免疫组化在上皮性皮肤肿瘤诊断中的应用进展

王小坡 姜祎群 孙建方

·综述·

免疫组化在上皮性皮肤肿瘤诊断中的应用进展

王小坡 姜祎群 孙建方

上皮性皮肤肿瘤是指来源于皮肤角质形成细胞或皮肤附属器的肿瘤。上皮源性皮肤肿瘤诊断主要依靠形态学特征，在某些诊断困难情况下，免疫组化是一个有价值的辅助诊断指标。包括鉴别肿瘤起源，肿瘤良恶性及原发或者转移性上皮源肿瘤。有时候，需要组合数个抗体来进行明确诊断。在临床实践中对组化结果需要小心解释并结合组织学特征，才能出正确诊断。

免疫组织化学；肿瘤，基底细胞；毛囊；汗腺肿瘤；皮脂腺肿瘤

上皮性皮肤肿瘤包括表皮肿瘤、皮肤附属器肿瘤及转移性上皮源性肿瘤。皮肤附属器肿瘤可起源于毛囊、小汗腺、大汗腺及皮脂腺。虽然通过常规HE染色切片可对大部分上皮源性肿瘤直接给出诊断，但部分上皮源性肿瘤需要借助免疫组化方法才能鉴别，尤其是基底细胞癌及转移性上皮源性肿瘤。

1 表皮肿瘤

1.1 基底细胞癌（BCC）：目前认为来源于最原始的毛胚芽结构，应属于毛源性肿瘤而不是表皮肿瘤，因此，毛母细胞癌的命名更准确［1］。根据传统分类习惯，本文仍将其归类于表皮肿瘤。大部分BCC通过常规组织病理即可明确诊断，但有时各种表现为基底样细胞的肿瘤需借助免疫组化与其鉴别，常用BerEP4、Bcl-2、CK20、CD34 与毛发上皮瘤（TE）鉴别。BerEP4和Bcl-2在BCC肿瘤细胞弥漫性表达，在TE中，BerEP4为局灶性表达，Bcl-2仅在肿瘤最外层细胞表达。BCC中缺乏散在CK20阳性细胞（Merkel细胞），TE可见散在CK20阳性细胞。CD34在BCC间质中阴性表达，TE间质CD34阳性。近年来发现，大部分BCC中肿瘤细胞CD10阳性，TE间质细胞表达CD10［2］。在BCC鉴别诊断组化标记中，常需使用组合抗体。BerEP4与上皮膜抗原（EMA）联用可鉴别皮脂腺瘤与结节性BCC。Fan等［3］发现，BerEP4在51例结节性BCC中全部阳性，EMA仅在4例BCC角化或鳞化区域中表达。25例皮脂腺瘤中，24例BerEP4阴性，皮脂腺腺瘤成熟皮脂腺细胞EMA强阳性。间质硬化性附属器肿瘤（硬斑病样BCC、微囊肿附属器癌和促结缔组织增生性毛发上皮瘤（DTE）鉴别困难。Sellheyer等发现，BerEP4可鉴别微囊肿附属器癌（阴性）与硬斑病样BCC（阳性），但在鉴别微囊肿附属器癌与DTE没有帮助。PHLDA1可鉴别DTE（阳性）与硬斑病样BCC（阴性），但在微囊肿附属器癌中表达不定。CK15在DTE中阳性，而微囊肿附属器癌和硬斑病样BCC不表达［4］。雄激素受体（AR）和CK20在鉴别微囊肿附属器癌，硬斑病样BCC和DTE很有帮助。CK20+AR-诊断DTE敏感性和特异性均为100%。CK20-AR+诊断硬斑病样BCC敏感性83.33%，特异性95.24%。CK20-AR-诊断微囊肿附属器癌特异性90.91%，敏感性83.33%［5］。侵袭性BCC常在间质中表达SMA，非侵袭性BCC在肿瘤细胞表达SMA，因此，肿瘤间质表达SMA是准确、可靠的BCC侵袭标记，能够用在手术治疗决策中［6］。

作者单位：210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院病理科

1.2 鳞状细胞癌（SCC）：组织病理学最具有诊断意义的是，发现鳞状窝或角珠等证据。但SCC变异型需借助免疫组化方法与多种组织学类似的其他肿瘤鉴别。Paget样Bowen病属于原位SCC，临床需与乳房外Paget鉴别。乳房外Paget病Paget样细胞黏蛋白染色（阿新蓝）阳性，CK7、CAM5.2、癌胚抗原（CEA）阳性。皮肤梭形细胞SCC分化差，需要与各种表现为梭形细胞肿瘤相鉴别，如促结缔组织增生型黑素瘤，皮肤平滑肌肉瘤，非典型纤维黄瘤，血管肉瘤等等。各种角蛋白抗体、黑素细胞来源抗体、肌肉来源抗体、血管来源抗体常在鉴别诊断中组合使用。Wieland等［7］发现非典型纤维黄瘤与梭形细胞SCC均可表达CD10，如p63阳性则更支持梭形细胞SCC，因此推荐，CD10、p63与两种以上角蛋白标记（CK5/6、34βE12、CK-OSCAR） 联用来鉴别非典型纤维黄瘤和梭形细胞SCC。Henderson等［8］发现，p40和p63在鉴别非典型纤维黄瘤与梭形细胞SCC中的敏感性相似，但p40比p63具有更好的特异性。

