社区慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗的研究现状及启示

张　琳　王晶晶



社区慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗的研究现状及启示

张琳王晶晶

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害人类健康的高发病。我国一项大型COPD流行病学调查结果显示，40岁以上人群中COPD的患病率高达8.2%[1]。COPD致残率和病死率较高，严重影响患者的生活质量，并给患者及社会造成沉重的经济负担。肺康复治疗是COPD患者重要的治疗措施。目前社区作为COPD防治的主体和主要场所，如何提高社区COPD患者肺康复治疗效果成为该领域的研究重点。现综述如下。

1社区COPD患者肺康复治疗研究现状

美国胸科医师学会(ACCP)和美国肺血管肺康复学会(ACCVP)于2007年更新的肺康复循证医学指南指出，肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。随着医学模式的转变及康复医学的发展，肺康复锻炼越来越受到人们的重视。大量研究证实[2-3]，肺康复锻炼可以改善COPD患者的生活质量和活动耐力。王莎[4]通过对Pubmde，Embase，Cochrane，Central，Register of Controlled Trials及CBMDisc中COPD患者接受家庭肺康复的随机对照试验(RCTs)进行检索并对结果进行Meta分析显示，家庭肺康复可以提高COPD患者的运动耐力，改善患者的呼吸困难、疲倦症状及情绪状态。尽管各位学者的研究设计和对象不尽相同,但总体来说社区肺康复干预能提高患者对疾病的认知水平和生活质量，增强患者处理疾病的能力。当患者无法接受医院肺康复时，通过家庭肺康复同样可以获益。

2COPD患者肺康复治疗的影响因素

COPD患者肺康复治疗的效果受个体、社区医务人员和社区医疗资源的影响。(1)个体因素。包括患者的信心、心态、自我管理能力及疾病认知水平。Andrew等[5]指出，COPD患者是因为相信肺康复治疗的益处而参加康复治疗。可见，患者的益处感知是患者接受并参与肺康复锻炼的主要动机。梁少英等[6]的研究也显示，益处感知能够使COPD患者表现出积极乐观的心态和治疗的信念。患者积极的心态和康复治疗的信念是患者坚持肺康复治疗的主要原因。另外，知识是改变行为的基础，患者的疾病认知水平往往决定了患者益处感知及自我管理水平，影响患者康复锻炼的依从性。大量研究[7-9]也显示了患者疾病知识知晓率与康复锻炼依从性存在相关性。(2)社区医务人员的数量及质量都将会影响COPD患者肺康复治疗的效果。医务人员的知识水平和态度会影响患者的行为。医务人员的解释和指导会使患者了解肺康复知识，从而愿意参加肺康复治疗，如果不指导或解释不够详细，会导致患者锻炼依从性降低。目前我国有些地区从事社区护理的技能型专门人才处于缺乏状态，主要表现在学历低、人才匮乏、服务质量不高[10-12]。另外，社区医师对COPD患者的不规范处理，都会影响COPD早期肺康复治疗的开展[13]。(3)社区康复锻炼环境能够对COPD患者肺康复治疗效果产生影响，家人的支持能够坚定患者参加肺康复治疗的决心，缺乏家庭的支持，患者康复锻炼的依从性会明显降低。另外，社区有适合锻炼的环境也很重要。由于我国的卫生资源呈“倒三角”分配，社区卫生服务机构医疗资源配置较少，仪器设备落后。有调查发现[13]，56.0%的社区卫生服务机构尚未设立康复科，且很多社区卫生服务机构缺乏开展社区康复的设备和场地等硬件。由于医疗设备的不完善，老年人对社区服务中心的信任度不高，导致社区COPD患者参与肺康复治疗的依从性较低[14-15]。此外，由于社区卫生服务推广力度不够，居民对基层医疗护理项目的认识程度仅停留在打针、输液、按摩、血压测量等常规项目，对社区服务项目尚不知情，导致社区基层医疗护理资源利用率偏低，影响了肺康复治疗的效果。

