急性心肌梗死患者就医延迟相关因素研究现状

曹教育　方储馨　郑　莉

急性心肌梗死患者就医延迟相关因素研究现状

曹教育方储馨郑莉

234105合肥市安徽省立医院心内科

急性心肌梗死具有发病急、病情进展快、病情较重、致残率和致死率较高等临床特征。因此，临床对于急性心肌梗死的治疗给予了极大的关注与重视。临床研究表明，对于急性心肌梗死的治疗，关键在于能否在患者发病后的第一时间内，给予再灌注治疗。因此，急性心肌梗死的治疗具有非常大的时间依赖性，只有在患者发病后的第一时间内，积极给予再灌注治疗，才能够降低患者的死亡率，大大改善患者的远期预后效果。临床大量研究与实践均表明，急性心肌梗死患者延迟就医，会导致患者失去最佳的再灌注治疗时机，或者即使患者采取再灌注治疗，其临床效果也受到了显著的影响。因此，如何缩短急性心肌梗死患者的就医时间，使患者在发病后及早进入治疗程序，才是改善患者预后的关键。

1急性心肌梗死患者就医延迟研究现状

目前，随着规范化治疗的深入开展，院内就医延迟时间已经显著缩短，而影响患者院前就医延迟的因素较多。因此，如何有效缩短患者院前就医时间是缩短急性心肌梗死患者就医时间的关键所在。笔者通过对大量临床文献研究发现，自2005年开始，国内专业期刊发表的急性心肌梗死患者就医延迟研究文献呈逐年平稳增长趋势，这一情况表明，国内对于急性心肌梗死患者就医延迟现象逐渐给予了重视。这些文献多数是在国内的心血管疾病类杂志和急救医学类杂志上发表的，其中有不到30%的文献是在护理类期刊上发表的，这类文献的发表为国内急性心肌梗死患者就医延迟的研究起到了非常大的推广作用[1]。

2急性心肌梗死患者就医延迟时间

急性心肌梗死患者就医延迟的研究，由于受到了年代、研究样本等多种因素的影响，导致其临床研究结果的差异较大。笔者综合分析大量临床文献发现，我国急性心肌梗死患者就医延迟时间保持在170～390 min的范围内。就目前来看，虽然不同的研究中，急性心肌梗死患者延迟就医的具体时间存在一定的差异性，但是其均具有一个共同之处，那就是患者的院前就医延迟时间延迟越久，患者延迟就医所占的比例就越大[2]。且目前国内的各项临床研究也都证实了这一点。因此，目前来看，缩短患者就医延迟的关键就在于缩短其院前延迟。

3导致急性心肌梗死患者延迟就医的因素

3.1社会人口学因素患者的社会人口学因素主要包括性别、年龄以及种族等。既往的临床研究显示出患者的延迟就医与年龄呈现正相关性，也就是说年龄越大的患者其院前延迟就医的时间越久。临床研究报道还指出，性别也是影响患者延迟就医的一个因素，但在这方面，临床尚且存在一定争议。有研究指出女性患者的延迟就医时间比男性患者久；但同时也有研究指出不同性别患者之间就医延迟情况无显著差异[3]。种族对患者的延迟就医是否存在影响的问题，在临床上也一直存在较大的争议。有国外学者研究报道，居住在美国内陆城市的非裔患者就医时间显著延长，平均就医时间达到了11.8 h，这一事件显著长于美国的平均水平，因此，该学者认为种族对患者延迟就医具有一定的影响作用。而同样是针对非裔患者的另一项研究则表明，延迟组与非延迟组之间患者的种族差异并不具有显著差异性[4]。

3.2临床特点因素患者的急性心肌梗死临床症状是否具有典型性，患者是否有冠心病史，患者是否有急性心肌梗死发作史及是否合并糖尿病等临床特点都是影响患者延迟就医的重要因素[1]。而心理因素对急性心肌梗死院前就医行为的影响也不容忽视[5]。临床研究发现，急性心肌梗死不典型临床症状的存在与患者延迟就医具有密切的关系，不典型临床症状主要包括呼吸困难、上腹不适、乏力、大汗等，且临床研究表明，女性患者更容易出现不典型临床症状[6-8]。同时，临床的大量研究还指出，患者的起病过程也会对患者延迟就医产生影响。对于突发严重胸痛，或者是存在血流动力学障碍的患者来说，其就医延迟时间有一定的缩短；但是对于突发严重胸痛进行性加重的患者来说，其就医时间与突发轻微胸痛的患者相比，并无显著的缩短[9]。临床分析这一原因，可能与患者对胸痛产生了适应性有关。另一方面，临床学者研究表明，既往合并冠心病史、心绞痛史的患者，其就医延迟时间并不会较无病史患者有所缩短；甚至合并冠心病史、糖尿病史患者的就医延迟时间较无病史患者更长[10]。

