变革管理思维 精准护理学科建设

李　冰

·综述与讲座·

变革管理思维精准护理学科建设

李冰

伴随着我国深化医改的步伐，人口老龄化、分级医疗、改善医疗服务、互联网医疗、医师多点执业等医疗热点，无处不在的涉及到护理服务以及执业护士。护理工作者以深化优质护理服务的内涵在医改及民众健康事业中发挥着重要作用，护士职业者也越来越受到国家及各健康领域的重视和关注，也因此使得护士人力资源成为社会紧缺资源之一。在社会经济转型及人的健康需求不断提高的形势下，医务执业者面临着任务重、配置不足、医学教育质量有限、医患关系不和谐等问题[1-2]，更需要护士与医师密切配合，高度互补，以高水平的护理在民众健康及疾病诊疗过程中发挥应有的作用。纵观世界各国，接受过高等教育的职业护士，无一不在社区健康管理、病人疾病康复以及医学科研中发挥着不可替代的作用。面对我国的医疗需求形势，急需更多的高水平、有能力的专业护士。可面对医疗发展及医改形式，我们不得不承认护理整体能力还难以适应新形势需要，认识护理管理存在问题，改变管理思维，适应新形势，我们应变革管理思维，以精准护理学科学科建设，适应时代及医疗改革形势的需要。

1重新审视我国护士价值

在当今社会转型，服务经济已进入到体验经济的全新时代，护士执业者的价值源于具有细致、敏捷、善于团队合作、动手能力强、有毅力、有耐心，以及在医院内分布最广、接触病人时间最长的特点，承担着各临床专科病人的诊疗服务、疾病护理、专科治疗操作、与医师合作参与病人诊疗全过程。在医院相关科室护士还承担着专家助理、各种检查及腔镜操作的配合，护理专科门诊、心理咨询、分诊协调等工作。在社会，凡是与健康产业有关的职业都可以由护理专业人员担任，如社区医疗服务、养老院护理及居家服务，健康咨询管理、医药保健服务、医疗保险服务、各种生命安全应急行动等。

但是，我们的时代和国家发展还在不断完善阶段，护士执业的辛苦和劳累也是独特的，很多的岗位需要护士，很多时候要有护士陪伴，护士执业者常常是独立工作，护士的慎独精神及专业水平非常重要。如何让医师放心地出门诊做手术，如何让医师专家外出会诊多点执业，发挥更大价值，取决于他们是否与一个优秀的专业护士团队合作。有专家指出，决定中国医师能否多点执业的是护士，只有具较高专业水平，能在健康与疾病的诊疗及转归中独立判断处理问题的护士，才能让医师放心的将病人交给护士。对于病人来说，专业负责的医师护士，是他们转危为安的保证；对于临床医师来说，训练有素专业护士像医师的眼睛，可预警发现病人病情的微小变化，早期提示医师采取有效措施，将病人危险降到最低。

临床医师定科后，就可以不间断的研究本专业有限的病种，7年以后基本会成为一名成熟的临床医师，他们没有其他干扰，只要努力研究疾病、在学科带头人的带领下，不断学习钻研发展，医师的个人品牌在不断的成长与磨练中壮大。而护士的职业发展及定位，较少被上级护士考虑，参加工作以后主要在各级护理管理者的指挥安排下工作，有的甚至多次被调到不同科室，没有专业定位。更有问题的是护士从参加工作的那一天开始就不断地接受教导管理，被管理的主要内容为质量、安全、流程、服务，还有背诵核心制度和理论及技能考试，甚至不分年资，一直考到退休，导致临床护士没有更多精力研究疾病变化及诊疗，没有时间参与医师查房病例讨论，而是将更多的精力放在了完成操作任务，应对各种检查考试，导致工作的忙碌与压力远不及检查考试，扣分罚款。 如此，护士的职业价值感以及职业自尊很难培养起来，忙碌的操作任务加上无休止的检查考试，严重阻碍了护士的创新及发散性思维，使更多的护士成为了操作型人才，而病人及医师更需要的是技术型人才，因为操作是熟练工作，专业技术是知识+实践才能长成。

