乳制品与炎症性肠病关系的研究进展

陈婷婷，周云仙



乳制品与炎症性肠病关系的研究进展

陈婷婷，周云仙

介绍了炎症性肠病(IBD)病人乳制品摄入概况，综述了牛奶、酸奶及其他乳制品与IBD发病、相关症状及复发的关系以及IBD病人乳制品的管理。

炎症性肠病；溃疡性结肠炎；克罗恩病；乳制品；牛奶；酸奶

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)，是一组慢性非特异性肠道炎症性疾病。这两种疾病组织学上差异较大，但临床症状相似，均有腹痛、腹泻等消化系统症状[1]。IBD多发于15岁～35岁青壮年，病程迁延，疾病反复发作，对社会生产和生活造成极大的影响[2]。近年来我国IBD发病率和患病率逐年增加[3]，然而该病的病因和发病机制尚未完全明确，可能与免疫、遗传、生活环境、饮食、微生物等因素有关[4]。在对IBD病因之一的饮食因素探讨中，乳制品被频繁提及。乳制品营养价值高，富含蛋白质、钙等营养成分[5]，被推荐为钙的最佳来源[6]。但是目前能否摄入乳制品一直困惑着IBD病人和临床教育者，因此针对乳制品与IBD关系的研究进展作一综述，旨在解决临床工作者与病人对有关乳制品的疑问，纠正其错误观念与行为，给予病人合理的乳制品摄入指导，从而在疾病预防与控制、保证营养均衡方面发挥重要的作用。

1　IBD病人乳制品摄入概况

乳制品又叫奶制品，是指以乳(或奶)为主料，添加或不添加允许使用的食品添加剂和(或)食品营养强化剂等辅料，经加工制得的产品[7]。乳制品种类繁多，主要包括反刍动物奶(牛奶、羊奶)、酸奶、奶粉、黄油、乳蛋糕、冰淇淋、奶油和奶酪等[8]。根据我国调查显示酸奶、常温奶和冷藏奶(牛奶)占乳制品消费主流[9-10]。对于IBD病人来说,乳制品是保证均衡营养摄入的重要组成部分，但是越来越多的调查显示避免摄入乳制品的现象在IBD病人中非常普遍[11-12]，然而他们对待酸奶的态度和行为却截然相反[13]。出现上述现象的原因可能与胃肠道症状和疾病活动性[14]、病人个人对乳制品的认识[15]以及医师或营养师[16-17]的建议等有关。

2　牛奶与IBD发病、相关症状及复发的关系

作为日常生活中最常见的乳制品之一，牛奶被许多学者认为可能与IBD的发病、相关症状及复发密切相关。Wang等[18-19]的研究指出牛奶摄入是增加IBD患病的危险因素。但以上两项研究均属于回顾性的病例对照研究，可能存在回忆偏倚。目前对于牛奶在IBD发病因素中的地位仍存在争议，而且近年来越来越多的研究表明牛奶对IBD具有益处。接下来详细阐述牛奶中的具体物质与IBD的关系。

2.1牛奶与IBD发病的关系

2.1.1乳蛋白及乳糖与IBD发病的关系牛奶主要含有5种蛋白，其中酪蛋白占牛奶总蛋白的80%，是牛奶主要的过敏源成分，其次是β-乳球蛋白，β-乳清蛋白次之[20]。最早是由Andresen[21]提出罹患UC是由于食物过敏造成的，然后他通过排除饮食法证实了牛奶是最常见的刺激性抗原物质。他的想法得到了Rowe[22]的证实。Shoda等[23]通过研究1966年—1985年日本CD发病与膳食改变的关系也发现乳蛋白与CD密切相关。此外牛奶中所含的乳糖也被认为可能与发病有关。早在20世纪晚期就提出了“牛奶过敏理论”，该体系主要包括牛奶乳糖消化不良、乳糖不耐受等[10]。Levy等[24-26]认为乳糖酶缺乏与CD发病率密切有关。但以上结果与德国某研究矛盾，它提出乳糖不耐受与IBD发病无关[27]。我国郑家驹等[28]的研究也表明其与CD发病无关。但无论是乳蛋白过敏还是乳糖不耐受，所致的消化系统症状例如腹痛、腹泻等与IBD症状相似，还需要进一步研究证实，区分到底是乳蛋白或乳糖引起IBD发病,还是二者引起的症状与IBD症状相似。

2.1.2牛奶所含细菌与IBD发病的关系IBD的发病还可能与牛奶中存在未灭活的某些细菌有关。因为牛奶被挤出之后会被大量微生物污染，因此需经“杀菌”处理才可以饮用。如果摄入未经消毒杀菌的牛奶会增加个体罹患CD的危险[29]。而且Juste等[26-30]认为即使经过巴氏消毒，牛奶中仍可能存在活的鸟分枝杆菌亚种副结核菌，这也是人类罹患IBD的可能危险原因。