3COPD患者肺康复治疗效果评价工具

国内外COPD患者肺功能治疗效果的测定包括主观、客观指标评价法。客观指标评价法主要采用肺功能检查、胸部X线检查、血气检查、CT检查[15]，将FEV1/FVC<70%作为检测患者是否存在气流受限，判断患者严重程度的指标[16]。肺康复治疗的目的是减轻症状，提高运动能力和生活质量，降低病死率。由于研究视角不同，目前国内外还有多种关于COPD患者肺康复效果的评价工具，主要包括：(1) 6MWT,即受试者尽自己最大能力快速步行6 min的距离，是反映患者运动能力的指标。(2)圣乔治呼吸问卷(SGRQ)，主要用于评价慢性气流受限疾病对生活质量的影响程度，问卷包括症状、活动能力以及疾病对生活的影响三大部分，含50个项目。该问卷信度、效度较好，能够有效地反映患者的的生活质量和症状持续时间。(3)Borg呼吸困难评分量表，由Borg于1970年设计，改良后的量表由0～10级构成，0级表示患者在休息时的呼吸困难情况，10级用于患者在极度剧烈运动情况下的呼吸困难情况。由于呼吸困难症状易受活动强度、年龄、体重的影响，Borg呼吸困难评分表还不能充分反映呼吸困难的特性。目前，研究人员使用的肺康复治疗效果评价工具很多，但大部分缺乏针对性的适应人群和相关的信效度评价，建议结合我国国情开发、规范使用评价工具，为研究者提供更具价值的客观依据。

4启示

4.1建立早期康复干预理念COPD的早期干预非常重要，这是预防COPD效价比最高的一种策略。COPD早期即有炎症反应和组织结构的破坏，很多患者由于知识缺乏并未引起重视。因此，在COPD早期，社区医护人员就应该进行干预，且一定要选择一个合理、便捷的方式筛选出早期COPD患者。另外，吸烟是COPD的主要发病影响因素之一，COPD早期干预应侧重两方面，一是预防儿童及青少年吸烟，二是定期对高危人群进行肺功能检测，开展早期诊断。

4.2制定规范的评价标准有效的康复评价可以帮助护理人员明确干预效果，为持续改进提供依据，并为患者参与临床决策提供信息支撑。与早期的评价工具相比，新的评价工具缺乏相应的信效度的评价，仍存在许多问题。应建立规范的评价标准，为研究者准确判断干预效果提供依据。

4.3社区干预是优选途径我国COPD患者数量众多，开展社区预防和干预工作，是适宜中国国情的维持人群健康水平的方式和策略。通过建立社区COPD患者肺康复治疗中心，设置“医院-患者-社区中心”的综合肺康复网络，对高危人群开展建档管理等措施，达到实现早发现、早诊断、早治疗的目标。

参考文献

[1]钟南山.慢性阻塞性肺疾病在中国[J].中国实用内科杂志,2011,31(5):321-322.

[2]王昕,王桂平,马爱军,等.康复治疗在社区慢性阻塞性肺疾病稳定期中的作用[J].实用临床医药杂志，2014,18(4)：71-73.

[3]王彩霞,金先桥,彭德荣，等.社区肺康复对轻中度慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J].中华护理杂志，2012，47(2):162-164.

[4]王莎.慢性阻塞性肺疾病患者家庭肺康复的效果评价[J].中国临床护理，2013,5(1)：29-32.

[5]Andrew K，Annemarie L，Anne EH.What prevents people with chronic obstructive pulmonary disease from attending Pulmonary rehabilitation?A Systematic review[J].Chronic Respiratory Disease,2011,8(2):89-99.

[6]梁少英，陈沁，罗俏玲，等.慢性阻塞性肺疾病患者早期肺康复依从性的质性研究[J].护理研究，2012,26(12)：3283-3285.

[7]贾秀芬,王君俏,杨雅,等.社区COPD患者家庭疾病管理现状调查[J].护理学杂志,2014,29(19):11-14.

[8]刘兴娣，陆烈红，韩慧，等.利用护生资源对社区COPD患者实施肺功能康复训练的研究[J].护士进修杂志,2013,28(1):1565-1567.

[9]胡红霞，曾雪峰，陈锋.成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者疾病认知和治疗现况调查[J].中国医疗前沿，2013,8(5):117-118.

[10]王辉.不同教育层次护生社区护理就业意愿比较[J].滨州医学院学报,2013,36(5)：363-365.

[11]孙运粉．临沂市社区卫生机构管理人员对社区护士需求现状的调查分析[J].中华护理教育，2013,10(1):32-33.

[12]余艳芳,刘锦铭,梁凯轶.上海市嘉定区社区慢性阻塞性肺疾病防治状况调查[J].实用老年医学杂志，2014,28(6):478-483.

[13]张诗敏,杜雪平,胡海鹰.社区康复工作现状及对策研究[J].中国全科医学，2011,14(9A):2918-2920.

[14]Song G,Mortani Barbosa E Jr,Tustison N,et al.A comparative study of HRCT image metrics and PFT values for characterization of ILD and COPD[J].Acad Radiol,2012,19(7):857-864.

[15]夏帮云，肖香佐.COPD患者肺功能评价方法及研究进展[J].实用临床医学，2014,15(8)：125-127.

[16]刘琳，贾宏博，王致洁，等.肺功能检查在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中外医学研究，2011,9(10)：75-76.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-03-31)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.009