5例Prolift 盆底重建术后复发原因分析与护理

刘义玲,薄海欣



5例Prolift 盆底重建术后复发原因分析与护理

刘义玲,薄海欣

Cansative analysis and nursing of postoperative recurrence of 5 patients undergoing Prolift pelvic floor reconstruction

Liu Yiling,Bo Haixin(Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

摘要:回顾性总结分析5例Prolift盆底重建术后复发病人的临床资料、复发原因及临床护理。5例病人中，1例未保留子宫的Prolift盆底重建者术后两年复发，复发后行子宫托保守治疗；4例保留子宫的Prolift盆底重建术者术后短期内(2个月～6个月)复发，且均发生宫颈延长；其中2例有明显的网片侵蚀及症状性皱缩，行子宫全切术及坐骨棘筋膜固定术治疗，5例病人经治疗、护理后预后良好。

关键词:盆底重建术；盆腔器官脱垂；护理

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps，POP)是指一个或多个盆腔器官从阴道内膨出或形成疝。盆腔器官脱垂通常发生在维持这些组织在正常位置的韧带、肌肉和筋膜发生薄弱的时候。POP困扰着近半数50岁以上女性的生活。 使用自身业已薄弱的组织进行修复的传统术式复发率高达20%～40%。现代盆底修复的特点是将盆腔器官脱垂视为一个整体，在整体理论指导下加用网片的修复术式提供盆底持久有力的支持，我院自2006年开始实施网片修复术式。综合文献结果，解剖治愈率为75%～94%[1]，复发率低于10%[2]，目前对于此类复发病人的护理报道较少。我科作为全国妇科盆底障碍性疾病治疗中心，每年手术均在150台以上，近年收治的5例Prolift 盆底重建术后复发病人中有2例为我院术后病人，其余3例为外院病人。现将病人临床资料及护理体会总结如下。

1临床资料

2009年4月—2014年3月，我科收治Prolift 盆底重建术后复发病人5例，病人平均年龄65岁。1 例未保留子宫的Prolift 盆底重建者术后2 年复发，后放置子宫托疗效满意；4 例保留子宫的Prolift盆底重建术后病人短期内(2个月～6个月) 复发，且均发生宫颈延长，经子宫切除术结合阴道顶端坐骨棘筋膜固定术后，其中3 例解剖恢复良好，问卷评分示生活质量显著提高[3]，另1例再次复发而行阴道封闭术。5例病人中2 例存在明显的网片侵蚀及症状性皱缩，予分次剪除配合局部雌激素治疗后痊愈。

2病人术后复发原因分析

引起术后复发的原因通常包括:术前诊断及手术适应证的选择、手术方式的确定、术前合并迁延不愈的使腹压增加的慢性疾病(如慢性支气管炎、便秘等)、术者术中操作技巧、术中网片放置及固定的位置是否妥当、继发网片有无折叠、网片移位、网片皱缩以及是否存在网片排异(伴或不伴感染)情况，但其中应该引起重视的有以下几方面。

2.1网片皱缩网片皱缩近几年备受关注，由过多的纤维素反应所致。皱缩在术后最初几周即开始，最长可持续至术后12个月。皱缩导致组织张力增加、支持面积减少而引发阴道触痛、性交痛及脱垂复发。阴道触诊及超声是临床常用的诊断方法[4]。

2.2网片侵蚀网片侵蚀(伴/不伴感染)发生率为5%～12%，多发生在术后6个月内。本组5例病人中有2 例出现网片侵蚀，且侵蚀面积较大，说明网片排异反应大、组织相容性差，网片不能提供足够支持力，成为复发原因。目前预防措施缺乏临床循证证据，有待进一步研究证实。

2.3手术方式单纯修补显性缺陷部位而忽略隐性或潜在的解剖缺陷的术式，将导致术后发生再次脱垂的可能性增加。本组1 例复发病人采用的是单纯加固后盆腔的后路Prolift手术，即使术前评估前盆腔及中盆腔支持良好，但术后仍发生了子宫脱垂及阴道前壁膨出。

2.4保留子宫对于进行全盆底重建手术是否保留子宫，目前仍有争议[5-6]。本组5 例复发病例中4 例保留了子宫，均在术后短期内(2个月～6个月)复发，且均发生宫颈延长。人们关于保留子宫的盆底重建术有可能会引发宫颈延长的推测，需进一步研究证实。

3复发处理

术后复发的诊断和治疗目前仍处于探索阶段，具体处理原则有待论证。对于术后复发病人，医师可建议其先放置子宫托保守治疗[2]，暂缓手术治疗。子宫托治疗盆腔器官脱垂的有效率可达60%，是一种经济、无创、方便的处理办法。如子宫托治疗失败，需要再次手术时可为病人进行手术治疗。保留子宫的Prolift 盆底重建术后宫颈延长者可采取切除子宫结合阴道顶端固定术[7]。本组5例病人中4例均再次行子宫全切术、坐骨棘筋膜固定术，1例行网片剪除、局部雌激素治疗、放置子宫托。

