1例创伤性弥漫性腹膜炎致感染性休克患者应用PICCO技术的护理

张　娟

215300 　昆山市　江苏大学附属昆山市第一人民医院



1例创伤性弥漫性腹膜炎致感染性休克患者应用PICCO技术的护理

张娟

215300 昆山市江苏大学附属昆山市第一人民医院

脉搏指示持续心输出量(pulse-indicated continuouscardiac output，PICCO)是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，能全面连续监测感染性休克血流动力学变化，并能反应血管外肺水，临床干扰因素少，能更精确判断并指导治疗，有利于改善感染性休克患者预后。感染性休克血流动力学治疗的时机尤为重要，及早监测可为临床及早正确干预提供依据，并能精确指导液体复苏及血管活性药治疗，避免盲目复苏，减少机械通气时间，缩短入住ICU时间[1]。感染性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%～80%[2-3]。2014年12月4日收治1例创伤性腹膜炎肠修补术后致感染性休克的患者，经PICCO监测指导治疗与护理,取得了令人满意的效果，现报道如下。

1病例介绍

患者，男，31岁，因“车祸伤致全腹部膨隆剧痛6 h余”于2014年12月4日入院。CT示：鼻骨骨折，两肺轻度挫伤，左侧5,6肋骨骨折，膈下游离气体，腹盆腔积液，诊断为“闭合性腹部损伤、腹腔脏器破裂、感染性休克、小肠破裂、弥漫性腹膜炎、肠系膜挫裂伤”，即刻在全麻下行肠破裂修补术+肠系膜修补术，术后转至术后监护病房治疗。给予经口气管插管呼吸机辅助通气，止血、抗感染、血管活性药物、预防应激性溃疡、稳定内环境、抑制消化液等。患者APACHE II评分20分。12月5日因发热、心率快、生命体征不稳，为指导液体复苏行PICCO监测，12月8日行气管切开术，12月9日行床边血滤治疗，12月10日行纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术，12月11日患者血流动力学稳定停PICCO监测，12月16日停呼吸机辅助通气。经积极治疗，休克纠正，生命体征趋于平稳。12月20日，病情稳定转出术后监护病房。

2护理

2.1PICCO系统的护理(1)置管前配合。①签署PICCO置管知情同意书，取得家属的理解与配合。②患者清醒状态，与患者做好沟通。③准备1副双腔中心静脉导管，1套PICCO专用套管(内含股动脉穿刺热稀释导管和温度传感器)，PICCO仪器，冰生理盐水，持续冲洗液和压力袋，除颤监护仪，抢救药品等。(2)置管配合。①医师进行穿刺时要求严格无菌操作和减少穿刺损伤。②护士配合连接各管道，压力传感器排气备用。穿刺过程中密切观察患者病情及心电监护情况。(3)置管后护理。①动、静脉导管思乐扣固定后再予3M透明敷料覆盖，并严密观察穿刺口周围有无红、肿等炎性反应及各个连接处有无松动、脱出及血液反流等现象。②换能器每6 h校零1次，体位变动后即重新校零。③动脉导管用生理盐水250 ml+肝素钠12 500 U持续给予管道冲洗，应用加压袋保持压力在300 mmHg，且每2 h手动冲洗1次。④配合医师定标PICCO。定标前中心静脉停止输液30 s以上，经中心静脉内快速注射(4 s内匀速输入)<8 ℃冰生理盐水15 ml，注射过程中护理人员的手不可触碰中心静脉导管及导管末端的温度传感器，通过分析热稀释曲线，自动计算得出心排出量。重复上述操作3次取平均值，得出PICCO定标，避免反复频繁测定，增加心脏负荷。(4)注意监测各种参数，发现异常及时报告医师处理。

2.2PICCO监测指导液体复苏护理(1)建立PICCO监测记录单，并准确记录每小时出入量及各生命体征值。PICCO监测指导下的早期液体复苏，可减少患者复苏过程中急性肺水肿发生率，对液体复苏治疗具有优化作用[4]。液体复苏72 h后，患者APACHE II评分16分。(2)当班护士密切观察PICCO各主要参数的值及其意义。①后负荷指标。每搏量变异(SVV)。②容量管理指标。系统血管阻力(SVR)，根据其值调整多巴酚丁胺与去甲肾上腺素的用量。③心功能指标。心功能指数(CFI)。④肺水指标。血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)。患者12月7日出现SpO285%，呼吸急促35次/min，查看PICCO监测EVLW 8 ml/kg，提示肺水指标高，予以限制补液、利尿处理，2 h后EVLW 5 ml/kg，SpO298%。

2.3PICCO监测指导连续肾脏替代疗法(CRRT)的护理研究显示[4]，以PICCO测定的血管外肺水指数来反映肺水肿的严重程度最为方便可靠。定时监测血管外肺水指数，指导CRRT治疗，准确掌握液体复苏与CRRT脱水量，控制肺水，减少肺损伤。由于该患者创伤性休克、手术后高危出血状况，传统的以肝素为基础的全身抗凝可以显著增加出血风险或诱导血小板减少因而不易被耐受,故使用枸橼酸抗凝，在PICCO监测下及时调整枸橼酸溶液、钙剂输入速度及CRRT处方，CRRT过程顺利，无不良反应发生。

