光动力治疗炎症性及感染性皮肤病的进展

徐俊涛 王新 钟雪莲 陈宏翔

光动力治疗炎症性及感染性皮肤病的进展

徐俊涛 王新 钟雪莲 陈宏翔

光动力治疗在皮肤科领域应用广泛，如治疗鳞状细胞癌、基底细胞癌、Paget病、Bowen病、光线性角化病、痤疮、鲜红斑痣及尖锐湿疣等取得了满意疗效。目前关于光动力治疗适应证的研究已扩展到银屑病、口腔扁平苔藓及部分局部感染性皮肤病中，取得了一定的疗效，尤其是对面部扁平疣及皮肤利什曼病等几种炎症/感染性皮肤病，更显示出高效率、低复发及美容效果好等优点，值得进一步研究。

感染性疾病；炎症；光化学疗法；治疗应用；疣；利什曼病；皮肤真菌病

光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）于 20世纪90年代引入皮肤科，目前主要用于治疗非黑素性皮肤肿瘤、皮肤癌前病变、痤疮及尖锐湿疣等，均获得满意疗效。近年来，随着全球范围内抗生素耐药现象日益严重，PDT的抗感染作用亦引起关注［1］。因光线易到达皮损，加之可局部外用的光敏剂，因此，PDT在皮肤科领域获得迅速发展。

1 炎症性疾病

1.1 银屑病：体外实验提示，PDT治疗银屑病可能的机制有：①抑制角质形成细胞的增殖；②减少炎症细胞因子的分泌，改变银屑病患者单核细胞分泌细胞因子的模式［2］。口服氨基酮戊酸（ALA）后蓝光照射银屑病斑块，可诱导皮损区T细胞凋亡，而T

细胞在银屑病发病机制中发挥主要作用，T细胞凋亡预示口服ALA患者较局部外用的患者，可能获得更长的缓解期。即ALA口服较局部应用治疗银屑病疗效更佳。

Yim等［2］报道1例27岁女性掌跖脓疱性银屑病，口服维A酸、甲氨蝶呤及外用糖皮质激素无效，通过20%ALA外敷5 h+632 nm发光二极管光源（LED），每周1次，11次后皮损痊愈，然后维持隔周治疗1次，连续3次，再每3周治疗1次，连续2次。随访3个月未见复发。不良反应仅有治疗时轻微烧灼感，停止照光后消失。但也有学者对ALA-PDT治疗银屑病的疗效持怀疑态度，多个关于银屑病ALA-PDT的临床研究未得到一致、有效的疗效，而严重疼痛及烧灼感等不良反应较常见，但多发生在局部使用ALA的患者，应用口服ALA后可减少此类不良反应，绝大多数患者能耐受治疗。用氨基酮戊酸甲酯（MAL）也能收到一定效果［3］。

影响PDT疗效的因素较多，包括光波长、强度、剂量、光敏剂浓度、敷药时间、皮损厚度及治疗次数等。目前尚无统一的最佳方案，文献报道治疗策略不同，疗效差异较大，随着研究的深入，有望通过优化光源、改良光敏剂及开展大规模多中心随机对照研究，探索出治疗银屑病的个性化方案，可能为那些对传统治疗方法抵抗、不能耐受或有禁忌证的银屑病患者带来新的解决方案。

作者单位：430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科（徐俊涛、王新、钟雪莲、陈宏翔）；湖北医药学院附属东风医院皮肤科（徐俊涛）

1.2 口腔扁平苔藓：临床较常见，部分患者病情顽固，对多种疗法抵抗，可试用光动力疗法治疗。有研究者用亚甲蓝光动力治疗5处皮损，1个疗程后，2处皮损完全消退，2处消退约50%，1处无明显变化［4］。Sadaksharam 等［5］用相同方法治疗 20 例患者，发现临床症状及皮损均明显减轻，且未发现不良反应。Jajarm等［6］报道，用甲苯胺蓝+630 nm半导体激光治疗11例，对照组14例（地塞米松及制霉菌素漱口水治疗），结果发现，对照组症状改善及皮损复发等指标优于治疗组。但需要注意的是，虽然传统糖皮质激素疗效优于甲苯胺蓝-PDT，但疗程长，不良反应较多。亚甲蓝和甲苯胺蓝-PDT应该是一个值得研究的替代治疗手段。其中波长是最重要因素，合适的波长才能获得最佳疗效。

