脑卒中患者预防误吸的研究现状

陈良清　张钦缔　潘速跃　周春兰　谭庙琴　程代红　张晓梅

510515　广州市　广东省广州市南方医科大学南方医院神经内科



脑卒中患者预防误吸的研究现状

陈良清张钦缔潘速跃周春兰谭庙琴程代红张晓梅

510515广州市广东省广州市南方医科大学南方医院神经内科

误吸是脑卒中患者常见并发症，有研究显示34.3%的脑卒中患者存在误吸风险，误吸发生率可达30.5%[1]。误吸指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道，而非正常地随着吞咽动作全部顺利进入到食管。根据患者误吸后是否发生明显临床症状可分为显性和隐性误吸。不管是显性误吸还是隐性误吸，均可对患者造成不同程度的伤害，其中误吸性肺炎为最常见的并发症，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者医疗费用。本研究通过全面检索CNKI数据库、MEDLINE数据库、National Guideline Clearinghouse、Cochrane Library数据库、Clinical Evidence(临床证据数据库)、美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)等，综述脑卒中患者误吸发生的危险因素、评估方法、判断标准、预防护理措施，为护理人员进行早期、有效的护理预防措施提供依据。

1脑卒中患者误吸的危险因素

1.1病史和病变部位病史是评估患者吞咽功能、预防误吸和判断患者是否有症状性误吸的重要依据[2]，包括脑卒中、脑部肿瘤、肺炎、慢性阻塞性肺病、痴呆、帕金森病、多发性硬化症、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、癫痫、药物过敏、多次肺炎等既往史的患者，有类似病史的患者都应纳入有误吸风险的评估对象[2-3]。孙伟平等[4]研究显示脑卒中病史是发生误吸的独立危险因素，既往有卒中病史的患者再次发生卒中后误吸的风险约是首次卒中患者的3倍。而病变部位为大脑皮质、皮质下白质、脑干及小脑的损伤，包括单侧半球损伤均可导致吞咽障碍和误吸。延髓损伤可能容易导致误吸，幕上或延髓水平以上的损伤容易造成口期异常[5]。

1.2吞咽障碍脑卒中患者吞咽障碍的发生率较高，37%～74%的急性脑卒中患者存在吞咽功能障碍，其中伴有吞咽障碍的患者吸入性肺炎发生率可增加3倍，而误吸的发生率则可增加11倍[6]，尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但在卒中早期的吞咽障碍不仅减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，也将明显增加患者误吸的风险。丁里等[7]提出了吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症(1b级证据)，显著增加卒中患者不良预后风险(A类推荐，1a级证据)；卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查(A类推荐，1a级证据)。

1.3年龄临床上老年人是脑卒中患者的高危人群，误吸发生的风险也随年龄增长而增加[8]。老年人由于身体机能的减退，咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物误吸。另外，胃食管反流也是老年人发生误吸的重要危险因素；老年人慢性疾病需要服用的一些药物也会引起唾液分泌减少，口腔和牙齿疾病也可增加唾液中的细菌[3]；这些单一或综合因素的存在，均可增加老年人误吸性肺炎的发生。

1.4机械通气脑卒中患者可因病情需要或病变部位影响了呼吸中枢，需要呼吸机辅助呼吸，然而此类患者误吸风险可明显增加。插管本身可抑制吞咽活动，减弱了食管对反流胃内容物的清除功能，容易导致胃内容物反流误吸入肺内；其次，气管插管被固定于颈的前部，限制了喉前部的上抬，气管套管口压迫食管上括约肌，使咽区食团滞留增加，增加误吸危险。经口气管插管时可因异物刺激导致口腔分泌物增加，在患者咳嗽或气囊泄气时口腔分泌物容易误吸入肺内[9]；即使在气管套管拔除后，由于损伤形成瘢痕，会影响喉的运动及上食管括约肌的开放。此外，呼吸机管道加温加湿不当，也可导致管道冷凝水增多，增加误吸危险。因此，对于机械通气的患者，应严格根据机械通气的护理流程进行日常护理，避免增加患者误吸的机会，预防VAP。

1.5卧位和进食方式脑卒中患者多伴有不同程度肢体功能障碍和意识障碍，需长期卧床，而不同的进食体位发生误吸的风险也不同。患者取仰卧位时由于吞咽唾液较困难,不利于食管对反流物的清洁，应根据患者病情选择不同角度的半卧位以有效防止误吸的发生。黄金英等[10]研究通过对治疗组脑卒中吞咽障碍的卧床患者分别采取30°，45°，60°和80°体位进行进食试验，然后运用VFSS观察评估患者的吞咽情况，选择最佳的体位进食，结果显示未发生误吸情况。鼻饲作为吞咽功能障碍和意识障碍患者普遍采用的进食方式，发生误吸的概率较高，如何减低鼻饲患者误吸风险已成为重要的课题[11]。正常吞咽是一系列高度协调的神经肌肉运动过程,受大脑支配,需口、咽和食管共同参与。胃管的插入使食管相对关闭不全，也进一步减弱了咽反射，易发生胃内食物反流，可能增加误吸的危险；咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体也可引起误吸。吸痰过程中负压过大把胃管吸向口腔，也可引起患者呛咳误吸。