4护理

4.1心理护理POP困扰病人的生活，并且病人已经历过一次手术，术后复发，因此5例病人均存在不同程度焦虑，内心对此次手术效果持怀疑态度，因此在护理过程中应关注病人心理状态，给予病人更多理解和关心。本组有4例病人需要再次手术，均在术前对4例病人进行了较好的沟通，对POP的长期困扰使病人精力的付出以及对家庭生活的顾虑造成的精神压力、手术的预后达成共识，对于重度焦虑病人给予病人心理疏导，必要时请心理科会诊，与家属共同鼓励病人以积极的心态面对这次手术。经过积极沟通，4例病人均能以良好的心态面对再次手术。

4.2子宫托护理本组有1例病人给予放置子宫托治疗，指导病人正确放置子宫托。选择合适的型号，放置前将子宫托冲洗干净，自阴道放入，以放置后不脱出又无不适感为宜，于每日晨起放入，睡前取出，并将子宫托洗净置于清洁杯中备用。对病人排便有影响者可将子宫托取出，便后清洗外阴后再将子宫托置入。病人经指导后可熟练放置子宫托。

4.3围术期护理5例复发病人中，4例病人行子宫全切术及坐骨棘筋膜固定术。

4.3.1术前护理术前1日配合医生为病人进行术前检查，行术前准备及宣教。考虑年龄因素，予甘油合剂110 mL灌肠2次减少宿便存留。予术前备皮，1∶40的碘伏溶液行阴道冲洗两次,清洁阴道，常规术前配血准备。

4.3.2术后护理4例再次行全身麻醉手术病人返回病室后，定时监测病人生命体征变化。为预防术后感染，予1∶40的络合碘溶液每日冲洗会阴，嘱其保持外阴清洁干燥。针对老年病人的特点，加强生活护理，评估自理能力，给予及时帮助。老年病人雌激素水平下降，血液黏稠度高，下肢血液循环受影响易引起血栓，鼓励病人手术当日床上活动，加强下肢屈伸锻炼及左右翻身，术后尽早下地活动。予病人抗静脉血栓梯度压力带，预防术后下肢静脉血栓的发生。重视病人术后疼痛管理，主诉大腿疼痛病人在排除血栓后遵医嘱及时给予止痛药处理。2例病人遵医嘱予阴道雌激素局部治疗，指导病人将药膏涂抹于阴道壁，每周2次，给予用药指导后病人均能正确掌握上药方法。4例病人经上述护理均顺利出院。

4.4出院宣教Prolift 盆底重建术后复发原因个体差异性大，因此护士应因人而异给予病人个体化出院指导。5例病人平均年龄大，最小年龄55岁，嘱病人适当进行快步走、打太极拳等锻炼以增强机体抵抗力；其中2例病人习惯性便秘多年，强调饮食宣教，嘱其进食清淡易消化粗纤维饮食，避免辛辣刺激，予其杜密克缓泻剂口服，以保持大便通畅，避免长期腹压增加。1例病人患慢性支气管炎10年，嘱病人避免感冒导致咳嗽引起腹压增加。指导病人避免引起腹压增高的行为方式，如长久站立、久蹲，术后3个月内禁止提取≥3 kg物品，3个月后尽量避免提取重物，避免从事重体力劳动等。告知病人术后3个月门诊随诊，5例病人门诊随诊预后良好。

5小结

Prolift盆底重建术后复发病人少，原因多样，病人心理负担重，指导病人选择正确的治疗方案，给予及时、有效护理，使其正确认识疾病，进行早期心理疏导，可以有效提高病人生活质量。

参考文献：

[1]Feiner B，Jelovsek JE，Maher C．Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex:A systematic review[J]．BJOG，2009，116(1):15-24.

[2]Blandon RE，Gebhart JB，Trabuco EC．Complications from vaginally placed mesh in pelvic reconstructive surgery[J]．Int Urogynecol J，2009，20(5):523-531.

[3]刘小春，朱兰，郎景和，等．应用全盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂临床分析[J]．中国医学科学院学报，2010，33(2):180-184.

[4]von Theobald P．Place of mesh in vaginal surgery， including its removal and revision[J]．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2011，25(2):197-203.

[5]Zucchi A，Lazzeri M，Porena M，etal．Uterus preservation in pelvic organ prolapse surgery[J]．Nat Rev Urol，2010，7(11):626-633.

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[7]张庆霞，郎景和，朱兰，等．坐骨棘筋膜固定术的临床解剖学研究[J]．中华妇产科杂志，2009，44(5):350-353.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-01-09；修回日期：2015-01-15)

作者简介刘义玲,护师，本科，单位：100730，北京协和医院；薄海欣(通讯作者)单位：100730，北京协和医院。

中图分类号：R473.71

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.039

文章编号：1009-6493(2016)02B-0626-02