新生儿缺血缺氧性脑病个案管理模式的研究进展

郭晓萍

新生儿缺血缺氧性脑病个案管理模式的研究进展

郭晓萍

510120广州市广东省广州市妇女儿童医疗中心NICU

据世界卫生组织2010年发布的统计数字,新生儿死亡率占5岁以下儿童和新生儿死亡率的41%,其中死于窒息和产伤的占23%,因早产死亡占29%[1]。由此可见,窒息和早产仍是新生儿时期死亡的重要原因，而新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)在围产期神经系统疾病中占有重要位置。我国每年活产婴1800～2000万，窒息的发病率为13.6%，其中伤残者为15.6%，每年约30万残疾儿童产生，严重危害我国儿童生活质量。柳娜等[2]研究显示，家庭持续的康复教育对HIE新生儿康复起到至关重要的作用，能有效减少后遗症的发生，提高患儿生活质量。随着新生儿监护技术和窒息复苏技术的迅速发展,越来越多的高危儿得以存活,但随之而来的也是HIE患儿数量也在不断增加。近年来国内外开展各种针对HIE患儿的教育，以期能减少后遗症的发生,提高患儿生活质量。本研究中我们通过加强健康宣教，使患儿家长了解家庭康复的重要性及简单的康复知识。通过随访随时了解患儿的康复情况，及时进行指导及督促，为患儿的康复提供了便利条件。个案管理模式作为一种新型的护理服务模式在西方国家兴起，于20世纪80年代被广泛应用于临床不同疾病的管理。现将个案管理的概念、发展、特点、必要性、实施以及对HIE的管理效果等方面综述如下。

1个案管理的概念、特点、发展

1.1个案管理的概念美国护理学会对个案管理的定义是“一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务”。个案管理有5个部分：评估患者的相关情况、制定计划、执行、协调过程中出现的问题、评价既定计划的实施情况及既定目标的达标情况。它发生在持续医疗护理的全过程中，由专业医疗护理人员组成的团队为患者制订合理、系统、个体化的诊疗和自我管理方案，并根据患者情况及时调整方案，不断满足患者的需求。

1.2个案管理的特点个案管理是一种新的护理模式，突出特点是主动服务和一对一连续跟进，涵盖了责任制护理和整体护理，其焦点集中于护理的质量和效果。从急性期护理过渡到康复期护理，再延伸到家庭健康教育督促和随访干预协调安排[3]。

1.3个案管理的发展个案管理的概念最早由保险公司提出，其目的是为了控制由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求[4]，为了提高医疗质量，控制医疗费用支出。医院采取各种管理措施进行干预和控制，逐渐认识到个案管理模式在疾病管理中的重要性，医院内部的个案管理应运而生。现在，国外大多数医疗保健机构已经建立了丰富的、多样化的个案管理模式，包括家庭保健、康复护理、流动护理、慢性病患者的长期护理等[5]。相比之下，我国内地的个案管理虽然逐渐受到重视，但尚未在临床上广泛应用。

2对HIE患儿实行个案管理的必要性

目前，对于HIE治疗中早期干预及康复治疗的重要性已经取得了共识[6-7]。早期干预及康复治疗不但能降低发生并发症的风险，还能大大改善患儿运动能力及智力水平。在这些研究中，除了急性期规定的药物治疗及亚低温治疗外，以患儿为中心的后期康复管理团队开展的评估、运动、行为测定等方面的教育和管理也起着十分重要的作用。为了更好地改善HIE患儿的预后，除了相关知识的讲授，我们还需要对患儿及其家长进行行为和心理的干预。运用更适合的教育理论和方法，以保障HIE患儿有更好的管理效果。国外研究[8]显示，患者对疾病的治疗效果不满意时，容易放弃治疗，甚至故意忘记治疗。在个案管理模式中，制定自我管理干预措施目的不仅为患者提供了信息，更重要的是使其掌握自我管理技能。并促进其发生行为改变，这正是患者实现管理目标的关键[8]。

3国内外HIE个案管理的实施

HIE个案管理由专科医师、心理医师、营养师、运动康复师及康复科专科护士等组成的团队实施。其中康复专科护士是最重要和有效的个案管理者。个案管理者必须具备系统的评估能力、良好的沟通能力、综合的临床判断及分析能力等。个案管理者不仅需要为患者制定一个整体的护理计划，同时还要将所收集的患者资料提供给个案管理团队各个成员并与患儿家属进行沟通，从而对患儿进行有效评估和治疗[9]。HIE护理过程是连续的，个案管理者的目的是有计划地为患儿提供不同发展阶段的适宜帮助。

实施个案管理有5个基本步骤[10-11]，即确认适合的患儿、评估、计划、实施和评价。(1)确认适合的患儿。HIE患儿中，排除有严重功能障碍及精神异常者，只要其家长同意加入个案管理，均是合适人群。(2)评估。个案管理者首先要收集患儿的资料，包括患儿的身体状况，临床信息、生活方式、家长对疾病认知能力、心理状态、所接受的照顾等。为下一步计划提供准确依据。(3)计划。评估完成，个案管理团队成员与家长一起对所获得的信息进行综合分析，提出一个切实可行的综合性计划，并共同设定计划预期完成时间及评价的质量标准。(4)实施。是对共同制定的计划的实施。在个案管理计划的实施阶段，随时记录患儿病情的发展情况，并根据实际情况，与其他成员及时沟通并随时调整制定的计划，保证护理计划的有效性、可行性。(5)评价。主要是观察计划和目标的完成情况、疾病控制情况。如果患儿在此过程中发生特殊情况或者无法完成预设目标，管理者都要随时记录下来并以此来修改下一步的计划，如此循环反复，保证个案管理方式的合理有效运行。

4个案管理模式对HIE管理的效果

4.1个案管理对HIE患儿康复指标的影响个案管理模式能提高HIE患儿生长发育指标。国外研究[12]报道，与传统的HIE治疗护理相比，应用个案管理的模式可使HIE患儿的临床表现、形态学依据、心理智测以及生长发育指标均优于未进行个案管理的患儿,其原因可能是早期干预使神经细胞之间的连接通路广泛而完善在中枢神经细胞受损后产生非常规神经突触和不寻常的树突分支,建立起一些新的神经通路代偿已受损的神经功能,脑损伤的儿童强化体格康复训练将进一步重组运动区[13]。

4.2个案管理模式对HIE患儿健康服务资源、医疗费用的影响目前患者更多地考虑怎样在最短的时间内花最少的费用，获得最有效的治疗。国外关于个案管理的研究[14]显示，接受个案管理的试验组和未接受个案管理的对照组相比，住院率和医疗费用都有明显下降。个案管理与传统HIE护理方式相比，为HIE患儿提供了更加系统的、持续的、动态的教育管理，促使患儿家庭控制疾病的意识增强，依从性提高，降低了患者的医疗费用。

综上所述，个案管理模式在HIE患儿康复治疗中作用明显。但是，建立HIE个案管理的模式，除了要制定详细的诊疗计划，更需要重视定期的随访评估以保证计划的有效实施，并根据患儿病程的进展及时调整各种方案，从而更好地促进HIE患儿远期效果的发展[15-16]。这些也对个案管理者提出更高的要求。国内有丰富临床经验的护理人员相对缺乏，随着参加个案管理患儿人数的增多，个案管理的医护人员的工作量也会越来越大，这就需要我们进一步采取相关措施，增加培训投入，充实护理人力，合理、有效地分配时间及安排工作。

参考文献

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(本文编辑崔兰英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.011

(收稿日期：2015-04-14)

郭晓萍：女，本科，主管护师，护士长