1例危重高龄患者超声导引下改良塞丁格技术PICC置管失败的原因分析与对策

张庆庆

1例危重高龄患者超声导引下改良塞丁格技术PICC置管失败的原因分析与对策

张庆庆

830001乌鲁木齐市新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted centraI catheter,PICC)作为一条长期、安全、感染率低的输液通道，近年已被广泛应用于临床[1]。危重症及昏迷患者常需静脉输注高浓度或刺激性大的药物，且此类患者在入住监护室前大多经过长期输液的过程，或因水肿、循环等因素导致静脉通路建立困难。随着PICC广泛使用 B超引导下改良塞丁格技术，提高了PICC在危重症患者置管的成功率[2]。但是在置管过程中由于患者意识不清不能主动配合，合并症多等因素，导致PICC置管仍有失败情况，现将我科1例危重高龄患者超声引导下改良塞丁格技术PICC置管失败的原因分析及对策报道如下。

1病例介绍

患者，男，80岁，退休干部，诉右小腿皮肤溃烂、发黑、流脓1月余，在外院治疗效果不佳于2014年11月20日转入我院，以(1)右小腿湿性坏疽。(2)慢性肾功能衰竭尿毒症期。(3)原发性高血压3级。(4)多发腔隙性脑梗死(脑干、侧脑室)，收住我院烧伤科，行创面换药、静脉抗生素治疗。入院第4天患者突然心脏骤停，行心肺复苏后转入重症监护室。评估病情：患者浅昏迷状态，持续呼吸机辅助通气，消瘦、全身水肿，血液透析12年，有肾移植史因出现排异反应后摘除，双肢肌张力高呈强直状，但尚可移动，左上肢动静脉内瘘，右肘部静脉条件差，有CVC置管史，无外伤史及血管手术史。临床化验：WBC 10.8×109/L，RBC 2.02×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 100×109/L，PT 19.5 s，APTT 51.9 s，D-二聚体9.0 μg/ml。考虑患者需长期静脉输液，输注静脉营养液、血管活性药物，监测CVP等，决定采用B超引导下塞丁格技术行PowerPICC双腔导管置入。置管前常规签署PICC置管同意书，开具医嘱。B超探查时未见到肱动脉、肱静脉及独立的内径较大的静脉血管，只有明显的贵要静脉但内径较细。选择贵要静脉穿刺时在B超上未观察到穿刺针亮点，穿刺针进入较深后有落空感并见到回血，遂置入导丝顺利，破皮后插管鞘套组不能完全置入，扩大破皮口后仍不能完全置入，退出扩张器见鞘内无回血随即退出。即刻请我院PICC小组置管二线会诊，再次探查血管，仍然只见1根内径较细贵要静脉，反复穿刺均无法进入血管，置管失败。

2原因分析

2.1病史了解不详细，评估不足本例患者昏迷，在置管前虽然评估了血管的深度、走行有无动脉伴行及血管畸形、分叉位置、血管内径是否够容纳所选择导管、有无血栓等[3]，但在与患者的1位家属沟通中未能了解到患者曾有多次CVC置管史，并且置管困难，右上肢也有过动静脉内瘘史，故穿刺失败。

2.2合并症多且昏迷不能配合患者高龄、消瘦，皮下脂肪层缺乏，血管周围支撑组织松驰，血管内径细、弹性差、易滑动。加之患者昏迷，右上肢强直状态，不能很好地外展90°及外旋，B超体表探查固定难度较大，所以操作人员持探头的手稳定性不易控制，使显示屏上显示的血管移位，针头刺入血管角度存在偏差[4]。再者患者循环不稳定，回血速度慢，见到回血后穿刺针可能已穿透血管。又因患者皮下组织松弛，所以导丝虽已不在血管内但置入时未感到阻力，最终导致插管鞘无法置入。经反复穿刺致使本来内径就较细血管收缩，无法进入血管而致穿刺失败。

2.3进针角度不当患者超声显示血管深度在皮下<1 cm，但厂家配备最小角度的导针器为1 cm，导针器规格不符，引导穿刺针穿刺角度过大而至穿刺失败。

2.4小组团队建设不完善穿刺不成功后置管护士虽已考虑能否经股静脉置管以避免导管浪费，但因无股静脉置管经验及资质等问题后放弃。

3对策

3.1认真评估患者病情穿刺前要认真评估患者的全身情况和局部静脉情况，对于昏迷患者护士应与最了解该患者病史的家属进行沟通，并注意沟通技巧。从患者既往所患的疾病、用药、血管使用情况、手术、外伤等方面，反复询问，避免评估不足；置管时应选择粗直、弹性好、显露清楚、不易滑动的静脉；对重复置管的患者要慎重选择[5]。