2融入时代，了解并适应医疗护理新趋势

在极速变革的时代，很多事物都在打破常规，人的思维以及管理理念也在不断改变中。纵观长期以来护理管理的发展，有种逆生长的感觉，90年代末期美籍华人袁剑云博士将整体护理及护理程序(护理诊断)带入我国，深受病人好评[3]，但是有些管理者出于理解能力的原因，将简单的事情复杂化，过多的在护理记录单上做文章，给临床护士带来了麻烦并导致整体护理一度腰折。在医改的春风中，我国卫计委办公厅印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，提出优质护理这一概念，让我国护理职业者再次走进责任制整体护理，使护理重新定位，再次走上与国际接轨的航道。虽然也因部分管理者理解片面有些坎坷，但优质护理的开展确实给中国护理前所未有的重视，责任制整体护理的强力推进，在全国各级医院开展。并在2011年2月国务院学位委员会鉴于国内外“护理学”的发展需要，尤其国内本科护理学教育现状，经过中国学位与研究生教育学会医药科工作委员会专家反复论证，将“护理学”定为国家一级学科，下设4个二级学科：基础护理学、临床护理学、社区和家庭护理学、护理心理和人文学，这意味着护理学是真正独立的学科。但地位和受尊重更多源于价值，而非给予，我们理智的审视我国护理教育和护理管理还是存在很多落后于国际先进国家的地方，还存在着与医疗不适应的环节，特别是护理学科建设落后于医疗，护理管理偏重于质量，而专业及学科建设受重视程度还不够。

2.1护理学科设置不适应医学科学发展在美国滨州大学护理学院的学科设置有“生物行为健康系”“家庭与社区保健系”，较侧重临床护理及社区人员护理。华盛顿大学护理学院设置为“家庭或儿童系、社区保健系”。密西根大学护理学院设置有“急慢性病及长期护理”“健康促进与风险降低”专业，以及“护理商务”或“护理保健系”等，如此设计教育课程，必然将护理带进了专业护理时代。而我国至今护理学位教育学科设计还不够全面，虽然也设立了“社区和家庭护理学”“护理心理和人文学”科学，但少有毕业生进入到临床和社区，而且我国读护理学位的护士，更多希望走上教育及管理岗位，较少在临床专业及护理学科发展中发挥作用，而需求巨大的临床及社区、老年护理需要更多高学历人才研究发展，因此影响到这些领域的学术研究及服务能力。

2.2护理管理者较少研究医疗发展趋势由于护理服务的特殊性，各级管理者将注意力集中在医院内服务，缺乏对各级护士的职业规划及发展方向的引领。势如破竹的分级医疗形势，以及互联网医疗给医疗格局带来巨大冲击，医院按照功能定位，基层医院将90%病人留下来，三级医院完成疑难、危重病人诊疗，为病人解决问题。面对医疗资源下沉，大医院医师到基层医院坐诊等形势，护理要做什么？各级医院的学科建设，学科带头及人才培养直接影响到医院能否有能力承担分级医疗责任，医疗要搞学科建设，科室要有人才梯队、要有核心技术，护理专业如何适应医疗发展，与医师合作按照医院级别完成不同类别病人的医疗需要，以及在医养结合、养老护理、康复护理、临终关怀开展等项护理服务中，都需要护理管理的新思维及新理念。护理应以提高专科护理核心技术为切入点，注重护理学科建设，让护理与医疗一样有学科带头人、有人才梯队、有学科建设团队，培养锻炼出更多专家型护士，与医疗协同合作，提高病人疗效及就医感受。护士不但在医院内的病人疾病诊疗全过程中发挥作用，还要在社区、养老院、基层医院、护理院最大化的发挥价值，解决社会健康需求问题，这些是我们护理群体要承担的社会责任，也是广大护理职业者迎来的职业春天。各级政府也在努力为护士多点执业提供条件，有的省市已经在考虑解禁护士注册一所医院的规定，为护士多点执业创造条件，各级护理者也应解放思想，努力培养有价值的护士，进行护士信誉度管理，使护士职业者有更广阔的执业空间。

2.3了解国际健康发展趋势，拓展管理思路随着科学技术以及移动互联网数字化的快速发展，病人自身健康护理能力趋于提升，人们可以通过自身基因档案了解可能会患疾病，并对医疗服务进行自我选择，通过数据自我管理和预防先行的方式，扭转既往医疗服务提供的家长式管理方法。在不久将来家庭将是医护的主要工作场所，远程问诊、体检医疗等新技术运用。专业医疗救治将保留给重伤和急诊病人，基层医疗机构主要针对一般手术，而慢性病管理将交由社区医疗负责，所以在美国、澳大利亚、日本等国家，更多的护理博士攻读社区护理及老年护理等专业。随着可穿戴设备的快速进入健康领域，其作为消费者生活质量的一部分，跟踪并管理消费者的健康情况，消费者和医疗机构之间通过各种终端实现健康数据的无缝连接，接受过治疗的患者可以用穿戴设备迅速出院，使家庭成为医院的延伸，医护人员帮助管理病患数据的同时有效控制治疗成本。大数据改变了医护方式；消费者对自身健康诊疗拥有更多发言权，数据成为国家公共事业及药企的重要参考依据。至此全球医疗执行标准日渐统一：新医疗标准鼓励科学与技术结合进行创新，以美国食品药品监督管理局(FDA)与欧洲药品管理局(EMA)在各类标准达成一致，必然影响到世界各国医疗标准统一。以上这些形势变化，都需要我国广大护理管理者及有志从事健康事业的护士时时更新观念，不断学习准备，迎接新挑战。