1.6胃残余量胃残余量测定通常被推荐为鼻饲患者胃肠道耐受能力和误吸风险的评估依据，但近年来质疑颇多。多项研究结果表明，误吸与胃残留量的相关性无统计学意义，当胃残余量较高同时混合有其他危险因素时才会增加误吸性肺炎的风险，如Glasgow评分<9分，床头高度<30°等。也有综述[12]指出，高胃残余量不一定能预测患者误吸的发生，低胃残余量也不能保证患者不会发生误吸，胃残余量与误吸之间没有必然联系，同时指出对于低误吸风险的患者没有必要进行胃残余量监测，否则可能导致患者的喂养不足。对于有误吸风险的患者，应采取措施减少反流误吸的风险，如把床头抬高30°～45°，把间断喂养改为持续泵注，使用胃肠动力药或幽门后置管小肠喂养等。李亚轻[13]认为，胃残余量监测虽然不能准确反映胃肠道运动，但目前仍为肠内营养时监测胃肠运动的主要手段，临床医师运用胃残余量监测时应注意到其局限性。综上所述，胃残余量在误吸发生的影响目前尚没有比较明确的科学定论，但更多趋向于否定胃残余量与误吸的相关性。

1.7其他使用镇静药物、食物性状和长期卧床活动量减少也是误吸的风险因素。患者在镇静药物作用下可引起意识状态的改变，减少咳嗽和呕吐反射，患者控制口咽分泌物和胃内反流物质的能力也会下降，同时也会延迟胃排空，增加误吸风险[13]。糜状食物最易吞咽，正常食物最难，糊状液体不易吸入气管，稀液最易吸入气管；食物改进可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障碍的基础治疗方法[14]。食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。

2误吸风险评估方法-吞咽功能评估

2.1床旁评估床旁检查评估对吞咽障碍的筛查有重要意义，目前已有学者研制了多个吞咽障碍评估工具，主要包括：洼田饮水试验，标准吞咽功能评估(SSA)，Any Two试验，吞咽功能评估量表(GUSS)，多伦多床旁吞咽筛查试验(TOR-BSST)，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，灵敏度与特异度均较好的MASA和PASS等。其中，洼田饮水试验虽然在临床使用比较广泛，但灵敏度较差。国内有研究以VFSS为金标准，SSA的敏感度为82.9%，特异度为81.0%，阳性预测值为69.4%，阴性预测值为90.1%[15]，Any Two试验对卒中后误吸诊断的灵敏度为92.5%，特异度为31.7%，阳性预测值为56.9%，阴性预测值为81.3%[16]。同为饮水试验，SSA和Any Two试验评估的项目比洼田饮水试验要全面，评估时不仅检查患者饮水后的症状，也检查吞咽相关结构的功能。标准吞咽功能评估和Any Two试验多为临床医师使用，护理人员使用的较少，GUSS是为护理人员开发的评估工具。肖树芹[17]对中文版GUSS的信效度研究显示，GUSS与SSA的评估结果显著相关，不同评价结局的患者其GUSS得分差异有统计学意义，信度效度良好，适合在中国对脑卒中患者进行床旁吞咽困难筛选，且过程安全。值得提出的是，对于隐匿性误吸，床旁评估只能提供一些线索。目前误吸筛查的具体方案尚无统一意见，而且床旁评估均要求患者意识清醒，能配合医护人员进行评估。

2.2危险因素与床旁检查平行试验脑卒中患者尤其危重患者具备了多种误吸的危险因素，并且配合程度较差。危险因素与床旁检查平行联合，只要有一个阳性，即可认为有误吸风险，提高诊断试验的灵敏度。因此，有学者设计了一些危险因素与床旁检查平行试验的评估表，主要包括卒中患者吞咽能力评估表、吞咽困难的入院初筛和急性卒中的吞咽障碍筛查。其中，卒中患者吞咽能力评估表可用于区分入院患者高误吸和低误吸风险，但未见报道误吸诊断效率的评价结果。吞咽困难的入院初筛包括11个条目，任一条目存在时即判断患者有误吸的可能。以语言病理师的判断结果为金标准，对缺血性脑卒中患者的筛查结果显示[18]，阳性预测值为50%，阴性预测值为68%，灵敏度为29%，特异度为84%。急性卒中的吞咽障碍筛查可用于昏迷患者，适合护理人员使用，2 min内即可完成，包括5个条目，即Glasgow评分<13分、面部不对称、舌不对称、颚不对称、饮水试验阳性，任一条目为“yes”，则停止评估，判断存在吞咽困难或误吸可能。该评估表效度较好，对误吸风险评估的灵敏度为95%，特异度为74%[19]。

