以胸痛为首发症状的甲状腺功能亢进症一例

陈存仁，陈开宁，方团育

(海南省人民医院内分泌科，海南 海口 570311)

以胸痛为首发症状的甲状腺功能亢进症一例

陈存仁，陈开宁，方团育

(海南省人民医院内分泌科，海南 海口 570311)

胸痛；甲状腺功能亢进症；急性冠脉综合征

甲状腺功能亢进症(甲亢)最常见的主诉为怕热、多汗及心悸等。以胸痛作为首发症状的甲亢较为少见。此类患者第一接诊科室常为心内科，心内科医生往往偏重于典型的心绞痛症状而忽略其他，很容易误诊。近几年，医生们逐渐认识到未控制的甲亢可诱发冠脉痉挛从而发生包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死在内的急性冠状动脉综合征(ACS)，如治疗不及时，可导致病情进一步恶化，甚至出现心力衰竭、心跳骤停等危及生命的严重后果。现将我院收治的以胸痛为首发症状的甲状腺功能亢进症1例报道如下：

1 病例简介

患者男性，31岁，因“胸痛16 h”于2015年12月10日入我院。患者于16 h前(12月9日上午9点)突发出现胸痛，胸痛位于胸骨下段，呈压榨样，无放射痛，深呼吸时加重。伴心悸、乏力、气促，无大汗淋漓，无咳嗽、咳痰。至当地诊所就诊，给予速效救心丸口服后胸痛持续不能缓解。3 h后由家人送至海南省中医院就诊，急查心肌酶、肌钙蛋白均未见异常，心电图可见I、II、avL、V1-V7 ST段抬高0.1～0.7 mV，心脏彩超及胸部CT未见明显异常，考虑“急性心包炎？急性胸膜炎？”，经抗感染等治疗后患者仍自觉胸闷痛，转至我院。患者否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，无吸烟史。入院查体：甲状腺无肿大。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5 cm处，无抬举性心尖搏动，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率118次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。入院检查：当天急查心肌酶未见异常，肌钙蛋白T(TNT)0.068µg/L(正常值＜0.014µg/L)，脑钠肽(BNP) 601 ng/L(正常值＜300 ng/L)。血白细胞13.30×109/L、中性粒细胞百分率75.7%。床旁彩超：心包腔内未见明显液性暗区。予降低心肌耗氧及营养心肌等治疗，胸痛症状逐渐改善。入院第2天查游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 10.52 pmol/L(正常值3.8～6.0 pmol/L)、游离甲状腺素(FT4)36.15 pmol/L(正常值7.86～21.1 pmol/L)、促甲状腺激素(TSH)0.04 mIU/L(正常值0.34～5.6 mIU/L)，总胆固醇3.03 mmol/L，心脏彩超未见异常。甲状腺彩超提示结节性甲状腺肿。胸部CT平扫未见异常。冠脉造影提示：前降支中段心肌桥，未见斑块破裂，狭窄病变。追问病史，患者近期有消瘦，无明显怕热、多汗症状。给予丙硫氧嘧啶及美托洛尔治疗，出院后随访未有胸痛发作。

2 讨论

心脏是甲状腺激素最主要的靶器官。研究表明，FT3的升高是导致急性心肌缺血的独立危险因素[1]。其作用于心脏的机制是通过改变交感神经系统的活性即β-肾上腺素样作用，从而引起心动过速、增强心肌收缩，同时可降低NO血管舒张因子舒张血管的作用，最终导致心肌氧的供应及需求不平衡可引起心绞痛。持续的痉挛性收缩，阻断血流，冠状动脉血管内皮受损，从而增加了血栓素TXA2的浓度，血小板聚集，血栓形成，导致心梗的发生[2]。另外，甲亢患者常伴房颤，栓子脱落亦可增加冠脉栓塞的风险。

冠脉痉挛是甲亢合并ACS的主要机制，证实冠脉痉挛最直接依据是冠脉造影显示可逆性冠脉狭窄，急性心梗患者若冠脉造影正常即提示冠脉痉挛存在的可能[3]。本例患者以胸痛为首发症状，心电图提示多导联ST段抬高，但行冠脉造影示心肌桥，提示冠脉痉挛是导致患者主诉的主要原因。此类患者发病年龄较轻，无冠心病易感因素，且Somerville等[4]指出85%无典型甲亢临床表现。本文患者33岁起病，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，无吸烟史，无明显怕热、多汗症状，与文献相符，因其甲亢的不典型性也增加了误诊率。

甲亢合并ACS患者若能早期识别，在抗冠心病治疗的同时尽早联合抗甲亢药物治疗，方能获得良好的预后。本例在确诊甲亢后予丙硫氧嘧啶治疗后随访未再有胸痛。故因本病有相对特殊的临床特点，临床医生应增强诊断意识，避免误诊。

[1]Peters A,Ehlers M,Blank B,et al.Excess teiiodothyronine as a risk factor of coronary events[J].Arch Intern Med,2000,160(13): 1993-1999.

[2]范晓芳,张钰,杨架林.甲亢合并急性冠脉综合征病例分析及文献回顾[J].临床急诊杂志,2015,16(9):730-732.

[3]周瑞珏,刘逸菲,许国锋,等.甲亢致冠脉痉挛性急性冠脉综合征[J].中国急救医学,2001,21(6):359.

[4]Smoerville W,Levine SA.Angina pertoris and thyrotoxicosis[J].Br Heart J,1950,12(3):245-257.

R582+.1

D

1003—6350（2016）15—2574—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.060

2016-03-07)

陈存仁。E-mail：page20062006@163.com