2.4有创通气及呼吸道护理(1)该患者早期出现急性呼吸衰竭，机械通气能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持。(2)根据PICCO结果及时调节呼吸机参数，强化液体管理。该患者经过积极的监测治疗，呼吸机参数逐渐下调，通过自主呼吸试验，成功撤离呼吸机。(3)加强呼吸道的管理。①呼吸机给予主动湿化，促进痰液排出。该患者气道内为黄黏痰Ⅱ度，口腔痰为淡红色黏痰，量中等，湿化效果满意。②每日评估肺部体征，12月10日听诊左肺呼吸音低，胸部X线示左侧肺不张，协助医师床边行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，术中密切观察患者的生命体征,操作过程顺利，听诊两侧肺呼吸音清。③每2 h翻身拍背1次，做好吸痰护理，吸痰前后给予2 min纯氧，防止发生缺氧症状。经过护理该患者痰液为少量Ⅰ度白色痰。

2.5小肠破裂修补术后护理腹腔内小肠破裂主要是突然遭受外力侵袭，导致剧烈腹痛伴有腹膜刺激征，弥漫性腹膜炎。(1)观察腹部体征。患者属于肥胖体型，腹部膨隆，腹胀，肠鸣音2次/min，叩诊鼓音。予鼻饲西甲硅油2 ml,每天3次，行气通便贴使用48 h，72 h后腹胀减轻，肠鸣音3次/min。(2)患者腹部切口脂肪液化，予每日换药，酒精湿敷，腹部间断拆线。术后12 d切口愈合良好，腹部完全拆钱。(3)术后持续胃肠减压，避免术后腹腔感染或肠瘘。留置胃管期间，注意保持口腔清洁卫生，每6 h口腔护理1次。(4)保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲，观察引流液色、质、量，经常挤捏引流管以排除其内的凝血块或脓栓。(5)每12 h腹内压监测1次，维持腹内压0～5 mmHg,>12 mmHg及时汇报医师处理。

2.6必要的约束和镇静处理(1)该患者阵发性咳嗽、呕吐、躁动和体位变化。为避免影响PICCO测压值的准确性，均在患者安静15 min后再进行测压[5]。(2)由于患者创伤大，疼痛而烦躁不安，难以入睡，得不到足够的休息，同时会使患者的腹式呼吸运动受限，吸气功能不足，肺的弹性回缩减弱，患者会呼吸量减少，容易形成术后肺不张，在肺不张的基础上并发肺部感染，所以术后遵医嘱给予镇静镇痛[6]。该患者联合使用镇静镇痛药物右美托咪啶与咪哒唑仑，做好保护性约束，RASS评分控制在0～+2分。

2.7营养支持治疗护理12月9日开始进行肠外营养支持，12月11日起经鼻胃管缓慢滴注5%葡萄糖氯化钠注射液 250 ml行肠内营养支持治疗，12月13日起给予肠内营养百普力(20 ml/h)经鼻空肠营养管滴入，坚持肠内营养原则：由低浓度向高浓度过渡，由少量向多量过渡，该患者使用过程中腹胀未加重，未见腹泻，每天大便2次,黄软便。患者取半卧位，床头抬高30°，以防止肠内营养液反流、误吸。

2.8预防并发症(1)观察有无PICCO导管并发症。①注意观察并记录四肢皮温变化及足背动脉搏动情况，并注意观察置管侧下肢有无肿胀。②做好生活护理，适当按摩肢体进行被动活动。③撤除导管前停用肝素2 h以上，拔管后在动脉穿刺点按压30 min，并加压包扎。该患者应用PICCO监测7 d后拔除，期间无相关并发症发生。(2)肠瘘。患者腹部创伤严重，腹腔感染易导致吻合口愈合不良。注意观察患者腹部体征，腹胀的改善情况，肛门恢复排气、排便的时间，腹腔引流液性质及切口情况，及时发现并处理。

2.9心理护理患者病情危重，对所患疾病和治疗目的不了解，且因强烈的濒死感和求生欲，有焦虑、恐惧心理。(1)根据马斯洛需要层次理论“爱与归属的需要”及时给予心理疏导，每日让家属陪伴30 min给予精神支持。(2)置管前应告知患者及家属置管的优点、目的和注意事项，减少患者的恐惧感，尤其要充分认识PICCO的重要性和置管可能发生的不良反应。(3)该患者意识持续清醒，护理人员耐心听取患者主诉，指导患者深呼吸及有效咳嗽，做好健康宣教，让患者树立战胜疾病的信心。

3小结

PICCO监测操作简便，减少患者的创伤，减少ICU住院时间，在危重症患者中已经广泛应用于临床指导液体管理，感染性休克在PICCO监测指导下的早期液体复苏的成功与否直接关系到疾病的预后。对护士进行专业化的培训是成功开展PICCO监测技术的关键，要求我们护理人员不仅要充分认识到PICCO监测的重要性，还要有高度的责任感，积极预防并发症，同时做好心理护理，有利于疾病的恢复。但我们PICCO监测应用例数少，技术不娴熟，有待于我们继续学习研究。

参考文献

[1]李家琼，李茂琴，许继元，等.脉搏轮廓法在感染性休克早期液体复苏中的运用[J].中华急诊医学杂志，2011,20(1)：30-34.

[2]郭秋兰，刘兰霞．程小梅，等．PICCO监测技术在严重肺挫伤患者的应用与护理[J].护理实践与研究，2010，7(3)：26-27．

[3]余国亮，单仁飞，郑丹．连续心输出量监测在感染性休克液体复苏中的应用[J].现代实用医学，2011，23(3)：326-328．

[4]许秀娟，孟建标，张庚.PiCCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响[J].实用医学杂志，2012,28(7):1110-1112.

[5]陈淑兰，刘刚，张秋真，等．脉波指示剂连续心排血量监测在心搏骤停后综合征患者中的应用与护理[J].解放军护理杂志，2011，28(8B)：31-33．

[6]杨秀丽.小肠破裂手术治疗的护理体会[J].基层医学论坛,2010,14(6):522-523.

(本文编辑白晶晶)

(收稿日期：2015-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.079

张娟:女，本科，主管护师