2.1.3牛奶代谢产物与IBD发病的关系含硫氨基酸类食物摄入后产生的硫化物对结肠的毒性作用可能与IBD的发病相关。牛奶是主要的含硫氨基酸类食物，在肠道细菌的作用下,可产生多种含硫化合物,如硫化氢等，可直接对结肠细胞产生毒性作用，导致结肠黏膜损伤，从而引起UC发病[31]。在硫化物灌注动物实验中也发现了类似UC的结肠改变[32]。但是证明结论的相关研究均为动物实验，需临床试验来进一步证实。

2.2牛奶与IBD症状及复发的关系诸多研究表明，牛奶是可能引起IBD症状及复发的因素之一。20世纪中期Truelove[33]通过去除5例UC病人饮食中的牛奶发现病人症状得到显著改善，随后Jones等[15]的研究再次显示去除CD病人饮食中的牛奶能够使症状有所改善。摄入牛奶除可能使症状加重之外，还可能引起疾病的复发[34-35]。然而近年来有研究提出牛奶与IBD症状及复发无关。英国一项涉及191例UC病人的前瞻性队列研究没有发现牛奶与UC的复发具有相关性[11]。无论疾病是处于活动期还是缓解期，或是不同牛奶摄入量，均未发现其与IBD的症状或复发有关[36]。甚至有研究认为牛奶对IBD可能存在益处。Magee等[37]通过指导81例UC病人记录连续7 d的饮食日记后发现，每周摄入1 250 mL的牛奶对疾病有潜在的治疗作用。且Octoratou等[13]在对新确诊的CD病人早前的饮食进行调查时发现，与对照组相比，CD病人增加牛奶摄入量可减少其症状和复发的危险。这种现象的出现可能与牛奶中含有某些物质，例如牛糖巨肽、转化生长因子β(TGF-β)等在免疫调节、抗炎等方面发挥作用有关。Ortega-Gonzalez等[38]通过比较结肠炎淋巴转移模型小鼠与葡聚糖硫酸钠小鼠，提出牛奶酪蛋白衍生的牛糖巨肽的免疫调节作用，它可使小鼠体重增加，结肠损伤指数下降以及髓过氧化物酶活性降低。de Medina等[39-40]研究表明,牛奶中存在TGF-β、酪蛋白巨肽两种具有肠道抗炎活性的生物活性肽，对活动期CD有积极的治疗效果，可诱导减轻其症状。由于目前仅在动物模型上进行生物活性物质的研究，未来仍需设计更多更严谨的临床随机对照试验进行验证。

3　酸奶与IBD发病、相关症状及复发的关系

酸奶是指用全脂乳或脱脂乳经特殊微生物发酵而成的乳制品，在销售前必须保持微生物活性，不得含有任何致病菌。益生菌以酸奶作为其主要食用形式，具有独特的营养价值和保健功能[41]。目前国内外对酸奶的探讨以IBD动物模型为主，临床试验较少。酸奶在IBD中的作用机制基本上是由免疫系统介导以及肠道微环境的改变等实现。Chaves等[42]借助IBD小鼠模型发现酸奶可以调节T细胞扩展和调节Toll样受体(TLRs)，使Toll样受体4(TLR4+)细胞下降和Toll样受体9(TLR9+)细胞上升，从而对急性肠道炎症产生有益的作用。此外酸奶可以预防IBD炎症的复发，不会对机体产生副作用，具体机制是通过增加IgA阳性细胞、减少CD8+细胞以及诱导大肠浸润细胞凋亡实现的[43]。del Carmen等[44]将酸奶应用于CD小鼠模型产生的治疗作用也验证了上述结果。此外，临床试验的结果与动物实验基本一致。Lorea等[45]比较20例IBD病人和20例健康对照者在连续30 d摄入酸奶后发现，IBD病人外周血中的CD4和CD25的比例显著增加而产生抗炎作用。Imaoka等[46]也发现酸奶可以增加UC病人外周血中白细胞介素-10(IL-10)含量，抑制小肠上皮细胞分泌白细胞介素-8(IL-8)而产生抗炎作用。除了抗炎作用，有临床随机对照研究发现酸奶可使UC维持缓解，并预防复发[47]。

4　其他乳制品与IBD发病、相关症状及复发的关系

4.1羊奶与IBD的关系羊奶作为人类三大乳源之一，所含营养成分与牛奶接近，但营养价值更高，含有200 多种营养物质和生物活性物质[48]，其脂肪颗粒较小，更易于人体消化吸收，而且羊奶中的维生素及微量元素含量是牛奶的7倍，具有更好的碱缓冲能力，对溃疡治疗有益[49-50]。目前我国羊奶销售市场薄弱，在乳制品市场中所占份额很小，对羊奶的研究没有引起足够的重视[48]，国外研究主要从羊奶中含有的有机物探讨羊奶与IBD的关系。羊奶含有相对高浓度的低聚糖成分，在所有哺乳动物奶当中仅次于人奶，它每升含有250 mg～300 mg的低聚糖，是牛奶的4倍～5倍[51-52]。低聚糖作为糖类可能具有降低肠道感染和抗炎[53]、促进结肠损伤黏膜的复原[54]等作用。此外羊奶富含的半胱氨酸和谷胱甘肽也可以抑制IBD所导致的病变肠道中过多的氧化应激反应，从而缓解炎症应激、减弱结肠炎症[55-56]。