3改变管理思维，注重护理学科建设

护理专业已经由从属于医疗的二级学科晋升为一级学科，护理应以其独特的专业内涵及护理技能在病人诊疗及疾病转归中发挥价值。医学科学发展迅速，各种科学技术率先进入医疗领域中，国际国内医疗标准及临床路径相对比较完善，并在不断完善发展，各学科领域学术研究活跃，科室业务管理早已形成规范模式。相比之下，护理的核心技术是什么，护理的专业内涵有哪些？很多护理管理者不能准确回答，这也是一个较难回答的问题，因为护理管理者将更多的时间放在了质量管理上，较少放在学科建设中。而医疗服务的核心确是病人的疗效及转归，护理的核心技术是什么呢？应该是护理程序。在现代护理学及临床护理中，临床护士就是以资料收集、依据医师诊断提出护理问题、依据医嘱及护理问题制定护理措施、实施护理措施、观察病人护理效果、与医师合作研究修订护理措施，这是护理的核心技术，无论有无检查要求，这个护理专业的核心技术不能丢。而护理学科的专业内涵不是质量、安全、服务、流程，这些是为了保证病人疗效的管理手段，护理专业内涵应与医师是一致的，就是护士承担着面对着疾病为患者实施治疗，根据患者临床表现，以整体思维研究疾病的病因、发病机制和病理过程，辅以现代检查化验确定诊断，通过预防和治疗最大程度减弱疾病、减少患者痛苦、恢复患者健康的能力，这种能力不只是操作，发药，它是由内而外的专科知识与分析判断、解决问题的能力。在分级医疗形势下，国家卫计委2013《国家临床重点专科建设项目管理暂行办法》中提出，三级医院开展以解决诊疗问题为核心的专科能力建设，重点加强关键设备购置、人才培养、临床诊疗技术研发和推广。要求重点专科医院管理水平较高，对专科建设有具体规划、目标和管理制度，重视人才队伍建设。申报专科有较好的专业基础，具有较强的疑难危重症诊疗能力，或者为其他临床专科提供支撑服务的能力，临床技术先进，具备较强的临床应用转化能力，发展潜力和区域辐射能力，临床技术先进，有稳定、结构合理的专科技术人员梯队。护理作为临床学科的重要组成部分，应与医疗同步发展。

与医疗学科建设同步在推动护理学科建设，在学科标准化建设基础上，探索临床护理重点专科评审标准，明确目标、建设内涵、使护理学科建设来自临床、应用于临床，在护理人才梯队(层次及数量)、技术含量及临床推广情况(患者应用覆盖率)、技术安全保证体系(执行的标准化、规范化)、人性化服务及患者满意度等方面，积极鼓励技术创新、用具改良、产品发明，积极申报专利和知识产权，并取得物价部门支持。

4变革管理模式，改变操作型护士转向技术型人才

在临床管理中有一个共识就是高学历护士更容易培养，学历教育重在培养学习能力，高学历护士更具学习能力及建立职业目标。在更多大专及以上学历护士在临床工作的趋势，面对新生代、高学历护士的管理，各级护理管理者应深度思考，我们要将护士管理成什么样的群体？是专家还是操作工？是服从型护士，还是善于独立思考，有能力处理病人难题知识型护士？这也是多数护士难以给自己准确定位，管理者没有明确自己是在带领团队还是在管理团队的原因。

在临床护理工作中，护士被大量的输液及给药等操作占用时间，长时间的工作护士容易产生操作型护理思维，在将医师的医嘱、患者的操作完成后不习惯观察及思考。而护理管理者对临床护士的考核检查的重点也较多放在各种操作细节上，缺乏对病人护理效果的考核，喜欢将质量标准定为检查表，过细的检查表使护士将主要精力放在操作的细节中，以让检查者满意为目标的操作。有的管理者还习惯边检查护士操作，边提问护士核心制度及注意事项，更加重了护士应对意识，忽视对病人的观察、沟通和评估。以及在护理查房中是让护士提出护理难题并给予指导及讨论，还是考问护士生理解剖等等，都起到了引导护士向哪个方向努力发展的作用。对于护士的管理及培养笔者有如下建议。

