腰椎管狭窄症影像分级的进展

周理，陈美雄，李义凯，袁仕国，

(1.海南省中医院骨伤科，海南 海口 570203；2.南方医科大学中医药学院中西医结合外科教研室，广东 广州 510515)

腰椎管狭窄症影像分级的进展

周理1，陈美雄1，李义凯2，袁仕国1，2

(1.海南省中医院骨伤科，海南 海口 570203；2.南方医科大学中医药学院中西医结合外科教研室，广东 广州 510515)

腰椎管狭窄症的影像学分级可对评估临床病情、指导手术方案、方便沟通交流等提供极大的便利。本文对目前腰椎管狭窄症的影像学分级研究进行综述，并探讨存在的问题及展望。

腰椎管狭窄症；影像学；分级；评分

腰椎管狭窄症是临床极常见的腰椎疾病[1-2]，狭窄的程度由X线、CT、MRI等影像检查确定，而MRI最常用也最重要[3]。临床确定腰椎管狭窄症的诊断必须实施影像学检查，实施手术则更加依赖影像学上表现的狭窄部位、程度等，但临床上评价腰椎管狭窄症治疗效果却基本上没有使用狭窄程度分级评分系统[4-5]，而腰椎管狭窄症分级评分系统对准确的交流和评估疗效是必须的[6]。虽然目前报道了一些腰椎管狭窄症的分级评分系统，但仍没有一种被广泛接受的分级评分系统[3，7-10]。这可能是腰椎管狭窄症影像分级系统研究不透彻、临床医生对分级系统不了解、一致性差、使用不方便等原因所致。基于此，本文对国内外腰椎管狭窄症影像分级评分系统研究进展进行综述，以期为临床应用及相关研究提供参考等。

1 腰椎管狭窄症的分型分类

1.1 腰椎管狭窄症的解剖或/和病因分型 目前腰椎管狭窄症的分型主要为按解剖或/和病因的分型。Dorwart根据解剖部位分为中央管狭窄、关节下管狭窄及椎间管狭窄[11]。Lee等[12]将其分为中央椎管狭窄和神经根管狭窄两大类，神经根管狭窄又根据部位分为神经入口狭窄、中间区狭窄、神经出口狭窄。Arnodli等[13]按病因分为发育性和获得性腰椎管狭窄二大类，发育性腰椎管狭窄又分为特发性、软骨发育不全二类；获得性腰椎管狭窄又分为六类：退变性、混合性、椎体滑脱、医源性、创伤后、其他如Paget病等。1993年苏州会议解剖部位加病因分类法：腰椎中央管狭窄和腰神经根通道狭窄，每型又分为原发性、继发性、混合性[14]。

1.2 腰椎管狭窄症的临床分型 Hansraj等[15]于2001年提出以临床为基础的分型，将腰椎管狭窄分为典型腰椎管狭窄及复杂腰椎管狭窄，主要是为了指导临床治疗方案。但此分型太过粗略，客观性不强，临床实际应用受限。

1.3 常用分型 目前国内外使用最多的分型或分类还是按解剖部位的分类方法：中央型椎管狭窄、侧方型(周围型)狭窄、混合型椎管狭窄[16-19]。基于此，我们将腰椎管狭窄症影像分级评分系统分为两大类，即中央型腰椎管狭窄分级评分系统和周围型(侧方型/神经根型)腰椎管狭窄分级评分系统。

2 中央型腰椎管狭窄症影像分级系统

2.1 基于蛛网膜下腔阻塞程度分级 2008年韩国中央大学Song等[20]定义了一种以最狭窄节段部位剩余蛛网膜下腔程度为狭窄程度的分级法，此形态学分型基于磁共振成像及磁共振造影的表现。1级：蛛网膜下腔阻塞0～50%；2级：蛛网膜下腔阻塞超过50%，但没有完全阻塞；3级：蛛网膜下腔完全阻塞。此分级系统简单，观测者之间变异性小，但腰椎管狭窄症基本上都有前后狭窄因素，此分级系统过于简单，对手术治疗方案意义指导不大。并且狭窄主要发生于下腰椎L4～5、L5/S1节段，而腰神经逐节段发出后硬膜内神经减少，而且腰椎管狭窄旁中央狭窄更常见，故此分级并不容易反映下腰椎节段狭窄的真正程度。