4.2西方化乳制品与IBD的关系与西方国家相比，我国对奶酪、黄油等乳制品的消费很少，因此没有针对它们与IBD关系的研究，但是国外研究提出了这类乳制品与IBD之间的关系。

4.2.1人工奶油及奶酪与IBD目前的研究结果多数指出，人工奶油及奶酪与IBD有关[57]。20世纪末期一项德国研究指出食用含有化学加工氢化脂肪类的食物例如人工奶油可能是导致CD发病的因素[58]；一项日本研究[59]和欧洲多中心研究[60]也表明人工奶油及奶酪与UC风险(发病)显著相关，并可使IBD的复发率增加[61]。可能是人工奶油和奶酪含有某些物质对IBD产生害处。Lerner等[62]认为奶酪和奶油中可能含有的铝会潜在加重IBD炎症，这在少数IBD动物模型中得到证实。此外奶酪中可能含有的微量抗菌药和杀菌药会改变肠道的结构和功能，攻击人肠道本身的微生物，尤其是基因易感性人群，从而导致IBD，但是这个说法只是逻辑假设，还没得到研究验证[63]。

4.2.2黄油与IBD黄油与IBD发病及复发也可能存在关系。日本IBD流行病研究组织表明，黄油会增加患UC的风险[59]，因此Brown[64]等通过总结目前具有权威性的饮食建议后，提出IBD病人应避免食用黄油。

5　IBD病人乳制品的管理

做好IBD病人的乳制品管理，不仅对维持IBD病人的营养均衡、改善骨质疏松等营养不良状态具有重要意义[65]，而且可在控制疾病症状及复发方面发挥作用。首先,需要明确的是无论是IBD病人还是健康人群，乳糖不耐受普遍存在，而累及回肠的IBD使回肠的乳糖酶更少，乳糖不耐受发生率更高。IBD疾病症状与乳糖不耐受症状有相似之处，但总是将腹部不适症状归结于乳糖不耐受的做法是错误的[66]。临床上诊断乳糖不耐受简便而有效的方法是氢呼气试验[67]。但是即使经氢呼气试验诊断为乳糖不耐受，这些病人还是可以耐受一定量的牛奶，而不必完全限制牛奶摄入[68]。取而代之，可选择无乳糖牛奶[69]或者补充外源性乳糖酶[70]缓解不耐受症状。不耐受症状的出现除了与本身乳糖酶缺乏有关之外，还可能与疾病活动度有关。牛奶不耐受可能只是IBD活动期的暂时性问题，在缓解期应再次尝试摄入牛奶[71]。此外牛奶摄入量也是原因之一，大多数IBD病人在疾病缓解期可以很好地耐受每日一杯牛奶(200 mL)的摄入[67]。因此根据IBD膳食指南的意见，可以对那些认为牛奶或乳糖不耐受的IBD病人进行逐一评估，找出他们所能耐受的牛奶量[64]。

酸奶除了含有丰富的蛋白质、钙等营养素外，最特殊的作用在于其所含益生菌对IBD存在一定的积极作用。国内外多项系统评价和荟萃分析结果表明益生菌对UC的诱导及维持缓解有效[72-73]，但对CD不具备相应功效[74-75]。此外，如果IBD病人无法耐受牛奶，可以选择酸奶[76]，因为酸奶在发酵过程中其益生菌所含有的乳糖酶数量会增加，可以帮助乳糖分解，充当着乳糖酶补充剂的作用，因此与牛奶相比IBD病人更容易耐受酸奶[77-78]。

总之，乳制品含有丰富的钙和蛋白质，摄入乳制品因人而异，IBD病人可以根据自身对乳制品的耐受情况进行调整，必要时可进行氢呼气试验等检查或补充乳糖酶等措施，保证营养摄入均衡。

6　小结

乳制品与IBD有着密切的关系。探索不同种类的乳制品与IBD发病、相关症状及复发的关系，并在此基础上给予合理的乳制品摄入指导，对预防和控制IBD、保证营养供应具有重要意义。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on relationship between dairy products and inflammatory bowel disease

Chen Tingting,Zhou Yunxian

(Nursing College of Zhejiang University Chinese Medicine,Zhejiang 310053 China )

It introduced the general situation of dairy products intake in inflammatory bowel disease(IBD) patients，and it reviewed the relationship of milk,yogurt and other dairy products with IBD related symptoms and recurrence and management of IBD patients’ dairy products.

inflammatory bowel disease；ulcerative colitis；Crohn’s disease；dairy products；milk；yogurt

浙江中医药大学2016学生科研基金资助项目编号：浙中大团〔2016〕2号。

陈婷婷，硕士研究生在读，单位：310053，浙江中医药大学护理学院；周云仙(通讯作者)单位：310053,浙江中医药大学护理学院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.003

1009-6493(2016)08A-2696-05

2015-08-25;

2016-07-11)