1.3 慢性苔藓样糠疹：有学者认为其属于淋巴组织增生性疾病范畴。Fernández-Guarino 等［7］报道 1 例60岁女性患者，局部应用糖皮质激素和卡泊三醇治疗无任何缓解。MAL封包3 h+脉冲染料激光（9 J/cm2），治疗过程中无任何不适感，1个疗程后皮损完全消退，无结痂、红斑、水肿或疼痛。5个月后皮损完全清除。CD4+T细胞是慢性苔藓样糠疹的主要浸润细胞。PDT可诱导CD4介导的免疫抑制反应及淋巴母细胞转化，因此，也具有激活T细胞毒性反应的潜能。T、B淋巴细胞可被ALA光敏化，随后的光照能显著减少淋巴细胞数量和抑制增殖。

1.4 外阴硬化萎缩性苔藓：多组研究显示，PDT可有效减轻外阴硬化萎缩性苔藓的瘙痒症状，常见不良反应为治疗期间疼痛及强烈烧灼感。Romero等［8］报道1例经多次手术及多种药物治疗仍未愈的顽固外阴硬化萎缩性苔藓患者，采用ALA-PDT（20%ALA，红光 633 nm，30 J/cm2）每月 1 次，治疗 1 次后瘙痒、烧灼及疼痛感减轻，治疗2次后症状几乎完全消失。Olejek等［9］用ALA-PDT治疗28例女性患者，89.3%的患者瘙痒缓解。免疫组化发现，治疗后微血管密度增加，淋巴细胞浸润减少。表明PDT对部分患者是一种有效的替代疗法，但仍需进一步研究证实。

2 细菌性感染

化脓性汗腺炎为大汗腺慢性化脓性炎症，多见于腋下、外生殖器及肛周等处。主要为金黄色葡萄球菌等感染引起。Gold［10］用ALA-PDT治疗4例化脓性汗腺炎，3例皮损消退75%，1例完全消退。作者进一步随访发现，3例＞3年无复发，1例仍需维持治疗。虽然光动力治疗化脓性汗腺炎疗效目前尚有争议，但为临床医生提供了新的思路。治疗失败可能与病变严重程度、光敏剂选择及光源参数差异有关，也与部分患者不能耐受有关。Hashimoto等［11］通过动物实验发现，PDT可延长绿脓杆菌菌血症小鼠生存期。Lei等［12］研究表明，ALA-PDT（20%ALA，红光630 nm，80 J/cm2）在清除溃疡表面绿脓杆菌及促进溃疡愈合的作用明显优于单纯红光。PDT对浮游细菌，如金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、变形链球菌及血链球菌等清除率＞95%。利用病原体自身可产生光敏物质的特性，只需选择合适波长的光源直接照射，即可达到治疗目的。

3 真菌感染

甲真菌病主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等引起。少数也可由其他丝状真菌、酵母样菌及酵母菌引起。口服抗真菌药物是目前主要治疗手段，但疗程较长且有肝毒性，而外用抗真菌药疗效差，二者联合治疗复发率仍高达30%。有研究显示，抗真菌药物治疗＞65岁的患者治愈率更低［13］。研究表明，ALA-PDT、MAL-PDT治疗甲真菌病均有效［14］。PDT治疗甲真菌病的小样本研究显示疗效较好，但均有疼痛［15］。Lee等［16］用630nmLED（37J/cm2），MAL-PDT试验性治疗6例顽固性马拉色菌毛囊炎，间隔2周治疗1次，治疗3次后，4例明显改善，1例好转，1例无变化。对于不能耐受药物治疗及病情顽固者，可试用PDT治疗。

