外伤性脾破裂147例治疗体会

刘泽良，朱建方，何伟（攀钢集团总医院密地院区　普外一科，四川　攀枝花　617063）



外伤性脾破裂147例治疗体会

刘泽良，朱建方，何伟
（攀钢集团总医院密地院区普外一科，四川攀枝花617063）

[摘 要]目的 探讨外伤性脾破裂脾脏损伤程度的判断及治疗方法的选择。方法 2004年1月至2014 年12月我科收治外伤性脾破裂147例，分别采用开腹手术、腹腔镜下手术及非手术保守治疗三种方式。结果 本组147例，其中113例行全脾切除术，21例同时行自体脾组织移植；17例行脾破裂修补或生物胶粘合术；2例行脾部分切除术；15例行非手术保守治疗成功。2例开腹脾切除术（open splenectomy，OS）术后发生切口脂肪液化伴感染，后经换药处理而愈合。2例OS术后死亡，1例因发生ARDS于术后6 d死亡；1例因凝血功能障碍于术后24 h内死亡。余128例患者术后均恢复顺利，术后无腹腔内出血、胰瘘、腹腔内感染及脾切除术后凶险性感染OPSI等严重并发症的发生。结论 术前对脾损伤程度的准确判断，是正确选择治疗方式的重要依据之一。根据病情评估的结果，合理选择适宜的治疗方式。对于条件适合的病例应积极行腹腔镜探查，并根据探查结果再决定具体的处理方式。

[关键词]外伤性脾破裂；手术治疗；保守治疗

外伤性脾破裂是腹部创伤中最常见的腹腔脏器损伤，占腹内实质性脏器损伤的首位，而开腹脾切除术是以往较常采用的治疗方式。近年来随着对脾脏解剖、功能和脾切除术后凶险性感染（ovrwhelming postsplenectomy infection，OPSI）等的进一步认识，目前对脾破裂的治疗观念和方法已在逐渐发生改变，脾破裂的保守治疗、微创治疗及各种保脾手术正越来越多的在临床被采用。我院2004年1月至2014年12月共收治外伤性脾破裂患者147例，均及时得到确诊，并根据患者不同的伤情采用了相应的治疗方式进行处理，临床效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组147例，其中男113例，女34例；年龄17～63岁，平均38.9岁。致伤原因为车祸伤、坠落伤、钝击伤、锐器刺伤，受伤至就诊时间1 h～5 d。单纯外伤性脾破裂93例；多发伤合并脾破裂54例，其中合并肋骨骨折及肺挫伤15例、肝破裂8例、小肠破裂及肠系膜挫伤6例、左肾挫伤7例、其他损伤18例。147例均有明确的创伤史，伤后均有不同程度的腹痛和腹部压痛，53例见明显的腹部膨隆，所有患者入院后均进行腹腔穿刺，其中128例均穿刺抽出不凝血。114例入院时血压均有不同程度的下降，其中收缩压低于90 mmHg者57例，通过输血、补液等处理，患者血流动力学指标逐渐恢复并稳定者17例。所有患者入院后均急诊行血常规、B超、CT等检查，对脾破裂进行诊断，并同时对脾脏损伤的程度进行分级、估算腹腔内出血量及出血情况。11例患者受伤后较长时间入院、且血流动力学指标稳定，为进一步明确诊断和协助脾损伤程度分级，故行CT增强扫描检查。脾脏损伤程度按照2013年中华医学会“脾脏损伤程度分级”[1]：I级67例，II级56例，III级21例，IV级3例。

1.2治疗方法及结果

（1）全脾切除术113例：83例入院后经过相关的检查评估，估计脾脏损伤程度较重、出血量较大、或血流动力学指标不稳定，经过积极的术前准备，均急诊行开腹脾切除术（open splenetomy，OS）。23例血流动力学指标相对稳定，经过相关的检查评估，估计脾脏损伤程度相对较轻、出血量不大，而且出血已基本停止，经过充分的术前准备，行腔镜下全脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）。4例在行腹腔镜手术探查时，由于术中出血较剧而中转开腹行脾切除术。3例在保守治疗期间，因不当地活动和剧烈呕吐导致腹腔内再次出血加剧而行急诊开腹脾切除术。在行全脾切除术病例中，21例同时行自体脾组织移植，将切除脾脏的近1/3切成2.0 cm×2.0 cm× 0.5 cm的小块，移植于大网膜组织内。132例手术治疗患者中，2例OS手术后发生切口脂肪液化伴感染，后经换药处理而愈合；1例合并双侧多发肋骨骨折、双肺严重挫裂伤的患者，OS手术后因发生ARDS于术后第6天死亡；1例IV级损伤的患者，因出血量较大，大量输血及发生DIC而导致凝血功能障碍，于OS手术后24 h内死亡。

