胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症的外科处理进展

桂亮，刘晔，罗蒙（.蚌埠医学院，安徽　蚌埠　33030；.上海交通大学医学院附属第三人民医院　普外科，上海　0999）



胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症的外科处理进展

桂亮1，刘晔2，罗蒙2
（1.蚌埠医学院，安徽蚌埠233030；2.上海交通大学医学院附属第三人民医院普外科，上海201999）

[摘 要]肝硬化患者胆囊结石的发病率高达30%，至少是非肝硬化患者的2倍。由于肝硬化门静脉高压症患者普遍存在不同程度的肝功能损害与凝血功能障碍，故此类患者的腹部外科手术难度大且风险高。腹腔镜技术的日益发展以及对机器人手术系统的不断探索，又让我们看到了此类患者的新契机。但在手术方式以及手术分期的选择上，国内外学者至今仍未达成共识。本文就近年来此疾病的外科处理进展做一综述。

[关键词]胆囊结石；肝硬化；高血压，门静脉；胆囊切除术，腹腔镜；达芬奇外科系统

肝硬化门静脉高压症患者胆囊结石的发病率高，未结合性胆红素水平明显升高伴胆汁酸、胆固醇浓度降低，脾功能亢进，胆囊收缩和排空能力的降低都与其相关。大部分胆囊结石都是无症状性的，但是胆囊结石可引起一系列急、慢性并发症，如急/慢性胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合症等。自1987年第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）成功实施以来，LC凭借其伤口小、住院时间短、术后恢复快等特点，逐渐成为有症状性胆囊结石普通患者治疗的金标准。由于担心潜在的出血以及肝功能衰竭的风险，肝硬化一度被认为是LC的绝对或相对禁忌证。随着腹腔镜设备的不断改进和外科医师技术水平的不断提高，LC的适应证也在慢慢放宽。此外，达芬奇机器人手术系统凭借其独特的精细操作优势，也越来越多的被尝试运用于复杂的肝胆外科手术中。

1 治疗难点

肝硬化门静脉高压症患者均都存在不同程度的肝功能损害，并伴有低蛋白血症和凝血机制障碍[1]。合并有肝硬化门静脉高压症的胆道手术与正常的胆囊切除术相比，病死率可增加10倍，且与肝功能密切相关。高病死率的原因与以下因素有关：（1）硬化后肝脏体积明显缩小，使得胆囊床移位，胆囊暴露困难，手术难度增加[2]；（2）胆囊结石合并肝硬化门静脉高压时，肝十二指肠韧带处和Calot三角区存在许多曲张薄壁的静脉，组织严重水肿，术中极易出血，且难以控制，导致手术视野模糊不清，术者在血泊中盲目钳夹易造成损伤；（3）各种凝血因子合成障碍，加之脾肿大，脾亢所致的血小板减少，使得创面渗血严重；（4）肝硬化门静脉高压症伴胆囊结石患者肝脏储备和代偿能力差，术后腹腔出血及静脉曲张破裂出血风险很高，腹水、腹腔感染等因素的侵袭，易导致肝功能衰竭及多器官功能障碍综合征；（5）肝硬化门静脉高压症患者常伴有脾脏肿大与腹壁静脉曲张，行腹腔镜胆囊切除术穿刺建立操作孔时，稍有不慎可能伤及脾脏和腹壁血管，引起相应并发症。而且，一旦操作孔位置选择不当，手术难度将更大。与开腹手术相比，腹腔镜下胆囊切除术缺乏组织的可触摸性，二维平面图像下操作较为局限，止血、结扎靠电凝与钛夹，所以LC术中胆管损伤术中通常难以发现，术后才出现黄疸或者胆漏。因此，应该对此类患者的手术风险做详细的评估，对确实需要手术的患者，选择合适的手术方案，是否可行腹腔镜手术方案应当慎重选择，术后围手术期的处理是患者预后的关键因素之一。

