为入睡困难、睡眠-觉醒节律紊乱、片段睡眠等，不仅严重影响了病人的生活质量，也给其照顾者带来了巨大的照顾负担和压力，甚至进一步造成照顾者的睡眠障碍[2]。AD相关睡眠障碍的干预方法主要包括药物与非药物干预，两者都能缓解AD老年病人睡眠障碍的症状,但是药物治疗可能会产生严重的不良反应，影响其干预效果[3]。而非药物干预具有安全性和有效性，在治疗AD相关睡眠障碍方面具有较好的疗效[4-5]。本文回顾整理分析了近十五年来国内外针对AD相关睡眠障碍的非药物干预研究，以期为社区、照顾机构及医院提供较为完整的信息和依据，最终达到提高AD病人生活质量和减轻照顾者照顾负担的目的。

1　痴呆

1.1痴呆的定义、诊断及流行病学痴呆症(dementia)也称失智，是一种慢性全面性的精神功能紊乱，以缓慢出现的智力减退为主要特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度的人格改变，一般没有意识障碍[6]。痴呆主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer disease’s,AD)、血管性痴呆症(Vascular dementia,VD)、路易体痴呆症(Lewy body dementia)及额颞叶痴呆症(Frontotemporal dementia)[7]。痴呆症的诊断标准不唯一，现阶段正在应用的诊断标准有DSM-IV，ICD-10，DSM-V[8]等，主要依靠临床医生，特别是精神科医生的诊断。据2012年世界卫生组织报告，全世界范围内约有3 560万例痴呆病人，到2050年将达1.154亿[9]。2013年数据显示，我国痴呆老人数量已居全球首位，有超过900万例的痴呆老人，且痴呆的患病人数仍在逐年增加[10]。

1.2阿尔茨海默病阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，为50%～70%[11]。它是一种老年人常见的中枢神经系统退行性疾病，其确切病因未明，常隐匿起病，呈进行性发展[6]。记忆减退是AD病人最常见的早期症状，特别是短期记忆减退。随着病情的发展，出现执行功能减退、定向障碍、行为改变等[12]。AD一般通过病史、体格及神经系统检查，实验室检查和各种辅助诊断技术进行鉴别诊断，现尚无特殊治疗。

2　AD相关睡眠障碍

2.1AD相关睡眠障碍的患病现状在我国，老年人睡眠障碍的患病率高达47%[13]。AD造成了老年人更为严重的睡眠模式的退化[14]。有研究显示，AD病人睡眠障碍的发生率可达25%～80%[1]。大脑的退行性病变使得褪黑素分泌减少、生物钟的老化、遗传因素以及其他躯体或精神疾病是造成AD相关睡眠障碍的主要原因[15]。

2.2AD相关睡眠障碍的临床特征睡眠障碍是AD病人主要的精神和行为症状之一[6]。AD相关睡眠障碍主要包括入睡困难、早醒、片段睡眠、日落激越(Sundowning)、睡眠-觉醒节律紊乱(CRSD)、日间过度嗜睡、睡眠呼吸紊乱、不宁腿综合征(restless leg syndrome，RLS)、打鼾、梦魇、尖叫、夜间躁动或游荡等。入睡困难通常是AD病人最为常见的现象。

2.2.1日落激越日落激越(sundowing)又称日落综合征，是发生在部分阿尔茨海默病病人身上的一种行为症状的恶化，在傍晚日落时出现。主要包括定向障碍、困惑、焦虑不安、徘徊、攻击行为、尖叫、大喊大叫、幻觉等，可持续数小时甚至整夜[16]。

2.2.2睡眠障碍性呼吸在阿尔茨海默病病人中，睡眠障碍性呼吸(sleep-disordered breathing，SDB)的发生率较高，其特征性表现为打鼾和白天嗜睡。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是SDB最常见的一种类型，特点是在睡眠时反复发作上呼吸道阻塞，导致间歇性低氧血症和觉醒，OSAS的患病率随年龄增加日益增高，在老年人中发病率为25%，在AD病人中为48%[17]。