1.3 角化棘皮瘤（KA）：是一种快速生长的皮肤肿瘤，目前认为，KA是来源毛囊上皮肿瘤，而不是严格意义上的表皮肿瘤。组织学诊断取决于对典型火山口样大体结构的确认。但有时组织学与SCC难以鉴别。一项对细胞增殖相关蛋白在鉴别SCC与KA的研究中，发现p53、Ki-67在SCC中弥漫表达，KA仅在基底细胞层或基底细胞层上表达［9］。

2 毛囊肿瘤

2.1 毛母细胞瘤与TE：毛母细胞瘤是来源原始毛胚芽结构的良性肿瘤，可向毛囊、皮脂腺、大汗腺结构分化。TE是最常见的毛母细胞瘤，组织病理上毛母细胞瘤/TE有时与BCC鉴别困难，需要借助免疫组化方法，常用的组化标记包括BerEP4、Bcl-2、PHLDA1、AR、CK20、CD10、CD34 等。

2.2 毛母质瘤与毛母质癌：这两个肿瘤均来源于毛母质细胞，毛母质细胞快速增生产生了内毛根鞘和毛干。根据组织病理学基底样细胞及鬼影细胞的存在，诊断较容易。β联蛋白是细胞分化与增殖的标记，在毛母质癌中基底样细胞核表达阳性［10］。

2.3 外毛根鞘瘤、增生性外毛根鞘瘤与外毛根鞘癌：研究认为，这3个肿瘤是从良性端到完全恶性肿瘤的一个谱系结构。组织病理上均可见向外毛根鞘分化的透明细胞。Kurokawa等［11］研究了角蛋白在外毛根鞘瘤中的表达，发现CK1、CK10在角化的导管上皮表达，CK14可在全层表达，CK15、CK16在基底层上细胞表达，CK17在基底层上及皮脂腺导管样结构表达，CK19不表达。从而认为外毛根鞘瘤主要向两个主要的方向分化，一是向毛囊漏斗部分化，另一个是向外毛根鞘分化。另有研究发现，外毛根鞘癌表达 CK1、CK10、CK14、CK17，提示外毛根鞘癌向毛囊漏斗部分化。比较CK在外毛根鞘癌与外毛根鞘瘤中表达，缺乏CK15、CK16表达可能提示外毛根鞘瘤向外毛根鞘癌转化［12］。Ki-67、P53在外毛根鞘癌中的阳性率高于增生性外毛根鞘瘤。虽然外毛根鞘角化特点可以鉴别外毛根鞘癌与SCC，但CD34在外毛根鞘癌表达是鉴别两者重要免疫学指标［13］。

3 汗腺肿瘤

汗腺由分泌部与导管部构成。汗腺分泌部表达低相对分子质量CK，如CK7、CAM5.2。分泌部周围的肌上皮细胞表达S-100和SMA。导管腔局灶性表达EMA和CEA。有时需要鉴别肿瘤是来源于顶泌汗腺还是小汗腺。顶浆分泌是顶泌汗腺肿瘤一个特征性组织学特点，鉴别困难时可借助免疫组化方法，人乳脂球蛋白（HMFG）、溶菌酶（lysozyme）、囊泡病液蛋白15（GCDFP-15）或乳腺珠蛋白（mammaglobin）可在顶泌汗腺表达，而小汗腺不表达［14］。

3.1 良性汗腺肿瘤：汗孔瘤是向终末汗腺导管分化的良性汗腺肿瘤，可来源于大汗腺或者小汗腺。大部分的汗孔瘤细胞表达CK5、CK14，鳞状上皮样区域表达CK1、CK10。肿瘤导管区域表达CK77。表皮细胞与汗孔瘤细胞表达相似的免疫组化标记。因此，汗孔瘤细胞可能来源于末端汗管的外层细胞，或者真皮上部的小汗腺导管［15］。圆柱瘤中CK7主要标记基底样细胞，SMA标记周围肌上皮细胞。圆柱瘤不表达CK20、GCDFP-15、雌激素受体、孕激素受体。Missall等［16］发现，圆柱瘤、螺旋腺瘤表达 CK7（分泌部标记），汗管瘤表达CK6（内皮导管细胞标记），CK10（中部导管细胞标记），肿瘤细胞不表达SMA或CD10。因此认为，汗管瘤来源小汗腺导管，圆柱瘤与螺旋腺瘤来源汗腺分泌部。有意思的是，Sellheyer［17］发现，小汗 腺 螺 旋 腺瘤和圆柱瘤表达CD200、CK15，认为小汗腺螺旋腺瘤与圆柱瘤不是汗腺来源肿瘤，而是来源于毛隆突部位。