2 围手术期处理

2.1术前风险评估

Child-Pugh分级以及MELD评分是使用最为广泛的肝硬化严重程度的评分系统。Mansour等报道，肝硬化患者行腹部手术的死亡率与Child-Pugh分级密切相关[3]。在Child-Pugh分级评分的不同指标中，腹水相比于其他指标，更具有一定的预测价值[4]。利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SPECT）技术下，基于去唾液糖蛋白受体（ASGPR）的肝脏功能性体积测定，能准确的反应肝脏代偿能力，将二者与Child-Pugh分级结合，评估则显得更有意义[5]。根据回顾性研究的结果，国内外学者认为，对Child-Pugh A级的患者实施腹部手术相对安全，但肝功能Child-Pugh C级的患者手术病死率很高，应尽量避免手术。MELD评分主要用来预测等待实施肝移植术的肝硬化患者的病死率，但其对于肝硬化患者行胆囊切除术愈后的预测价值尚未被证实[6]。吲哚菁绿（ICG）试验是目前临床较为常用且相对精准的定量肝脏储备功能的测定方法[7]。此外，合理应用影像学检查，如B超、CT、MRCP，准确了解胆囊的位置、结石的分布情况以及患者门静脉高压症的严重程度，以决定最为合适的手术方式。

2.2肝功能的维护与改善

肝硬化患者存在不同程度的蛋白质－能量性营养不良，术前给予高蛋白、高热量、高糖、高维生素、低脂低盐饮食。肝硬化患者对葡萄糖、脂肪、氨基酸的代谢耐受性差，所以应合理配比葡萄糖、脂肪、氨基酸。每天经静脉适量补充极化液来增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。输注白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，同时积极纠正患者术前存在的水、电解质、酸碱失衡以及凝血功能障碍。合理的术前支持治疗，能够维护并改善肝脏功能，降低手术风险。

2.3减少术中出血

肝硬化门静脉高压患者行腹部手术时极易出血且难以控制。一切有利于减少术中出血的措施都应采取。分离手术平面时，应细心采取钝性分离，审慎使用电刀仔细分离。低中档位设置的氩气刀，对减少出血也有一定作用。降低门静脉压力对减少出血亦十分有效，主要包括生长抑素类药物的使用以及将中心静脉压维持在一个较低的水平（＜5 cm H2O）[8]。遇到大出血时，切勿盲目钳夹，应在吸净出血，手术视野良好的情况下止血。超声刀的使用，能显著减少术中出血、缩短手术时间、降低胆囊穿孔的发生率[9]。另外，术中应输注新鲜血浆以补充凝血因子，同时使用各种止血药物。

2.4术式的选择

肝硬化门静脉高压症患者实施腹部手术时，应尽可能选择手术间短、对肝脏的损害小、腹腔污染可能性小的手术方式。应根据患者的具体情况，灵活运用逆行性胆囊切除术与胆囊造瘘术[10]。Mohamed Elshaer等[11]报道，胆囊切除术可用于大部分胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症的患者，并且能够取得良好的手术效果。据大量临床病例我们总结出，胆囊颈体与肝脏相连处最容易发生出血与损伤。所以，在处理胆囊管后，可以将颈体相连处的胆囊壁留在原位，简单地用电刀将其黏膜稍加灼烧即可。国内外学者普遍认为，对于肝功能Child-Pugh A、B级的患者，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[12-13]。有回顾性研究表明，相比于传统开腹手术，腹腔镜胆囊切除术能使肝功能为Child-Pugh A、B级的患者获益更多，主要表现为术后并发症更少、住院时间更短以及恢复到正常饮食更快[14]。与开放性手术相比，LC的优势主要在于：（1）腹腔镜胆囊切除术后，伤口有关的并发症，例如伤口感染、裂开、术后切口疝等并发症显著减少，尤其是当患者存在腹水的情况下；（2）LC腹水细菌感染、污染的发生率要更低；（3）腹腔镜下手术视野更大更清晰，扩张的血管更容易被识别，术者可以更加细致、准确地止血，更为灵活地选用改良的胆囊大部切除术；（4）腹腔镜技术使得术者和患者的血液接触更少，故而因针刺伤等原因感染乙型、丙型肝炎的风险更小；（5）肝硬化患者普遍存在不同程度的凝血功能障碍。开放性手术时，患者不仅存在术中出血的风险，术后腹部伤口同样存在出血、感染的风险，腹腔镜胆囊切除术的微小切口，可以有效规避这一风险；（6）LC术后腹腔粘连较轻，术后肠梗阻发生率更低，也更有利于将来需要行肝移植手术的患者。但需要注意的是，在行腹腔镜胆囊切除术时，术者应动作轻柔，避免过度牵拉胆囊，以防止胆囊从胆囊床撕脱和大出血。气腹的建立会使腹内压升高，肝血流量进一步减少，所以肝硬化门静脉高压症患者实施腹腔镜胆囊切除术时，最好维持低气腹压力（8～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。LC所致医源性胆管损伤发生率与开放性手术相差不大，但是LC胆道损伤的范围通常比较大，胆道修复困难较大，术后胆道并发症的发生率也较高。正确了解胆囊三角区域的炎症、水肿程度与解剖变异，熟练掌握腹腔镜胆囊切除术的各项技术，能有效降低LC所致胆道损伤。此外，LC术中如遇到Calot三角解剖分离困难、难以控制的出血等情况，应立即中转开腹。目前国内外文献报道，有3.6%～13.9%的腹腔镜胆囊切除术需要实施中转开腹，中转开腹并不意味着手术失败，而是为了确保患者安全[15-16]。