2.2.3不宁腿综合征不宁腿综合征(restless leg syndrome，RLS)，又称不安腿综合征，是一种神经紊乱，多见于阿尔茨海默病病人。病人在夜间休息时，腿部极度不舒适，迫使下肢运动，活动后症状缓解[18]，使其睡眠受到严重影响。

2.3AD相关睡眠障碍对病人及其照顾者的影响AD相关睡眠障碍会严重影响病人的生活质量，进一步加重其认知障碍，并使之更容易出现精神症状，同时，睡眠紊乱还可能会导致病人白天易怒、注意力及认知能力的下降[19]。不仅如此，有睡眠障碍的AD病人其跌倒的发生率也显著高于健康老年人[20]。由于大多数病人生活在社区，依赖家庭成员或照顾者的帮助，有报道称痴呆病人照顾者有明显的抑郁症状[21]。患病老人，不仅是照顾者慢性压力的主要来源，同时也导致其睡眠问题发生率显著增高[22]，给家庭和照顾者带来严重的生理和心理负担。

3　AD相关睡眠障碍的治疗现状

目前AD相关睡眠障碍还缺乏有效治疗方法。当前治疗主要分药物治疗和非药物治疗两类。药物治疗以褪黑素、乙酰胆碱酯酶抑制药、抗精神病药物、抗抑郁药物、镇静剂、催眠剂等为主，在一定程度上可以缓解症状，是现阶段治疗的主要方法，但药物的不良反应可能会引起严重的精神症状[23]。非药物干预被证实治疗AD相关睡眠障碍有较好的疗效，与药物干预相比，使其AD治疗的耐药性可以达到最低，几乎可以用于所有类型的病人，应作为一线治疗[24]。

4　AD相关睡眠障碍的非药物干预

非药物干预包括光照疗法、睡眠限制疗法、针刺疗法、肌肉放松疗法、休闲疗法、运动疗法等，经证实对老年人有效，但仍待更多的临床研究证明其疗效。

4.1光照疗法光照疗法(bright light therapy，BLT)或称强光疗法。一般情况下老年人接受的光照越多，其昼夜节律和睡眠模式越趋向正常。这与光线照射影响人体中褪黑素的分泌有关，褪黑素的分泌有利于调节昼夜节律，改善睡眠。室内灯光照射能达到类似效果[25]。Yamadera等[26]对27例AD病人进行每天09:00～11:00的光照治疗，使用照明单位为3 000 lux(勒克斯)的灯，进行连续4周的治疗，使用临床痴呆分级(CDR)、简易智能状态量表(MMSE)、日间瞌睡时间、夜间睡眠时间、瞌睡次数、夜间觉醒次数等进行干预前后的比较，发现病人的昼夜节律紊乱有明显的改善，对AD初期病人的认知状况也有所改善。Lyketsos等[27]对AD病人进行10 000 lux全光谱灯光照疗法，病人可以静坐也可以走动，大概将病人安置在离指示灯3英尺(1英尺=0.304 8 m)的地方，每天上午照射1 h，15 min查看1次病人的眼睛是否朝向光源。使用AD行为量表和康奈尔抑郁量表进行评分，结果显示，光照疗法有效改善了AD病人的激越行为，其睡眠时间也有所增加。黄海华等[28]将127例AD伴发睡眠障碍的病人按随机数字表法分为空白组34例、30 min光照组31例、60 min光照组33例和120 min光照组29例，通过10 000 lux全光谱光照治疗1个月后，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PQSI)、爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)、神经精神症状问卷(NPI)、简易智能状态量表和总体衰退量表等评分作为主要评价指标，发现光照疗法能有效改善AD病人睡眠质量、日间过度嗜睡、神经精神症状，而且光照时间60 min和120 min优于30 min，光照时间120 min改善日间过度嗜睡优于60 min，光照疗法对AD病人的认知能力及痴呆程度没有明显的影响。

