手术治疗胆结石的临床研究进展



手术治疗胆结石的临床研究进展

林秀山，兰志新

[关键词]胆结石； 外科手术； 研究进展

胆结石是临床上一种较为常见的胆道系统疾病，指的是肝内外胆管内有结石形成，以发病率高、排石不通并且溶石困难等为主要的临床特点[1]。研究资料表明，随着人们饮食结构的不断改变，人们实用的食物中的蛋白质以及脂肪的含量也就增大，使得胆结石的发病率也呈现大幅度上升的增长趋势。目前临床上对胆结石的治疗以手术为主，根治性手术对提高患者的存活时间和患者的生活质量具有十分重要的临床作用和意义。现对手术治疗胆结石的临床研究进展综述如下。

1胆结石的发病机理

饮食过量，口味较重，或者肉、油、糖和蛋白质等影响过度等均会造成机体的肝脏功能受损，导致无法完全排出体内废物，使得体内废物积留在胆囊中而导致胆结石的发生[2]。妊娠、糖尿病、高脂血症、肝硬化、女性激素、肥胖、回肠末段疾病和回肠切除术后、胃切除或胃肠吻合手术后、溶血性贫血等任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都有可能会造成胆结石。

胆固醇结石是一种常见的胆结石种类，该病形成的主要物质基础是胆汁内过饱和的胆固醇，如果患者肝脏分泌胆固醇的含量过高的胆汁，就容易造成胆汁黏稠，时期以往就会在胆囊内形成硬块，从而导致胆结石的发生[3]。

肝胆如果合成的胆固醇较多，就会减慢胆固醇转变为胆汁酸的速度，容易影响胆固醇与胆汁酸的比例，从而会使胆固醇的状态变为饱和。这种情况下容易导致造成阻塞性黄疸，使得人体循环中胆汁酸的量增多，也就会增加排除体外的胆汁酸含量，从而减慢了胆汁酸的肠肝循环速度，容易导致胆汁中胆固醇的溶存度大幅度降低[4]。患者的胆汁浓度越高，黏稠度也会越高，胆汁排出的阻力也就显著增加，淤积过久就会影响了胆汁成分的比例。在胆囊黏膜中胆固醇含量的增高以及沉积会对胆囊进行刺激，使得胆囊分泌黏蛋白的速度增加，较强的黏合凝聚胆红素钙和胆固醇结晶的黏蛋白就会导致胆结石的形成。

2手术治疗胆结石的临床研究进展

2.1传统开腹手术治疗临床上经常采用传统开腹手术来治疗胆结石，是一种较为成熟、安全的手术方式，以解除梗阻、切除病灶、清除结石、保持胆汁排放流畅等为手术的基本要求，能够显著减轻或消除患者的疼痛。但是传统开腹手术在取得显著治疗效果的同时，还具有对患者创伤较大、术后并发症多、患者恢复慢等缺点。传统开腹手术有很多类型，例如胆总管探查、取石、引流术，胆囊造口术，胆囊切除术，肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，肝叶切除术，肝胆管狭窄修建与重建术等[5]。胆管切开取石主要是对胆管内压力进行减轻，保持胆汁排放流畅，其目的是挽救患者的生命并对二次手术进行准备。相关资料表明，肝叶切除术治疗胆结石的效果较为显著，具有清除结石的作用，摒弃能够对胆汁淤积的梗阻进行解除，能够达到94.18%的治疗有效率[6]。但是胆管狭窄的问题会对肝叶切除术的治疗效果造成一定的影响，因此肝叶切除术的手术关键是对患者的病灶部位进行精确以及将狭窄的胆管进行完全切除。同时肝胆管狭窄修建和重建术的影响因素也是胆管狭窄，如果该问题没有得到有效的解决，那么胆结石还有再次复发的可能。

张县强等[7]对142例肝胆管结石患者，根据患者的结石部位、大小、数量以及狭窄部位等实际情况来选择针对性的手术方式，其中有56例患者采用胆总管切开取石术进行治疗，15例患者采用肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术进行治疗，16例患者采用肝胆管切开取石术进行治疗，18例患者采用肝叶部分切除术进行治疗。手术治疗过程中根据患者有无狭窄以及狭窄程度、有无炎性水肿等情况对81例患者放置“T”管引流。本次研究中的治疗总有效率高达89.4%，治疗效果显著。

2.2腹腔镜胆囊切除术随着医疗技术以及医疗科技的不断发展，腹腔镜手术越来越广泛的应用于胆结石的临床治疗中，腹腔镜胆囊切除术对患者的应激反应较小，大大降低了患者的痛苦，并且手术切口小，一般不会留下切口瘢痕，并且大大缩短了患者的术后康复时间，是临床上首选的治疗胆结石的方式之一[8]。腹腔镜胆囊切除术在开展前期主要对胆囊结石、胆囊炎等进行治疗，但是随着腹腔镜胆囊切除术的不断完善以及发展，也逐渐开始对萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎等进行治疗[9]。

