肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝内胆管结石

周海军，沈彬，肖卫星，陈炳荣，周君，尹浩，肖广远（浙江中医药大学附属嘉兴中医院　肝胆外科，浙江　嘉兴　314001）



肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝内胆管结石

周海军，沈彬，肖卫星，陈炳荣，周君，尹浩，肖广远
（浙江中医药大学附属嘉兴中医院肝胆外科，浙江嘉兴314001）

[摘 要]目的 探讨肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝内胆管结石的临床疗效。方法 收集2010 年1月至2015年3月间我科收治的原发性肝内胆管结石患者临床资料32例，所有患者术前均经彩超、CT及MRI检查确诊，均行肝叶切除术联合胆道镜探查取石治疗。结果 本组均成功取石，手术时间（165.6±30.5）min，术中出血（250±150）mL。术后无死亡病例。术后发生并发症10例，其中切口感染1例，胆瘘2例，右侧胸腔积液7例。经过6～24个月的随访，未见结石复发。结论 肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝内胆管结石疗效显著，临床应用价值较大。

[关键词]肝叶切除术；胆道镜探查；复杂原发性肝胆管结石

复杂原发性肝内胆管结石（primaryintrahepatic stone）病变复杂[1]，是胆道外科的复杂疾病之一，由于结石呈节段性分布于肝内胆管，因此肝叶切除手术是肝内胆管多发结石的主要治疗手段，但往往无法一次性完全取净结石，术后残石较常见，多需再次手术治疗。自胆道镜问世以来，肝叶切除术联合术中胆道镜取石使取净肝内胆管结石成为可能。为探讨肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝胆管结石的临床疗效，对我院2010年1月至2015年3月收治的原发性肝内胆管结石患者32例进行总结和分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组共32例，男9例，女23例，年龄36～73岁，平均52.8岁，临床表现右上腹痛、畏寒、发热、黄疸等。结石分布：左半肝11例（34.38%），肝左外叶9例（28.13%），右半肝3例（9.38%），右肝后叶6例（18.75%），左右肝均有3例（9.38%）。其中同时合并胆总管结石19例（59.38%）。既往接受过胆囊切除术+胆总管切开取石术26例（81.25%）。所有患者均经彩超、CT及MRI检查确诊，均符合肝内胆管结石的诊断标准。经术前准备所有患者肝脏功能恢复为child A级。

1.2手术方法

患者入院后给予抗炎、护肝、补液同时完善术前检查、术前准备，有合并症者邀请相关科室会诊处理，排除禁忌证。所有患者均择期全麻下采用右肋缘下斜弧形切口进腹，分离粘连，游离肝脏，行规则性肝叶或肝段切除并胆道镜探查肝内外胆管取石术，经肝断面胆管胆道镜探查取石19例，胆总管切开胆道镜探查取石13例，胆总管切开者均予T管引流，术中常规放置膈下、肝断面引流管各一条，术毕关腹。

1.3结果

本组32例患者均行肝叶或肝段切除手术，其中行右半肝肝切除术3例，右后叶切除术6例，左半肝切除术13例，左外叶切除术9例，左肝外叶+右肝后叶切除术1例。经肝断面胆管胆道镜探查取石19例，胆总管切开胆道镜探查取石13例，其中行胆道镜右肝内胆管钬激光碎石取石2例。所有患者均成功取石，手术时间（165.6.5±30.5）min，术中出血（250± 150）mL，术后无死亡，术后发生并发症10例，其中切口感染1例，发生胆瘘2例，右侧胸腔积液7例。术后随访6～24个月未发现结石复发，复查肝功能均恢复正常。