（2）保脾手术19例：对于脾损伤I～III级、且条件适合的病例，术中使用电凝、医用生物胶粘合及止血纱布等止血。裂口较整齐表浅的患者，采用2-0的微乔线缝合止血；裂口相对较深时，可以采用大网膜或明胶海棉填塞后再行缝合。本组采用医用生物胶粘合、裂口直接缝合、大网膜或明胶海棉填塞后再行缝合等方法共行保脾手术17例，其中开腹手术12例，腔镜下手术5例。对于裂口较多且集中、位于脾脏的上下级、局部脾组织缺血明显及部分离断的患者，如未伤及脾门、出血较慢及暴露充分和容易操作时，可行脾部分切除术。脾断面电凝止血后，行“U”形交锁缝合，断面再喷洒医用生物胶，并覆盖带大网膜。本组2例由于脾裂口均集中在脾下极，且局部脾组织缺血明显；其中1例已部分离断，采用脾部分切除术而保脾成功。

（3）非手术保守治疗18例：成功15例，对于受伤至住院的时间相对较长，腹部体征较轻，血流动力学指标稳定，经过相关的检查评估，估计脾脏损伤程度较轻、出血量较小、而且出血已停止的患者，采用入院1周内绝对卧床休息、应用立止血等止血药物、输血、静脉营养支持等措施进行处理。在行保守治疗期间，严密监测患者病情的变化及腹腔内的出血情况，必要时及时行开腹手术治疗，本组18例，其中3例因活动不当和剧烈呕吐导致腹腔内再次出血加剧而急诊行OS。

本组147例，其中132例进行手术治疗，所有手术病例均顺利完成各种手术操作。除2例死亡病例外，其余130例患者术后均恢复顺利，术后无腹腔内出血、胰瘘、腹腔内感染及OPSI等严重并发症的发生。所有存活145例患者出院后均获随访6～18个月，平均（10.4±1.6）个月，均恢复了正常的生活和工作。

2 讨论

随着现代脾脏外科的不断发展，对外伤性脾破裂的治疗理念已逐渐发生了转变，目前对外伤性脾破裂已不再是“一刀切”，而是根据患者伤情的不同，各种微创手术、保脾手术、以及非手术保守治疗在临床上得到越来越多的应用。如何正确地评估脾脏损伤的程度，选择好正确的治疗方式，达到既保命又保脾和微创的最佳治疗效果，是当前脾外科发展的重点[2]。

2.1外伤性脾破裂脾脏损伤程度的判断

B超、CT检查是较常采用的辅助检查方式，其中CT以其较高的密度分辨率在判断腹腔内出血、脾周血凝块、是否存在脾脏的损伤、是否存在多重脏器合并伤等方面具有较大的优越性。本组147例患者入院后均常规进行CT检查，对脾破裂进行了及时准确的诊断。但对于脾脏损伤的患者，若单纯作CT平扫，往往不能精确显示脾脏损伤的程度，以及判断腹腔内是否还在继续出血[3]，常常出现误诊现象，而CT增强扫描是其重要的补充检查手段，能够有效弥补CT平扫的不足。因此，对条件适合的患者，我们主张积极行CT增强扫描检查，以提高对脾脏损伤程度及腹腔内出血情况判断的准确性。本组有11例患者由于受伤后较长时间入院、且血流动力学指标稳定，为了进一步明确诊断和协助脾受伤程度的分级，故行CT增强扫描检查，临床效果较好。但CT增强扫描检查常常只适用于生命体征平稳、血流动力学维持相对稳定的患者；同时检查耗时相对较长，不利于患者病情的监测和及时治疗，此是其应用的局限性所在。

2.2外伤性脾破裂治疗方式的选择

对于外伤性脾破裂具体治疗方式的选择，应该根据患者腹腔内的出血量及出血情况、脾损伤程度的分级、有无合并伤、患者的年龄及全身情况、医院的设备及技术条件、以及术中探查的具体情况等来进行综合评估，个体化的选择。