目前对光照疗法是否有效，存在争议，也鲜有文献提及眼睛干涩、眩晕等光照疗法的副反应。不仅如此，有研究显示，该类光照治疗的研究设计存在缺陷，将病人固定在一个地点或将对照组设置为光线昏暗组等有悖伦理[29]。

4.2休闲疗法休闲疗法(therapuetic recreation)以其生动活泼、易于病人接受、经济实用、简便易行引起众多学者的关注，其种类繁多，主要包括艺术疗法、游戏疗法、园艺疗法、音乐疗法、运动疗法等[30]。

4.2.1室内园艺疗法Lee等[31]对23例有睡眠障碍的AD病人进行了5周的室内园艺疗法(indoor gardening)。每天早晨和下午，受试对象在研究对象和护理人员的帮助下种植植物，室内园艺的活动主要包括挑选豆类、选择植物根部分进行种植、清空浇灌容器、浇水、清洁和排列浇灌容器、收割、洗涤等。分别使用睡眠日记，Cohen-Mansfield激越行为修改量表(CMAI)和长谷川痴呆修改量表进行记录，结果显示室内园艺明显改善了病人的睡眠质量，并对其激越行为有效，但仍需更大的样本量验证其效果。国内几乎没有此方面的研究，有待学者们进一步的探讨。

4.2.2自行车疗法Buettner等[32]研究采用自行车疗法(therapeutic biking)对70例病人进行治疗。其中，轮椅自行车为主要使用工具。试验分为两种活动：联合治疗小组活动和与员工一对一的骑自行车活动。测量工具为Cohen-Mansfield激越行为量表、老年抑郁量表(GDS)和简易智能状态量表。2周干预后病人抑郁水平明显下降，其效果保持10周左右。其次，病人睡眠状况改善，活动参与度增加。

4.2.3音乐疗法Satoh等[33]使用音乐疗法(music therapy)对10例AD病人进行每周1次的干预，持续6个月。音乐干预形式为主动式音乐疗法，病人不仅聆听音乐，而且参与歌曲的演唱。测量工具为神经精神症状问卷、功能性磁共振成像(FMRI)和睡眠时长。研究显示，干预组病人神经精神症状问卷评分减低，精神症状明显减轻，睡眠时间显著延长。因此，音乐疗法有助于改善AD病人神经症状和认知行为。

Li等[34]采用被动式音乐疗法，在早上和睡前播放莫扎特的D大调钢琴奏鸣曲和帕赫贝尔的D大调小提琴曲。干预组41例病人佩戴耳机，聆听音乐30 min，共干预6个月。测量工具主要为认知能力筛查测验(CASI)、临床痴呆分级、神经精神症状问卷。结果显示，音乐疗法对病人的认知状况有所改善，同时，睡前聆听音乐也对睡眠有帮助。此项音乐疗法干预时长为6个月，均采用统一的曲目，未考虑到病人的个人喜好，若采取个性化的音乐疗法，可能效果会有所提升。国内休闲疗法主要为音乐疗法，个性化音乐疗法设计较少，研究质量不高，其他方面涉猎甚少。

4.2.4运动疗法定期的运动锻炼有助于放松，帮助入睡。Gibson等[35]使用光照和运动疗法对病人进行联合干预5周，睡眠监测使用活动检测仪、睡眠日记以及标准化的问卷调查。结果显示，病人睡眠质量改善，生活质量明显提高。燕兰云等[36]将54例AD病人随机分为有氧运动A组(18例)、有氧运动B组(18例)和对照组(18例)。有氧运动组采用踩功率车的方法进行有氧运动，接受强度为70%最大运动能力的有氧运动训练，A组每周2 h训练，B 组每周1 h训练，持续6个月。分别在入组前、入组3个月、入组6个月时，采用简易智能状态量表、AD认知功能评定量表(ADAS-Cog)、日常生活活动能力评估(Barthel指数)、NPI和神经精神症状对照顾者困扰评分(NPI-D)对AD病人进行相关评价。结果显示：6个月的每周2 h的有氧运动较3个月的有氧运动在改善AD病人的认知功能、生活能力、神经精神症状以及对照顾者的困扰评分方面获益较多。但训练方式较为单一，有氧运动强度限定为中度，无法观察其他强度的有氧运动对AD病人功能的影响。