3.2热敷、镇静、解除痉挛对静脉条件差的患者置管前可在置管侧上臂湿热敷，使血管扩张便于穿刺。对于不能配合且已行呼吸机辅助患者，可与医师沟通适当给予镇静，待患者血管痉挛缓解及肢体张力降低后再置管。必要时助手在穿刺侧大铺巾下用手握住患者的手使穿刺侧手臂保持需要的位置注意勿污染无菌区域。要求操作者熟悉置管流程、技术娴熟、操作规范，同时掌握血管解剖了解血管超声成像原理和超声下动静脉的特征，避免反复穿刺对患者血管刺激导致血管痉挛[6-7]。

3.3确立最佳穿刺角度和方向穿刺时超声探头与皮肤紧密接触同时与靶静脉走向垂直，确保所探靶静脉横截面图像清晰；进针方向与探头保持在同一平面，且靶血管与穿刺针始终保持在同一切面声像图上。对于比较表浅的靶静脉(皮肤与靶静脉间距离<0.5 cm)，穿刺时不易固定导针架，可以采用纵行穿刺法，即先将超声探头横向探查到靶静脉横截面，再将探头纵行探查静脉走向，在靶静脉纵行走向显像最清楚时锁定图像，右手持穿刺针从纵行探头中点采用直接穿刺法将穿刺针刺入，使穿刺针进针方向与静脉纵行走向一致。

3.4完善团队建设有报道指出[8]，采用多学科合作方式，即由护士、麻醉医师、放射科医师等组成的专业静脉输液治疗团队，可提高PICC置管安全性及成功率。对因上肢静脉障碍导致PICC置管无法进行的情况，采取中转为B超引导下CVC置管的补救方式，可避免患者经济上的损失，减少医疗资源的浪费，又可及时为患者建立有效的静脉通道[9]。

4讨论

随着静脉输液新技术、新业务的不断发展，常规PICC置管已得到了广泛开展，超声引导下改良塞丁格技术PICC置管正逐步成熟[10]。高龄昏迷患者基础血管条件较差，自身无配合操作及保护导管的意识，导致置管难度增加。对专科护士来说，寻求一种最适合该类患者的置管方式，以减少置管并发症，提高置管成功率的需要更迫切。置管前，操作者全面了解患者的情况，掌握相关临床操作技巧，可减少影响置管成功的相关因素；及时有效地处理解决因各种因素造成的置管困难问题，可以保证置管高效的成功率。本案例虽未穿刺成功，但在置管前已向患者家属仔细交待，如存在置管失败、血栓形成、导管滑脱、感染等风险，并让其签署知情同意书，在置管失败后及时告知患者家属，表示理解，未引发纠纷。

参考文献

[1]黄蝶卿，黄敏清，宋文强，等.是否优势手留置PICC配合握力锻炼的效果比较[J].护理学报，2013，20(8A)：56-58.

[2]言克莉，吴金凤，范伯强,等.直接穿刺法在超声引导结合微插管鞘技术置人PICC中的应用[J].中国实用护理杂志,2011，27(34)：45-46.

[3]章萍，刘颖，谌丽萍.2例超声引导下PICC置管失败原因分析[J].江西医药，2014，49(6)：561-563.

[4]张艺，王翊，姜秀文，等.1101例肿瘤患者行PICC置管前评估与预防并发症的护理[J].中华护理杂志，2010，45(12)：1140-1141.

[5]高乐.B超引导下Seldinger技术PICC置管失败1例原因分析及预防[J].齐鲁护理杂志,2012,18(1):103-104.

[6]吴玉琴，金瑛，苏琴，等.超声引导结合微插管鞘技术在上臂置入失败的原因分析及对策[J].护理学报，2014，21(12)：59-60.

[7]卢敏，王永华，王红梅，等.昏迷患者耐高压经外周静脉置入中心静脉导管困难49例[J].武警医学，2013，24(11)：1008-1009.

[8]黄丽萍熊邦琴，王虹，等.两种CVC补救方法在PICC失败后的应用效果[J].护理研究,2013，27(36)：4152-4153.

[9]唐运香，胡君娥，龚兰.组建PICC补救小组的效果观察[J].护理学报，2012，19(3B)：38-40.

[10]成芳，闻曲.多学科合作在PICC并发症处理中的应用[J].护理学杂志，2010，25(13)：31-32.

(本文编辑陈景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.073

(收稿日期：2015-08-29)

张庆庆:女，本科，主管护师，护士长