2.5术后并发症的防治

2.5.1出血：食管胃底静脉曲张破裂出血和腹腔内出血是术后出血的主要原因。腹腔内出血主要由于术中结扎不牢，凝血机制障碍所导致的创面严重渗血。术后密切注意患者生命体征和引流液的量及颜色。若腹腔内出血严重，止血药、血制品应用无效时，应及时行手术治疗，切勿错失良机。腹部手术会增加食管胃底曲张静脉出血的危险性，目前原因尚不清楚。一旦确诊为食管静脉曲张破裂出血，则应尽早使用非手术治疗方法，包括奥曲肽或血管加压素的输注，内镜下结扎止血以及硬化剂治疗，必要时可行TIPS治疗[17]。

2.5.2腹水：患者术后腹水的情况要予以足够的重视。大量腹水会使患者明显腹胀，进而可能导致腹腔室间隔综合症，引起呼吸窘迫、肾功能障碍。所以，术前、术后应当加强内科治疗，控制患者腹水的情况，主要包括补充白蛋白、限水限纳以及利尿剂的使用。在患者肝功能贮备尚可的情况下，术前TIPS对减少术中出血，治疗术前顽固性腹水和术后腹水疗效显著。仔细结扎所有腹膜后淋巴管不仅能控制门脉高压性腹水，而且能控制乳糜性腹水。

2.5.3感染：围手术期应尽量避免使用对肝、肾功能损害较大的药物。选择抗生素预防脓毒血证时，审慎使用第三、第四代头孢。术中严密止血以防止术后伤口血肿与继发感染。妥善处理引流管，防止沿着引流管的逆行性腹腔感染。

3 一期手术还是分期手术

肝硬化患者均伴有不同程度的肝功能损害，手术和麻醉会导致肝脏血流量的减少，故要尽量缩短手术与麻醉时间，以利于患者术后肝功能能够尽快恢复。掌握好手术时机、手术方式以及一期手术还是分期手术，对于胆囊结石伴肝硬化门静脉高压患者显得尤为重要。

3.1无症状的胆囊结石

若患者因上消化道出血、脾肿大、脾亢以及腹水为主要临床表现就诊，而无胆绞痛、发热等症状，行B超检查发现胆囊结石，大多数属于无症状性胆囊结石。对于此类患者，应着重处理门静脉高压问题，仅行门静脉高压症的手术而对胆囊结石不做处理。门静脉高压症的手术方式需根据门静脉血流动力学的检查结果而选择，以能够有效降低门静脉压力、对肝功能和肝脏灌注影响小、为肝移植术留有余地为原则[18]。对于适合行断流术的肝功能Child-Pugh分级为A、B级，且能耐受气腹的患者，腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术被国内外学者证实是安全、可行的，与传统开腹手术相比，其创伤更小、并发症更少、术后恢复更快[19-20]。患者行门静脉高压症手术后应进行长期细致的随访，以决定是否要对胆囊结石做进一步处理[21]。若无症状的胆囊结石出现症状时，应尽早行择期手术，能有效避免在肝病终末期因并发症而实施紧急手术。