3误吸的诊断

吞咽功能评估只能作为误吸的初步筛查手段，灵敏度和特异度均欠佳，要诊断患者是否发生误吸，需要进一步的辅助检查。

3.1电视透视吞咽功能检查(VFSS)VFSS被视为吞咽困难检查“理想方法”和诊断的“金标准”，可作为误吸的诊断方法。杜杰等[20]指出吞咽功能评估不能区分渗透(钡剂进入喉前庭但未进入声带以下气管)与误吸(钡剂进入声带以下)，VFSS不仅能了解患者吞咽功能，还可准确区分误吸和渗透，发现隐性误吸。VFSS有助于了解脑卒中患者发生肺炎的风险,研究发现，如VFSS检查过程中出现口腔食物潴留、舌运动减弱、软腭运动减弱、会厌折返以及吞咽反射延迟等表现也是脑卒中后肺炎的危险因素。其不足之处是存在钡剂误吸的风险，禁用于病情危重及重要脏器功能衰竭、意识障碍、智能精神障碍、失语或其他不能配合检查的患者[21]。

3.2纤维/电子鼻咽喉内镜检查(FEES)王剑等[22]研究以VFSS为金标准，FEES评价喉渗漏或误吸的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.9%，66.7%，94.7%，50.0%。VFSS虽然被视为金标准，但检查时需要患者维持直立坐位，不适合重症患者。FEES可在床旁完成，重症脑卒中患者也可以接受FEES检查，没有放射性，可对患者进行重复检查，价格也相对便宜，携带方便，可作为VFSS的替代方法。在查阅文献过程中发现，目前国内很多与误吸相关的研究也常用FEES检查作为金标准；但与VFSS一样，FEES也需要专门的设备，不能直接观察吞咽的全过程，对口期和食管期吞咽障碍的研究价值有限。

3.3支气管中胃液成分测定正常生理条件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可测定支气管分泌物中的胃蛋白酶含量以诊断误吸。程艳爽等[23]采用放射免疫技术探讨胃蛋白酶含量对误吸诊断指标的可行性，结果显示，放射性计数与胃蛋白酶含量等级相关检验的相关系数为0.700,两者高度相关，支气管中的胃蛋白酶含量测定可作为诊断误吸的较可靠指标。该研究者认为支气管内胃蛋白酶含量检测作为一种有效、无创、安全、简便的方法，不仅可了解误吸的程度，作为诊断误吸的量化指标，也有助于了解吸入支气管或肺内的胃蛋白酶含量，以及可能对肺造成的损伤程度。但该方法对口咽部内容物和隐性误吸而没有咳嗽反射等呼吸道症状的患者没有诊断价值。支气管中胃蛋白酶含量测定近年也被应用于误吸的相关研究中[24]。同理，支气管肺泡灌洗液淀粉酶活性测定、气管pH值检测[25]等也可用于误吸诊断。

4预防措施

4.1对脑卒中患者进行误吸风险入院初筛2007年美国心脏学会(AHA)发布的“卒中指南”建议[26]，所有急性脑卒中患者在入院24 h内需接受检查，评估误吸的风险，并据此制订饮食方案。用仪器等辅助检查对于误吸诊断的准确性虽然较好，但常由于临床条件有限，如缺乏专业人员，患者病情和医院设备配置等原因，使仪器等辅助检查不能及时在临床使用或使用有限，要求所有脑卒中患者均使用仪器等辅助检查作为判断患者是否存在误吸并不现实，反而会延误误吸的判断。卒中指南也建议先应用简单可靠的临床检查方法对所有急性脑卒中患者进行初步筛查，区分出存在误吸风险的患者，再用仪器等辅助检查进一步确诊。对脑卒中患者误吸风险进行入院初筛后，根据患者误吸风险的高低，再进行针对性的预防误吸的护理。

4.2美国重症护理协会预防误吸的操作指南目前尚缺乏较权威的脑卒中患者预防误吸的实践指南，误吸相关循证支持的文献也较少。近年美国重症护理协会(AACN)发布了一篇预防误吸的操作指南[13]，以AACN证据水平进行分级，可为脑卒中患者预防误吸的护理实践提供参考。

