脑卒中病人综合康复护理进展



脑卒中病人综合康复护理进展

王飞，陈晓云，孙雪婷，王鹤仙，王琳

[关键词]脑卒中； 综合康复；护理

脑卒中(Stroke)是脑中风学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。具有发病率高、患病率高、致残率高、复发率高的特点[1],其致病因素较多，可引起供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血进而导致出现一系列临床症状和体征。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主。病情发展迅速的特点，偏瘫、失语等后遗症，(此处删除)易产生恐惧、焦虑等一系列消极心理反应，精神障碍因素或应激状况可加重偏瘫症。随着社会老龄化程度的加剧，脑卒中发病率近年来呈现出上升趋势且年轻化，过早丧失劳动及生活自理能力，给家庭及社会带来很大伤害及损失。有研究显示，除积极进行临床治疗外，规范化的康复方案可以改善脑卒中患者的认知，运动功能和生活自理能力[2]。国内外成功经验显示，早期康复指导能有效改善脑卒中患者的各项功能障碍，提高其生存质量[3],因此康复训练应尽早开始。本文就对当前脑卒中病人实施早期康复训练的实践方案综述如下。

1摄食障碍及其护理

摄食障碍是脑卒中常见的并发症，早期科学的康复护理可以减少误吸性肺炎及窒息的危险，同时可以增加患者的营养，增强体抗力，促进康复。重度摄食障碍给予鼻饲流质，轻中度患者可自行摄食并配合静脉营养。

1.1基础训练包括发音训练，从简单的单音字开始，逐渐增加难度，主要是锻炼语言肌肉的协调功能。口腔及面部肌肉的活动训练，如张口闭口，伸舌，鼓气缓慢吐气等，分别在早、中、晚饭前完成。可以用带有糖水的冰冻棉签刺激软腭，舌根和前后壁。操作时注意棉签在口腔中停留时间不超过5秒，在餐前训练，有利于提高吞咽反射，葡萄糖亦可刺激腺体分泌[4]。空吞训练：让病人吞口水，小冰块及果冻，有利于恢复吞咽模式[5]。

1.2摄食训练注意患者的体位及食物的形态及进食的一口量，进食前注意患者的口腔卫生。

1.3体位选择因为颈部前曲位可以引起吞咽反射，躯干向后可防止误咽，确保食物从健侧进入食道，文献报道，患者头部向患侧转移80度，可以扩大患者咽部，可以防止出现误吸的情况[6]。食物的选择:吞咽功能中度以下，昏迷及嗜睡的患者应选择流质饮食。吞咽功能改善或恢复，选择密度均匀，粘不松散易变形的食物。一口量宜从3～5 ml逐渐增加15～20 ml。摄食障碍训练应循序渐进，大多数患者通过康复训练后，摄食能力逐渐恢复正常[7]。

2语言障碍的护理

脑卒中致残的病人出现失语症高达20%～30%，恰当的语言康复护理可以最大限度的减少患者对生活的影响。训练方法：

2.1失语类型可分为运动型失语、感觉性失语及完全失语，根据分类的不同，训练的目的亦不同，运动型以语音的训练为主，从简单的个体发音，再到单词-词组-短句，最后到阅读的训练。感觉型失语应以提高理解能力为主，通过患者较为熟悉的图片、手势、实物及声音音乐等来刺激听觉、思维，患者通过反复模仿，重复，从而提高患者的理解能力。完全型失语结合以上失语特点，恢复起来比较困难，必须采取说、视、听三结合的方法反复多次进行，如让患者穿毛衣，则必须既说“穿毛衣”让患者听，又要指着准备好的毛衣，做出手势示意让患者看。所以训练一般选用适当的难度，以患者基本能完成为宜。