2.2.1全脾切除术：全脾切除术有OS和LS两种方式，OS是血流动力学不稳定患者的首选治疗方法。通过本组83例急诊行OS的体会，笔者认为以下情况应积极行OS：（1）术前评估腹腔内出血量较大，并已有休克征象者；（2）腹腔内还在继续出血的患者；（3）IV型脾破裂；（4）患者年龄较大，且全身情况不好，需尽快结束手术者；（5）保脾手术及LS失败者；（6）有严重合并伤患者；（7）部分非手术保守治疗失败者。对于LS手术，则适用于单纯性脾脏破裂、生命体征平稳、血流动力学维持稳定者。由于LS不但具有微创的优点，而且通过腹腔镜可以将诊断和治疗相结合，腹腔镜手术在处理脾脏损伤的同时，还可以准确判定腹腔内出血量、出血情况、脾脏损伤的程度、腹腔内其他脏器损伤情况等，为进一步选择处理方式提供依据。因此我们主张对于条件适合的患者应积极选择行腹腔镜探查，并根据探查结果及术中具体情况再决定进一步手术方式。但同时LS手术具有手术视野暴露相对困难，操作难度大，出血可能难以控制等缺点，因此，必要时应及时中转开腹手术治疗。本组有32例行腹腔镜探查，其中23例行LS，4例改OS。

2.2.2保脾手术治疗：目前保脾手术已成为外伤性脾破裂治疗的首选措施，对条件适合的患者应积极果断地采用各种保脾手术方法进行处理。尽量保留脾脏的组织结构和功能已成为外科界的共识，但保脾手术的难度与风险都较大，其适应证的选择及具体操作是难点[5]。保脾手术方式较多，既有开腹手术保脾，也有在腹腔镜下进行保脾，而我们两种方式都在采用，近年来以后者占多数。我们具体所采用的保脾手术方式主要包括：脾破裂缝合修补术；部分脾切除术，明胶海棉或止血纱布填塞加缝合修补术和开腹脾切除加自体脾组织移植术。并成功地施行各种保脾手术19例；开腹脾切除加自体脾组织移植术21例。由于保脾手术有术中、术后大出血并危及生命的风险[6]，因此，我们认为应严格选择其手术适应证，一般对于出血量不大、出血已基本停止、脾损伤Ⅲ级以下、术中暴露充分、有相应的技术条件等才考虑采用保脾手术方式治疗。但需注意，保脾手术应该严格遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则，在保脾手术过程中，若失血过多，出现血压下降，生命体征不平稳，应立即放弃保脾，并果断地改行脾切除术，而且以开腹脾切除术、立即中止出血为首选。

2.2.3非手术保守治疗：外伤性脾破裂的非手术保守治疗，可以取得完全保留脾脏功能和无创的效果，但同时又面临潜在大出血的风险，其在适应证的选择与安全性控制等方面仍存在较大的争议[7]。通过本组18例采用非手术保守治疗的体会，笔者认为：对外伤性脾破裂的非手术保守治疗仍有必要采取慎重的态度，应严格掌握其适应证，除非是受伤时间较长、腹部体征轻、腹腔内出血量较少且已经停止、脾损伤程度I～II级的患者可以尝试。一般情况下应该积极行腹腔镜探查手术治疗，在腔镜下可以吸除腹腔内积血，对脾脏损伤的程度进行准确的分级，放置腹腔引流管，为保守治疗创造更好的条件，并提供安全保障。若探查发现脾脏损伤程度较重或仍在继续出血，则可以及时在腔镜下进行相应的处理，必要时行LS或OS。

总之，在外伤性脾破裂的治疗过程中，术前对脾损伤程度的准确判断，是正确选择治疗方式的重要依据之一。坚持脾外伤的治疗原则，保持保脾的理念，根据病情评估的结果，合理选择适宜的治疗方式。由于腹腔镜手术不但微创，而且具有将诊断和治疗相结合的特点，因此，对于条件适合的病例应积极行腹腔镜探查，并根据探查结果再决定具体的处理方式。

参考文献：

[1]中华医学会． 脾损伤分级[J].中华普通外科学文献(电子版),2013,7(2):154．

[2]裴正芬,金平,庞军,等． 微创治疗创伤性脾破裂42例临床体会[J]．肝胆胰外科杂志,2014,26(6):508 -510．

[3]茅旭平,陆建东,姚群立,等.多层螺旋CT对外伤性脾破裂的诊断准确性[J]．实用医学影像杂志,2011,12(3):185-187,201.

[4]张金生,任俊华,李宝,等.微波固化在保脾手术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(2):145-146．

[5]王学新,宋晓平,廖泉,等.外伤性脾破裂保脾手术治疗体会[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(6):512-513．

[6]何信众,周海军,周君,等.选择性保脾治疗创伤性脾破裂69例报告[J]．腹腔镜外科杂志,2013,18(6):412 -414．

（本文编辑：张海燕）

·经验交流·

作者简介][第一刘泽良（1965-），男，重庆江津人，主任医师。

[收稿日期]2015-07-08

[中图分类号]R657.6+2

[文献标识码]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.015