3.2 恶性汗腺肿瘤：汗腺癌与乳腺癌皮肤转移鉴别充满挑战性。Mentrikoski和Wick评估p63、CK5/6、D2-40、GATA3、乳腺珠蛋白在原发汗腺癌与乳腺癌皮肤转移中的鉴别，发现p63与CK5/6在汗腺癌中特异表达，GATA3在诊断原发性汗腺癌具有很好的敏感性（91%），乳腺珠蛋白在乳腺癌转移至皮肤具有高特异性（95%），但敏感性低（45%）［18］。

微囊肿附属器癌组织病理需与浸润性BCC和DTE鉴别。BerEP4在BCC中阳性表达，DTE不表达。但BerEP4在鉴别BCC与微囊肿附属器癌中意义有限。Hoang等［19］发现，DTE（92%）和微囊肿附属器癌（100%）表达CK15，而浸润性BCC、SCC阴性。皮肤原发黏液癌是一种罕见的汗腺来源的恶性肿瘤，可能会误诊为伴黏液的皮肤转移癌，尤其是乳腺癌、肺癌、胃肠道癌等。组织病理学可见真皮内肿瘤细胞团块呈岛状漂浮在淡染的黏液湖中，周围由纤细的纤维将其分割。肿瘤细胞CAM5.2、EMA、CEA、GCDFP-15、α乳清蛋白、唾液淀粉酶、β2微球蛋白、雌激素受体、孕激素受体阳性表达，S-100表达不定，而 CK20 阴性［20］。有研究认为，CK5/6、CK7、SMA阳性是原发性皮肤黏液癌标志抗体。p63阳性在原发性皮肤黏液癌比转移性皮肤黏液癌中更常见［21］。

4 皮脂腺肿瘤

皮脂腺瘤组织病理可见真皮内基底样细胞团块，找到皮脂腺细胞是诊断皮脂腺肿瘤一个很重要的线索。皮脂腺瘤与BCC的组织病理有很多相似性，可通过免疫组化协助诊断。皮脂腺瘤EMA阳性，BerEP4阴性。BCC中BerEP4阳性，EMA阴性。AR 是可靠皮脂腺来源标记，Jakobiec 等［22］发现，AR和脂肪分化相关蛋白（adipophilin）可用来鉴别皮脂腺癌与SCC、黑素瘤和BCC。AR比脂肪分化相关蛋白具有更好敏感性和特异性。

5 转移性上皮来源皮肤肿瘤

鉴别原发皮肤附属器癌和转移性皮肤腺癌很有挑战，常需要借助免疫组化方法。Goto［23］发现，CD117在各种皮肤附属器肿瘤表达阳性率高，而转移性皮肤肿瘤中不表达。有一些特殊的标记有助于确定转移性癌的原发灶，如甲状腺癌，甲状腺癌或肺癌，肾细胞癌，肝细胞癌等。

6 结语

上皮源性皮肤肿瘤较多，主要依靠组织学特征来诊断。但某些上皮源性肿瘤仅依靠组织学特征很难诊断，免疫组化是一个有价值的辅助诊断指标。常需要组合数个抗体来进行明确诊断。在临床实践中需紧密结合组织学特征及组化结果才可以做出正确诊断。

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Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelial skin tumors

Wang Xiaopo,Jiang Yiqun,Sun Jianfang.Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Epithelial skin tumors are derived from keratinocytes and skin appendages.Their diagnosis mainly depends on morphological features.In some cases difficult to diagnose,immunohistochemistry may be a valuable auxiliary diagnostic tool,which can be used to identify tumor origin and differentiate between benign and malignant neoplasms as well as between primary and metastatic epithelial tumors.Sometimes,several antibodies are needed to be assembled to make a definitive diagnosis.In clinical practice,careful interpretation of immunohistochemical findings and combination of histological features are warranted for a correct diagnosis.

Immunohistochemistry;Neoplasms,basal cell;Hair follicle;Sweat gland neoplasms;Sebaceous gland neoplasms

s:Jiang Yiqun,Email:yiqunjiang@qq.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

国家自然科学基金（81272992）；江苏省临床医学科技专项（BL2012003）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China （81272992）;Jiangsu Provincial Special ProgramofMedical Science（BL2012003）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.008

姜祎群Email:yiqunjiang@qq.com;孙建方，Email:fangmin5758@aliyun.com

本文主要缩写：BCC：基底细胞癌，TE：毛发上皮瘤，EMA：上皮膜抗原，DTE：促结缔组织增生性毛发上皮瘤，AR:雄激素受体，CEA：癌胚抗原，SCC：鳞状细胞癌，KA：角化棘皮瘤，GCDFP-15：囊泡病液蛋白15

2015-09-25）