4.2.1保持床头高度30°～45°，禁忌证除外(证据分级：B)。如果有医疗操作或禁忌证需要降低床头高度，应尽可能快地恢复床头高度(30°～45°)。

4.2.2尽可能少地使用镇静药物(证据分级：C)。使用镇静药时应谨慎，在合适的镇静量表指导下使用镇静药；使用镇静药时要考虑到会影响镇静药使用需要的临床情况。

4.2.3对于管饲的患者，每间隔4 h评估管道位置1次，以确保管道仍在预定的位置(证据分级：C)。观察胃食管外露部分长度的变化，变化的长度由管道被标记部分移位的长度决定；检查常规胸腹部X线检查报告，寻找关于管道位置的标记；观察从胃食管内回抽出内容物量的变化；回抽的内容物大量增加可能标志着小肠胃食管向上移位，进入了胃内；如果有pH值条可用，当喂养中断了几个小时以后，监测从胃食管内回抽出的内容物pH值，同时观察回抽出内容物的外观性状；当怀疑管道位置时，应通过X线检查来确认管道位置。

4.2.4对于通过胃管喂食的患者，每间隔4 h监测胃残余量和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹围变化或腹部紧张，评估患者胃肠道耐受能力(证据分级：C)。值得注意的是,用60 ml注射器监测胃残余量是最合适的；先注射30 ml空气进入管道里面，对于从柔软、小口径的管道里回抽内容物有帮助；尽可能多地回抽出胃内液体使评估更加精确；调整患者的体位可能会让回抽胃内容物更加容易。另外，如果患者能交流，询问患者是否有腹部不适或恶心，如果有呕吐存在，应暂停喂养，并通知医师。对腹胀情况进行触诊，必要时可用毫米卷尺测量腹围。对独立的异常发现要评估重要性，如高胃残余量、腹部膨胀、腹部不适、恶心、呕吐等。尽管临床医师不认同小肠喂养对减少危重患者误吸风险的必要性，当患者对胃管喂养不耐受或曾有误吸病史时，小肠喂养目前仍被推荐较为合适的喂养方式。

4.2.5对于管饲并有高危误吸风险的患者，避免间歇鼻饲法(证据分级：E)。为减少患者胃内容物反流和误吸风险，最好在一个时间段内均匀的进行喂养；对于个别患者，应咨询营养师或医师获得最好的喂养方式。

4.2.6对于曾长期气管插管近期已拔管的患者，在经口进食之前要咨询患者的医师获得吞咽功能评定结果(证据分级：C)。患者拔除气管插管后可能会发生吞咽障碍，尤其是曾经长期气管插管的患者。所以在推荐此类患者进行经口饮食之前应该谨慎观察患者吞咽方面的问题。如果需要为此类患者进行吞咽功能评估，可由语言病理学家来进行评估。

4.2.7保持适当的气囊压力，并确保在气囊泄气前声门下分泌物能被及时清除(证据分级：B)。为预防声门下分泌物进下呼吸道，同时预防气管损伤，气囊压力应大于20 cm H2O且小于30 cm H2O。为使声门下分泌物导致的误吸减到最小，应在气囊泄气前进行声门下引流。

4.3对吞咽障碍的患者进行吞咽功能锻炼吞咽功能障碍是脑卒中患者误吸的独立风险因素，因此，在治疗原发病的基础上，通过吞咽功能锻炼，逐步恢复患者的吞咽功能，对于预防脑卒中患者误吸发生有重要意义。对于存在吞咽障碍的脑卒中患者，为预防包括误吸性肺炎在内的并发症，卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组[12]提出全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗(A类推荐，1b级证据)，针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能(A类推荐，1b级证据)。

5小结

脑卒中患者误吸发生率较高，早期筛选出高危人群，早期预防尤为重要。有研究指出，从临床角度出发，对于鼻饲、意识障碍、肺部疾患的患者，不需要评估工具即可判定存在误吸的风险，但以上危险因素对误吸风险的分级具有研究意义[26]。建议先应用简单可靠的临床检查方法对所有急性脑卒中患者进行初步筛查，区分出存在误吸风险的患者，再用仪器等辅助检查进一步确诊。目前，国外在误吸相关领域的研究较多，但相关循证支持的护理文献较少，2011年美国重症护理协会(AACN)发布了预防误吸的操作指南[13]，尚缺乏更加权威的脑卒中患者预防误吸的实践指南，期待未来能有更多护理人参与误吸相关的科学研究。我们也将继续关注国内外相关研究动态，开展相关临床研究，为脑卒中患者误吸的预防提供循证依据。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-04-03)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.012

通信作者：张晓梅

基金项目：广东省省级科技计划项目(2014A020212542)

陈良清:女，本科，护士