3.2有症状的胆囊结石

（1）若患者以胆绞痛为主要症状就诊，门静脉高压症状较轻，无脾大、脾亢、消化道出血、腹水等情况，则单纯处理胆囊结石，门静脉高压症暂不予以处理。因为此类患者单纯的胆囊切除术就已经相当棘手，故不行预防性门静脉高压症手术。（2）若门静脉高压伴有轻中度脾脏肿大及脾功能亢进，但尚无食管、胃底曲张静脉和上消化道出血史，且肝功能持续稳定在Child-Pugh B级以上，可以考虑行腹腔镜下脾联合胆囊切除术[22-23]。（3）若门静脉高压症状较重，出现过消化道出血的情况，伴有脾肿大、脾亢一系列临床表现时，如治疗门静脉高压症行分流或者断流术过程顺利，出血较少，肝门部静脉曲张不严重，组织水肿程度较轻，估计行胆囊切除术无困难时，可考虑同期手术治疗胆囊结石[24]。同期手术避免了患者胆囊炎、胆绞痛的复发，更避免了再次麻醉、再次手术的风险，也减轻了经济负担[25]。

3.3胆囊结石并发急性感染

此类患者原则上不考虑同时行胆囊切除术和治疗门静脉高压症的手术，尽可能非手术治疗，如无效，可考虑行胆囊取石造瘘术[21]。

3.4肝功能严重失代偿者（Child-Pugh C级）

此类患者当胆囊结石必须行手术治疗时，无论门静脉高压症是否需要手术治疗，手术风险都很大，病死率很高，应行肝移植术治疗[26]。

4 达芬奇机器人手术系统的运用

达芬奇机器人问世于上世纪80年代后期，经过20多年的发展，其已被运用于神经外科、心脏外科、泌尿外科、普外科等多个领域。与传统腹腔镜相比，机器人的技术优势主要有：（1）得益于3D可视装置，手术视野更大更清晰，具有立体感；（2）借助于计算机辅助软件，机器人可以自动过滤掉术者的手部震颤，使得操作精确度更高；（3）其手术器械具有极高的灵活度、准确度，能更好的完成局部细小空间的精细操作；（4）机器人特殊的设计有效降低了镜下缝合、结扎、切割等操作的难度，缩短了初学者的学习曲线，更好的促进了微创外科的普及；（5）术者全程以坐姿即可完成手术，改善了工作环境，提高了工作的质量与效率。国内外多位学者均证实，运用机器人手术系统行胆囊切除术是安全、可行的[27-28]。相较于传统腹腔镜胆囊切除术，机器人胆囊切除术术中出血更少、切口更小、术后恢复更快，但术前准备时间和手术总时间更长、费用更高，两者在胆囊切除时间、平均住院日、中转率、并发症发生率上无明显差异[29]。张效东等[30]研究表明，达芬奇机器人手术系统对疑难复杂的肝胆胰外科手术有着较为深刻的实际意义，腹腔镜无法完成的高难度胆囊切除术可以考虑借助机器人手术系统去完成。在肝移植方面，机器人辅助下的供体肝切取，有着切口美观、创伤小的优势，可能使得潜在的供体更加愿意去捐献。此外，达芬奇机器人单孔装置已经面世并投入使用于胆囊切除，但此类手术开展较少，缺乏足够的证据以得出关于其优劣的科学结论。可以预见的是，随着设备的逐渐改进和触觉反馈系统的不断优化，达芬奇机器人手术系统会在复杂的肝胆外科手术中发挥越来越难以替代的作用。

5 结论

总之，胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症的手术相当具有挑战性。对于无症状性胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症患者，解决门静脉高压症至之余，还应对胆囊结石做严密的随访。对于肝功能Child-Pugh A、B级的有症状性胆囊结石患者，如门静脉高压症状较轻时，应首选考虑腹腔镜胆囊切除术；若门静脉高压症状也很明显，在行分流或断流术时，应视肝门部静脉曲张、组织水肿情况和具体术中情况，以决定是否同期切除胆囊。对于Child-Pugh C级的患者，手术风险很大，死亡率很高，应采取内科治疗或者肝移植术。加强术前综合评估和围手术期的处理，采取正确的手术方式，把握恰当的手术时机，有助于提高此类患者的治疗效果。

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（本文编辑：张和）

·文献综述·

[通讯作者简介]罗蒙，主任医师，博士生导师，E-mail：luotysy@sina.com。

作者简介][第一桂亮（1989-），男，江苏宜兴人，在读硕士。

[基金项目]上海市宝山区科委项目（13-E-4）。

[收稿日期]2015-09-01

[中图分类号]R657.4; R657.3

[文献标识码]A

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.025