4 病毒感染

PDT治疗HPV以外的病毒感染文献较少。Li等［17］用半脸对比法，比较不同浓度ALA-PDT治疗面部扁平疣，发现10%ALA-PDT组的临床有效率最高，且临床耐受性最好，20%ALA-PDT的不良反应发生率最高。最常见不良反应为色素沉着。该研究显示，10%ALA-PDT治疗面部扁平疣具有效率高、耐受性好及美容佳等优点，可能为此类病毒感染性皮肤病提供了一种治疗选择。

5 寄生虫感染

皮肤利什曼病，其病原体为热带利什曼原虫和硕大利什曼原虫。Asilian和Davami［18］将57例皮肤利什曼病（95处皮损）随机分成3组，分别用10%ALA+红光（630 nm，100 J/cm2）每周 1次、局部外用巴龙霉素和安慰剂每天2次。PDT组28 d时寄生虫清除率100%，而巴龙霉素和安慰剂组90 d时清除率分别为64.7%、20%。治疗机制可能与巨噬细胞的减少引起非特异性组织破坏有关，而非直接杀灭寄生虫。PDT治疗炎症性疾病经验尚处于摸索阶段。Bryld和 Jemec［19］用红光 MAL-PDT 治疗 17 例患者，10例疗效显著。目前对鼻赘期酒渣鼻患者，临床多采用单独手术治疗，如能探索联合PDT治疗，可望缩小手术范围及减轻瘢痕，美容效果优于单纯手术治疗。

6 结语

PDT对于以上多种疾病疗效显著，同时具有美容效果好、不良反应少及患者耐受性好等优点，且PDT不会造成正常细胞DNA损伤及突变，不会导致癌变，患者易于接受，是一种极具潜力的替代治疗手段。根据治疗部位的不同，可能会出现明显的烧灼感或疼痛，可能是部分患者放弃治疗的主要原因。但有望通过改良光敏剂、优化治疗参数来减轻或消除上述不良反应。研究已证明，PDT对多种细菌、病毒及酵母菌均有效。多个试图通过重复或半致死量PDT诱导细菌产生抗性的试验均以失败告终，尚未见报道对PDT抵抗的微生物，提示PDT在抗微生物治疗领域或有广阔的应用前景［1］。但目前研究数据有限，且多为个案或小样本研究，为阐明治疗机制、明确疗效及制定有效治疗方案，尚需要大样本、多中心的随机对照研究来进行科学评价。

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Photodynamic therapy of inflammatory and infectious skin diseases

Xu Juntao,Wang Xin,Zhong Xuelian,Chen Hongxiang*.*Department of Dermatology,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China

Photodynamic therapy （PDT） is widely applied in the field of dermatololgy,and has shown satisfactory therapeutic effect in the treatment of squamous cell carcinoma,basal cell carcinoma,Paget′s disease,Bowen′s disease,actinic keratosis,acne,port-wine stain and condyloma acuminatum.At present,PDT has been attempted to treat psoriasis,oral lichen planus and some localized infectious skin diseases,and has displayed favoring efficacy in the treatment of these diseases,particularly in that of several inflammatory or infectious diseases （such as facial verruca planae and cutaneous leishmaniasis） with low recurrence and good cosmetic effects.PDT is worthy of further studies.

Infectious diseases;Inflammation;Photochemotherapy;Therapeutic uses;Warts;Leishmaniasis;Dermatomycoses

Chen Hongxiang,Email:hongxiangchen@hotmail.com

2015-01-30）

2014年中国医师协会皮肤科医师分会-复旦张江光动力基金

Fund Program:Chinese SocietyofDermatology-Fudan ZhangjiangFoundation for Photodynamics in 2014

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.01.013

陈宏翔，Email:hongxiangchen@hotmail.com