2 讨论

复杂原发性肝内胆管结石是肝内外胆管结石中最严重的疾病，也是良性胆道疾病中病死率最高的病种，患者常经历多次手术。这种疾病胆道感染的迁徙性和难治性一直是临床上难以解决的问题，又由于肝胆管结石多分布在多个肝叶或段，且常合并肝纤维化、胆管狭窄等，对其的治疗往往难以下手[2]。黄志强等[3-4]提出治疗肝内胆管结石的核心是“祛除病灶”即肝叶切除，然而肝内胆管术后残余结石一直是胆道外科的一项难题。本组有26例既往有胆囊切除胆总管切开取石术史，均未取净结石。近年来虽然手术方法不断进步，但仍难以解除肝内胆管多处狭窄，也难以完全取净结石，使得部分胆石病患者反复发作。以往的多肝段联合切除术对于治疗肝内胆管结石的术后残余结石率为31.3%～91.7%[5]，而本组规则性肝叶或段切除联合术中胆道镜取石术后无结石残余。根据患者结石所在部位不同，对患者采用了不同方式的手术方法。我们在规则性肝叶或段切除的基础上联合术中胆道镜取石术[6]，不仅保证了病变部位的切除程度，同时也减少了术后结石残余率。本组并发切口感染1例（3.13%），胆瘘2例（6.25%），右侧胸腔积液7例（21.88%），均经短期治疗后痊愈。说明规则性肝叶或段切除联合术中胆道镜取石术不仅安全性高，并发症发生率低，临床疗效也显著。

通过本组资料32例复杂原发性肝胆管结石患者行规则性肝叶切除联合术中胆道镜探查取石治疗，其中26例为胆道再次手术患者，笔者的体会是：（1）术前充分利用彩超、CT、MRI等影像学检查明确为肝内胆管结石，了解结石分布状况及有无胆管狭窄，指导进行精准手术。（2）术前进行有效的抗炎、护肝、支持治疗控制炎症，恢复肝功能，相关学科及时处理合并症有利于提高手术耐受性，确保手术安全，减少并发症。（3）针对胆道再次手术患者，术中需耐心细致紧贴肝脏脏面利用超声刀结合电刀分离粘连，充分解剖出第一肝门及文氏孔，首先辨明胆总管、肝动脉、门静脉及下腔静脉，并根据结石分布情况充分游离相应肝叶。（4）做半肝切除时在肝外处理肝动脉、门静脉及胆管，而肝内处理左或右肝静脉相对安全，必须保护好肝中静脉，在肝中裂位置旁开1 cm做肝切缘较适合，遇肝中静脉出血用5-0 Proline线缝合止血效果好。（5）术中敞开肝断面粗大胆管有利于行胆道镜探查，胆道镜经肝断面胆管探查胆总管并取净结石，可以避免放置T管，减少创伤，避免发生T管引流相关并发症。经胆总管切口行胆道镜探查与肝断面胆管汇合可以冲洗胆管排出碎小结石，确保取石彻底。针对左右肝叶均有结石患者，结石较多侧切除后，相对结石较少侧应用胆道镜配合钬激光碎石使结石取净成为可能。（6）肝断面胆管4-0 Proline线连续缝合，缝合力度适中，肝断面“断崖式”敞开，检查无活动性出血及胆汁渗出，不缝合肝断面可以避免肝断缘肝组织淤血肿胀，尽可能保护正常残余肝组织，维护肝功能。（7）放置膈下、肝断面引流确保引流通畅，减少腹腔积液感染，一旦发生胆漏只要引流通畅都会自愈。（8）术后监测肝功能，输注白蛋白或血浆及时纠正低蛋白血症，右肝手术后或多或少会有右侧胸腔积液，多则需要及时抽取以减少肺不张感染。

本组资料对32例复杂原发性肝内胆管结石患者进行规则性肝叶或段切除联合术中胆道镜取石获均成功，术后经过6～24个月的随访，未发现结石残留、复发。因此，笔者认为肝叶切除术联合胆道镜取石治疗复杂原发性肝内胆管结石可以取净结石，并发症少，复发率低，疗效显著，临床应用价值较大。

参考文献：

[1]罗昆仑,余锋,方征,等.肝叶切除治疗原发性肝内胆管结石[J].中国临床新医学,2009,2(4):375-377.

[2]皮儒先,周渝阳.胆道镜在胆道疾病中的临床应用:附369例报告[J].检验医学与临床,2009,6(24):2089 -2090.

[3]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2010,84 -95.

[4]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J ].中国实用外科杂志,2011,14(3):136 -137.

[5]皮勇,谢飞,李小刚.多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石临床疗效观察[J].河北医学,2015,21(2):307-309.

[6]孙强,常晓健,胡泽民,等.腹腔镜下规则性肝切除术联合胆道镜治疗肝内外胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,2 014,26(6):447-450.

（本文编辑：张和，鲁翠涛）

·经验交流·

作者简介][第一周海军（1973-），男，浙江嘉兴人，主任医师。

[收稿日期]2015-04-21

[中图分类号]R657.3; R657.4

[文献标识码]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.012