4.3睡眠限制疗法李霞等[37]使用PSQI量表对AD病人进行睡眠限制疗法(sleep restriction therapy)。睡眠限制疗法主要包括：每天06：30准时起床；每天08：00做广播操1次；09：00到室外活动60 min；午睡时间为60 min～90 min；只有在病人想睡的时候才让病人进房间睡觉等。干预3周、6周、12周后，两组PSQI评分差异有统计学意义，干预组睡眠状况改善。

4.4肌肉放松疗法Simoncini等[38]对AD病人进行了8周的指压式放松，测量工具主要为简易智能状态量表、全球衰退量表、神经精神症状量表、状态-特质-焦虑量表、日常生活活动和辅助活动、PSQI。使用指压式放松疗法后，干预组睡眠障碍症状明显减轻，有效睡眠时间增加，睡眠质量也明显提高，镇静药物的使用有所减少。Harris等[39]对20例AD病人采取3 min背部慢速叩击按摩(SSBM)的干预形式，测量工具为48 h体动记录仪。结果显示干预组睡眠时间平均增加了46 min。

4.5针刺疗法在中医中，除了中药的应用，针刺手段在老年痴呆的治疗和康复过程中也发挥了不错的疗效。Kwok等[40]对19例AD病人进行针刺干预，持续6周。睡眠测量工具采用腕部的体动记录仪。认知功能由ADAS-Cog进行评估。针刺的穴位包括神门、百会、安眠Ⅱ、印堂、足三里、三阴交。研究结果显示针刺疗法用于治疗AD相关睡眠障碍病人有显著疗效。刘智斌等[41]采用嗅三针疗法治疗AD病人嗜睡症状，每天在双侧迎香穴、印堂进行针刺，留针1 h，10 min行针1次，连续治疗5 d，休息2 d为1个疗程，共治10个疗程。采用长谷川痴呆修改量表(HDS)和简易智能状态量表进行评分。结果显示干预组效果显著，AD病人嗜睡状态明显改善。

AD相关睡眠障碍的发生率较高，严重影响了病人及其照顾者的生活质量。因此应高度重视AD 病人的睡眠状况及其照顾者的照顾负担问题。药物治疗因有较大的不良反应而推荐非药物干预。非药物干预方法多样，但目前国内相关研究较少，研究类型单一，样本量小，对休闲疗法的研究几乎为空白，未来可对此进行进一步的探讨。目前AD相关睡眠障碍的发生机制还有待探索，目前其治疗方法大多只是对症治疗。有关AD相关睡眠障碍的问题还需要进一步的深入研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on non drug intervention on sleep disorders associated with Alzheimer’s disease

Ye Sheng,Chen Liqun

RCollege Nursing of Fudan University,Shanghai 200032 China)

This paper introduced prevalence and treatment status quo of sleep disorders associated with Alzheimer’s disease,and described the status quo light non drug interventions including therapy,leisure therapy,exercise therapy,sleep restriction therapy,muscle relaxation and acupuncture therapy for patients with Alzheimer’s disease related sleep disorders,and pointed out the problems existing in the current research,and put forward corresponding suggestions.

Alzheimer’s disease；sleep disorder；non drug intervention

叶盛，硕士研究生在读，单位：200032，复旦大学护理学院；陈利群(通讯作者)单位：200032，复旦大学护理学院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.006

1009-6493(2016)08A-2707-04

2015-12-25;

2016-07-11)