4.1管理应将学科建设与人才培养放在首位培养护理人才应是护理管理者的首要任务和责任，因为管理者的重要责任不是管理人，而是培养人。护士与医师是病人诊疗全过程的合作伙伴，医师与护士的职业特点及分工不同决定了各自的责任和价值，各级护理管理者在让护士完成岗位工作的同时，更需要让护士不断成长，成为科室骨干，成为护理学科发展的人才，可以独立处理病人问题，与医师合作共同完成病人诊疗任务的专家。如此，我们在管理及使用护士人力资源中，早期协助其制定职业规划，建立职业目标，使更多护士认识到职业价值在于成为临床护理专家，在具有本专业核心技术能力，成为护理学科骨干，成为专家、教授，在工作需要时也可以成为护士长或护理部主任，但不是唯一奋斗目标。管理岗位可以努力，但专家能力会伴随终生。

4.2管理应侧重专科护理能力，鼓励自我管理在对护士进行指导检查时，应侧重与病人直接相关的观察、判断、专科技能操作、病人整体护理、护理程序应用能力，专科相关知识的各维度放在主要位置。质量管理及安全管理，应鼓励自我管理，管理者应制定各项工作制度，工作标准、疾病护理标准，在标准指导下的培训，更多的基本质量问题倡导自我管理而不是靠检查考核，要降低检查频率，将检查转变为指导、服务、技术能力援助，从而提升临床护士自我管理能力及质量意识，如此护士才能将精力更多用于专业知识内涵，及病例分析，医护学习交流上。当然对于一名职业护士的培养一定要注重从准入培训开始，这样才会获得事半功倍的效果。

4.3严格减少临床护士理论考试护理管理中应只对N1级以下护士保留技能及理论考试，而且频率也不宜高；对N2级以上护士要采取案例分析、不良事件分享、查房、病例讨论、术前术后、抢救及死亡病人讨论等形势学习发言，要减少临床护士考试检查压力，对于不检查就不做好的问题可采取品质圈活动进行根本原因分析的方法。对技能操作标准可分为两个版本，一个版本是对N1级护士，按照教科书标准，低年资护士按照教科书流程规范考核，目的是培养护士扎实的操作技能基础，养成严谨求实的职业习惯。另一个版本是对N2级以上成熟护士，重点查看是否违反3个原则(无菌、安全、病人最小痛苦)。随着工作年资的增加,以及实践经验的积累,一些护士会根据不同的患者特点,总结出一套个人的操作经验,对于这类护士的技能考核可以减少,特别在日常工作中要鼓励他们改进操作的技巧,在评价评分中要尊重护士个人操作习惯,避免僵化的按照评价标准过多的要求细节,使得护士将精力放在操作流程上,难以顾及对患者观察及交流,过多的注重检查老师的感受。对于操作成绩多次优良的护士应建立操作信得过制度，避免多年工作反复接受操作考试，造成管理成本增高、护士职业倦怠等。

总之，在医学发展的新形势下，医疗服务已从以疾病为主导转变为以健康为主导，从单个病人转变为群体以至全人群，以医院为基础转变为以社会为基础，从诊断治疗转变为预防为主，从依靠医学科技和医疗卫生部门转向全社会的参与，从疾病防治与身心健康转变为身心健全社会和谐。未来的医学将是预警、个体化治疗的医学。医学的任务不仅是防病治病，更注重生活质量和健康水平，以家庭医师为团队长，整合护士，整合预防保健人员、精神科医师、康复医师等，给病人连续性服务的医护人员合作工作模式必然随着医学模式转变而改变。临床护理学科建设既是为病人治疗康复的过程，也是为民众健康培养储备护理人才的过程，各级护理管理者必须放眼世界、跳出护理看护理，积极主动与医师合作，改变管理思维，解放护士，开展精准专科的护理学科建设，使护士从操作型转向技术型，从从属型转向主动思考型，努力研究疾病发生发展的理论知识、深入掌握用药知识、早期发现病人病情变化，及时与医师交流合作，为病人疾病诊疗及转归体现专业价值。积极推进护理管理信息化，发展和推广医院使用床旁移动护理系统,在优化医嘱执行、实施调度人力、落实患者护理等方面借助科技手段提高效率，以保证患者安全，提高护理质量，提升护士职业价值。

参考文献

[1]张爱琴，方颖，曹凤，等.护理人力资源配置和使用中的问题及对策[J].解放军护理杂志，2009，26(6B)：60-61.

[2]梁琼芳，陈志超，汤之明.从医患关系的现状论医学教育改革思路[J].中国高等医学教育，2011(1)：36-37.

[3]吴德芳，罗阳.我国整体护理的应用现状及对策[J].中华现代护理杂志，2012，18(27)：3334-3335.

(本文编辑陈景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.006

(收稿日期：2016-05-03)