3.3社会因素临床的既往研究，对各项社会因素在患者延迟就医中的影响均进行了研究，研究发现，单身、离异或丧偶的患者其延迟就医时间要显著长于已婚者；没有医保患者的延迟就医时间显著长于有医保的患者；收入较低的患者，受教育程度较低的患者，其就医延迟时间均较长[11]。

3.4就医转运方式因素急性心肌梗死患者就医转运方式也是影响患者就医延迟的一个重要因素。美国的ACC/AHA实践指南建议患者及其家属呼叫EMS系统，但是在美国其呼叫比例仅为53%左右，而在我国国内这一比例仅占不到27%[12]。多数的患者在发病后，偏向于自己开车、叫出租车等方式进行就医，患者认为这样的方式比较方便、快捷。而国外相关学者研究发现，应用EMS转运的患者，与自我转运患者相比，不仅其转运时间显著缩短，且患者达到医院接受溶栓治疗的时间也显著缩短，对于患者的救治具有重要的意义[13]。虽然国内外相关专家、学者对于EMS转运方式与自我转运方式是否在时间上具有差别的问题，尚且存在一定的争议性，但是其对EMS在救治急性心肌梗死患者中的独特优势均具有统一的认识[14]。EMS转运的目标性强；并且患者在转运过程中一旦发生致命性心律失常，EMS可以提供院前急救除颤；同时能够提前与医院急诊科取得联系，便于医护人员做好抢救的准备工作[15-16]。

4缩短急性心肌梗死患者就医时间的措施

4.1利用社区卫生服务中心开展普通人群的健康普查社区卫生服务中心在引导群众合理就医方面具有非常重要的作用，因此，要利用好社区卫生服务中心机构来积极引导急性心肌梗死患者合理就医，缩短就医延迟时间[17]。在这个过程中，社区卫生服务中心可以设置专门的护士对空巢老人的健康问题进行管理，护士要保证与自己护理的老年人相熟，使得老年人在遇到问题时，能够及时寻求帮助。同时筛选出社区急性心肌梗死高危人群，为其建立健康档案，并实施定期监测[18]。同时社区卫生服务中心可根据高危人群急性心肌梗死的发病情况、延迟就医时间、延迟就医原因等特征，逐步建立起具有针对性的、系统化的护理健康教育准则。将该健康教育准则针对不同人群进行有针对性的教育实施，帮助患者识别早期症状，特别是不典型症状，促使患者及其家属在患者发病之初及时采取行动，最大程度上缩短延迟就医时间[19]。

4.2完善就医机制与服务体系，解除患者就医的后顾之忧急性心肌梗死患者在选择就医前的顾虑较多，其中担心医疗费用、不愿让家人担心、担心无人照顾、选择就医地点、选择转运方式等因素导致患者延迟就医[20]。因此，积极地提高患者及其家属在紧急情况下呼叫救护车的意识，医院需不断地完善院前急救服务体系与院内护理服务体系，解除患者及其家属的各项就医顾虑，使其能够在患者发病的第一时间进行及时就医[21-23]。对于急性心肌梗死患者来说，最好入院方式是选择EMS，尤其要关注女性患者心脏健康，因其较男性患者更不易选择使用EMS[24]。

4.3加强健康教育，转变患者的就医观广大的医护人员需在院内、院外积极进行急性心肌梗死疾病知识的普及宣传教育工作，以集体讲座、发放宣传资料的形式对周边群众进行疾病知识的普及教育，提高群众，特别是急性心肌梗死高危人群的疾病认知，积极提倡有病及时就医，明确延迟就医的危害性。在提高患者疾病知识掌握率和认知度之后，帮助患者改变就医观[25]。大力开展院前急救认知教育，使群众认识到及时就医对于挽救生命的重要性，培养群众，尤其是高龄、独居或发病时无人照顾者，在发病时需及时呼叫救护车的意识，使其认识到缩短就医延迟就是争取抢救成功的关键，从而显著缩短患者的就医延迟时间，改善患者预后[26]。

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(本文编辑崔兰英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.009

(收稿日期：2015-10-02)

曹教育：女，本科，主管护师，护士长