庄凤祥等[10]将120例胆结石患者随机分为对照组和观察组进行对照研究，分别采用开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术进行治疗，结果显示，观察组患者的术后并发症发生率为3.33%，显著低于对照组患者的13.33%，同时观察组患者的术后疼痛症状的评分显著对于对照组，患者住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明，腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石不仅效果显著，还能促进患者的康复。

2.3腹腔镜胆总管切开取石T管引流术腹腔镜胆总管切开取石T管引流术是继腹腔镜胆囊切除术之后出现的一种治疗方法，是在腹腔镜监视下，将胆道镜插入并进行取石，手术结束后放置T管引流[11]。该种手术不仅具有腹腔镜的良好视野，同时还能够对硬镜无法进行的腔内操作进行很好的完成，在取得与开腹手术相媲美的治疗效果的同时，使患者在不需要开腹就能够进行治疗。但是，也经常会出现腹腔感染等并发症，这种并发症大多是由于在手术过程中出血量过多、胆管狭窄、胆管残石以及、腹腔残留结石等原因而导致的[12]。但是如果是胆总管无明显扩张的患者或者是结石过大的患者，就会使得操作难度大大增加，因此在治疗前应该对腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的适应证进行准确的把握。

张能维等[13]曾报道对60例胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管切开取石T管引流术进行治疗，结果表明，60例患者均手术成功并且患者的恢复良好，术后轻微胆漏患者有2例，但是经过4 d的禁食以及7 d的引流后自愈，所有患者均未出现胆管狭窄、胆总管损伤等严重的并发症。

2.4经电子十二指肠镜治疗经电子十二指肠镜手术的发展基础是内镜逆行胆胰管造影，主要是通过经口将电子十二指肠镜插入，然后寻到十二指肠乳头后在患者胆管内进行造影，将乳头括约肌用特制切开刀切开并进行取石，如果患者的结石较大，则可以先进行碎石然后取出[14]。如果在治疗时未能一次将结石全部取出，或者患者合并化脓性胆管炎，则可以通过留置塑料支架或鼻胆管的方式来进行胆汁引流。与传统外科手术相比，该种手术方式不用开腹，不会对患者造成大的创伤，并且结石残留率低，大大降低了术后并发症，同时该种手术方式还能够重复施行，临床上主要应用于开腹胆道手术后结石复发的患者、胆总管结石患者以及合并有黄疸、化脓性胆管炎的患者的治疗[15]。如果患者的结石较多、较大，在电子十二指肠镜下无法将结石取净或者将结石取出，则仍然需要对患者采用开腹手术治疗。

黄思辉等[16]曾报道将82例胆结石合并胆总管结石患者随机分为两组进行对照研究，对照组患者给予常规开腹手术进行治疗，治疗组患者给予腹腔镜联合十二指肠镜术进行治疗，研究结果显示，治疗组患者的手术时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、引流管拔除时间以及患者的住院时间等均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5经电子/ 纤维胆道镜治疗经电子/纤维胆道镜治疗是临床上最早用于胆结石的内镜检查之一，这种手术方式是将胆总管和经胆囊管残端切开后，将胆道镜插入胆道中，对患者胆道内的情况进行观察并进行取石，主要包括术前、术中、术后胆道镜取石三种类型[17]。(1)术前胆道镜：指的是先对患者进行经皮经肝胆道造影，将窦道扩张后，把胆道镜插入进行全面的观察并进行取石，又被称为经皮经肝胆道镜治疗。如果是结石较小的患者，可以直接采用网篮取石；但是如果是结石较大的患者，则需要先进行碎石处理，然后再将结石取出[18]。(2)术中胆道镜：指的是在腹腔镜手术中或者开腹手术中，在肝内外胆管中插入胆道镜然后进行取石，术后6～8周对患者进行胆道造影，在确定没有结石残留的情况下将T管拔除，这种手术方式具有很高的结石取净率。任作航等[19]对388例胆结石患者将术中胆道镜应用于胆囊切除术中，结果表明，该种手术方式能够对胆管盲目切开率以及手术并发症发生率进行有效降低，并且能够促进患者的康复。(3)术后胆道镜：指的是对患者进行胆道手术治疗后，将胆道镜于胆道造瘘口插入，对有无结石残留的情况进行观察并治疗。徐小峰等[20]对50例胆石症患者采用术中、术后胆道镜进行治疗，治疗总有效率、结石取净率分为为97.7%和87.8%。

综上所述，随着科学技术以及医疗科技的不断发展，治疗胆结石的手术方式也日益增多，例如传统开腹手术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术、经电子十二指肠镜手术以及经电子/纤维胆道镜手术等。这些手术都有各自的优势以及局限性，因此在临床治疗中，应该结合患者结石的大小、部位等实际情况，来为患者选择针对性的手术方式。

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(收稿日期：2015-07-20)

[中图分类号]R575.62

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0250-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.064

[作者简介]林秀山(1981-)，男，主治医师，大学。

[作者单位] 天津市宁河县丰台医院 外科，3015013