2.2护理要点(1)评估：评估患者听说读写的能力，确定相应的训练起点，训练的作业太难或过于简单都会伤害到患者的自尊心，从而降低患者配合训练的积极性。(2)训练介入时间：康复训练的时间越早越好，一般患者意识清楚，生命体征平稳即可开始。病后3个月恢复较快，1年后难以恢复。(3)目标明确：①针对性的康复练习：(a)不完全运动性失语的训练，可以以基础语言训练为主。a、口腔发音练习，患者可做舌部伸、缩、卷舌、向两侧上下运动，吹气、张口、闭口等动作，锻炼舌的灵活性，促进语言肌肉功能的恢复[8]。训练时唇齿音和舌前音先发，单音节音后发。训练时需及时纠正发音不当之处，一般发音器官训练要在一周左右完成。b、字、词、语句训练，可以用卡片，如数字、日常用品和用语等，训练时语速要慢，要有耐心，在练习过程中要劳逸结合，避免出现不良情绪。(b)对于语言流利型差的患者，可以加强阅读训练，对于在读的过程中错误读音要及时给予纠正，为加强流利型可以采用反复读段落加深记忆。(c)对于语言清晰度差的患者的训练采用将日常生活中常用的词组段落制作成跟读的录音带或光盘，让患者进行跟读训练，改善发音，可反复的练习，也可以自己对着镜子看自己的发音口型，跟着指导护士进行练习，纠正自己的发音吐字。通过应用不同方法对语言障碍患者进行针对性的康复练习，找到问题存在的关键，运用灵活多变的治疗方法，使患者语言功能得到最大程度的恢复[9]。②尽早建立康复计划，患者家属参与其中，建立良好的护患关系，充分调动患者的积极性。脑卒中引起的运动失语康复是一个繁琐的过程，比较乏味，枯燥和单调。家属与患者接触最为密切，要充分发挥家属在针对性语言康复训练中的积极作用尤为重要，将训练的方法，时间，注意事项告诉家属，已取得家属的配合与支持[10]，特别是患者在康复过程中很容易出现急躁、反感等抵触情绪，这时家属要配合医护人员劝导患者全力配合治疗，才能收到理想的康复效果，要鼓励家属多与患者聊天交流，在亲和力的影响下，对提高语言训练更加有效。

3肢体功能的康复护理

3.1康复训练的方法保持良好的患肢体位,以功能位为主。疾病初期康复训练以被动运动为主,待生命体征平稳48 h后，都应及时进行早期患肢被动活动[11]。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小到大，以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围组织,达到完全屈曲、伸直,健侧肢体自行在床上做同样的活动,鼓励患者自行完成进食、穿衣等日常活动的训练,(此处删除)尽量做主动运动,充分利用健侧肢体帮助患侧的方法,每次运动量以患者能耐受为度。给肢体进行按摩和被动活动时要注意瘫痪肢体的按摩,应定时更换体位,在训练过程中应强调患者进行肩上抬、收腹,有利于加强其腰背部、腹部肌肉的功能恢复,鼓励患者自行完成进食、穿衣等日常活动的训练,有利于其日常生活活动能力的提高，对脑卒中患者而言，康复的最终目的就是最大程度的达到生活的自理[12]。病情相对稳定后进行床上运动,即翻身、床上移位、坐起和坐位平衡训练。当患者负重良好后,主要训练站立平衡、步行训练、手杖使用及上下楼梯。开始时应注意保护患侧肢体或给予一定帮助,逐渐减少帮助,直至患者独立完成。在患者出院时，提出合理的康复训练计划,进行跟踪康复指导。训练时应注意体位转换时忌硬拖拉,避免关节损伤、受压。坐位训练时,动作要慢,防止直立性低血压休克。站位步行时,患者不可过于自信,要有专人在患侧保护,选择平整、光滑、无障碍的环境进行训练,防止跌倒引起二次损伤。避免训练过度或不足;病情变化时,如原有症状加重等应停止训练。

3.2护理要点(1)康复训练应从早期开始：一般在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再发展后48 h开始，指导患者适当地进行床上运动。(2)主动运动更能促进运动知觉，复合正常的运动模式，促进患者成就感。如床上翻身，起立运动，桥型运动等。(3)早期患侧肢体能够保持良好的功能位，可有效避免痉挛的发生以及预防患肢水肿，关节畸形及失用性综合征[13]。(4)鼓励重视患者的进步，对于患者产生的运动意念，反复强化，产生主动运动。(5)健侧肢体的功能可以促进患侧肢体的康复，健侧肢体做力所能及的事可提高中枢神经的紧张度，防止功能退化。(6)重视辅助工具的使用：大量研究表明，矫形器可以用于偏瘫患者康复护理训练后留有的后遗症。多功能神经康复治疗仪适用于运动功能及周围神经损伤恢复．通过输入正常的运动功能模式以促进脑卒中后脑细胞的功能代偿和重组，避免了废用综合征和误用综合征的发生，(此处删除)避免了并发症的发生，保证了肢体功能的恢复[14]。

4心理护理

国内外的相关研究表明，患者的心理状态对其病情的康复进程有显著的影响[15]。脑卒中患者由于病程长，恢复慢，加之可能存在丧失工作及生活能力，易产生抑郁甚至绝望的心理现象，从而拒绝护理治疗。近年来，许多研究表明康复护理干预能改善患者抑郁等不良情绪，提高治疗的依从性，增强治疗的疗效，促进肢体神经功能的康复，提高患者的生活质量，减少脑卒中的复发率，降低死亡率[12]。另有学者研究发现慢性病患者容易出现抑郁、情绪低落等心理问题[16]，通过恰当的干预可以帮助患者有效地应对心理问题并提高其生活质量。

护理方法：(1)认知心理护理，让患者了解疾病相关知识，患者常常因为不了解病情而产生慌乱，鼓励患者面对现实，主动接受治疗。(2)支持治疗，积极与患者进行沟通交流，有良好的语言态度及行为。患者家属耐心细致的情感关心和支持，缓解患者不良情绪。(3)行为疗法，根据患者不同的心理及瘫痪程度采用奖励疗法、脱敏疗法及全身松弛疗法。(4)康复训练，以脑卒中康复成功事例和经验，鼓励患者，有计划的训练病人翻身坐立，站立和步行训练。并及时传达患者好转情况，使患者能时常处于体验成功的精神状态中,有助于消除其抑郁、焦虑倾向,进入到躯体、心理康复的良性循环中,积极配合治疗[17]。(5)维护患者自尊，要尊重患者，维护患者形象，切忌喊床号，使用尊称，通过自尊心培养，缓解心理问题。

5健康宣教

脑卒中偏瘫病人缺乏脑卒中相关知识和健康的行为,Krisd的一项回顾性研究分析提示脑卒中患者及护理者存在严重的知识匮乏，其中约52%的患者不知道任何卒中的危险因素，52%的患者无法识别卒中的危险信号，35%的患者不知道卒中发生时如何紧急处理[18]。由此观之，脑卒中的二级预防势在必行，而健康宣教，积极了解和掌握脑卒中相关知识是脑卒中二级预防的重要环节。

5.1防止复发危险因素多个研究提示脑梗死复发的危险因素包括高血压病，糖尿病，吸烟及高脂血症。良好的二级预防有利于降低脑梗死的复发率[19-20]。血压稳定在110～130/70～90 mm Hg；预防和治疗糖尿病、心脏疾病；控制饮食，不宜过多食用盐、肉类和禽饱和脂肪酸的动物油等；戒除酒、烟；控制血脂及肥胖；青年卒中患者应注意避免口服避孕药。

5.2回归社会，自我实现鼓励患者进行力所能及的自理活动，如自己穿衣、洗脸、刷牙、吃饭及大小使。当患者的情况进一步改善后鼓励患者借助手杖到室外活动，参加有组织的集体康复训练和文娱活动。通过作业疗法，获得独立生活能力及一定的劳动工作能力。

5.3健康促进保持健康的生活方式(起居、饮食)，回归家庭后由于社会家庭等原因，遵医效果差，医护人员应继续跟踪回访，不断强化患者及家属防病治病、健康保健意识，改变不良生活习惯，文献证明护理服务延伸家庭社区能有效提高患者生存满意率，减轻心理压力[21]。家属应多关心患者，使其有倾诉的机会，获得有效的家庭、社会支持。主动与患者沟通，关心患者，创造和谐的家庭社会环境。

综上所述，脑卒中具有发病率高、致残率高等特点，已成为全球性的健康问题[17]，(此处删除)脑卒中发病急，变化快，常留有后遗症，成为威胁人类健康的三大疾病之一，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性，早期康复治疗可以提高病灶周围神经系统的兴奋性，促进病灶的修复[22]。但是，绝大多数的脑卒中偏瘫患者及其家属缺乏脑卒中相关知识和健康的行为[19]，(此处删除)文献表明90%神经功能恢复在卒中后3个月后恢复变得缓慢[23]，所以要根据患者的病情，年龄，有无并发症，制定合理的康复计划，及早开展康复训练。其次重视患者的心理疏导，改善患者的心理障碍，增强患者信心，配合治疗。同时康复护理人员不应仅局限于医院工作，应延伸到家庭社区，更多的充当护理健康的教育者，让家人和社会更多人士参与其中，关心爱护弱势群体，解决患者在出院后出现的康复难题，保证康复训练持续性，令患者保持良好的躯体功能状态[24]。

[参考文献]是对期刊论文引文进行统计和分析的重要信息源之一。本刊来稿中发现参考文献的引用编写不规范，存在问题较多。如：(1)文献不新，引用近5年的文献较少；(2)所选文献与本文关系不大；(3)引用了尚未发表的文献；(4)文内缺少引用位置标注；(5)参考文献著录项目不全；(6)外文拼写错误较多等。以致延误了稿件刊用时间。

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本刊编辑部

(收稿日期：2015-07-03)

[中图分类号]R 743

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0245-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.062

[作者简介]王飞(1968-)，女，副主任护师，大学。

[基金项目]蚌埠医学院科研立项课题(BYKY14148)

[作者单位] 安徽省蚌埠市第三人民医院 护理部，233000

·综述·