2.2 基于脑脊液与神经根的比例及神经根在硬膜内分布的不同形态分级 2010年瑞士洛桑大学Schizas等[19]报道了一种A～D分级的7级定性分级法，A级分为A1～A4等4个亚级。此分级系统基于患者仰卧位时T2轴位MRI片上脑脊液与神经根的比例及神经根在硬膜内分布的不同形态。A级：硬膜内脑脊液清晰，但分布不均一，A1级：神经根位于背侧，且仅占不超过一半的硬膜面积；A2级：神经根位于背侧，呈马蹄形与硬膜接触；A3级：神经根位于背侧，占超过一半的硬膜面积；A4级：神经根位于中央，占大部分的硬膜面积。B级：神经根占据整个的硬膜面积，但神经根可分辨。C级：神经根不能分辨，脑脊液信号不可见，硬膜囊均匀一致的灰色信号，但硬膜后脂肪存在。D级：硬膜后脂肪消失。但此分级系统较复杂，观测者之间的变异较大[18]，且没有无狭窄的分级。

2.3 基于马尾神经聚拢程度分级 2011年韩国首尔国立大学Lee等[18]提出了一种新的4级分级，并且于2013年进行了进一步的临床验证[21]。Lee分级系统基于T2轴位上马尾神经的分离或聚拢程度[18]，0级：无狭窄，前方脑脊液无阻塞；1级：轻度狭窄，所有马尾神经都是分离的；2级：中度狭窄，部分马尾神经聚拢；3级：严重狭窄，没有马尾神经是分离的。此分级相对来说较简洁，且观察者之间结果变异小，评价腰椎管狭窄程度比较合适。但是这个分级也存在问题，如L5/S1节段不合适，因为大部分马尾神经已经离开硬膜囊，仅少部分神经根在硬膜囊内[18]。此外此分级系统评价伴腰椎侧弯的腰椎管狭窄症患者可能不可靠，因为即便没有腰椎管狭窄的腰椎侧凸患者，其马尾神经也发生较严重的聚拢。而退行性腰椎管狭窄症常常伴随椎体滑脱或侧凸[22]。

3 周围型(侧方型)腰椎管狭窄症分级系统

3.1 基于椎间孔硬膜外脂肪形态的分级 1998年Lee等[6]描述了4级分级系统。0级：无狭窄，正常椎间盘后外侧正常，椎间孔硬膜外脂肪形态正常(椭圆形或倒梨形)；1级：轻微椎间孔狭窄，硬膜外脂肪变形，但残存的脂肪仍完全包绕穿出的神经根；2级：显著的椎间孔狭窄，神经根仅部分被硬膜外脂肪包绕；3级：严重的狭窄，硬膜外脂肪消失。但这个评分系统缺乏神经根形态特征的改变，也没有经过临床验证。

3.2 基于神经根、硬膜囊、脑脊液受压的分型 2003年Bartynski等[17]描述了一种MRI、传统脊髓造影和CT脊髓造影评估的4级侧隐窝狭窄分级系统。0级：侧隐窝无狭窄，神经根无受压；1级：侧隐窝狭窄但神经根无受压；2级：侧隐窝(三角形或三叶草形)和神经根进一步受压，神经根变宽或变扁平，神经根周围仍存在脑脊液；3级，侧隐窝内神经根严重受压，侧隐窝内脑脊液消失。这个分级系统强调神经根和硬膜囊的受压和椎管侧边和侧隐窝部分或完全的脑脊液消失[17]。

3.3 基于椎间孔狭窄方向的分型 2010年韩国国立大学Lee等[6]报道了一种基于矢状面MRI的4级腰椎间孔狭窄分级系统。0级：无狭窄；1级：轻度狭窄，垂直或横断面两个相对方向神经根周围脂肪消失；2级：中度狭窄，垂直和横断面四个相对方向神经根周围脂肪消失，但神经无形态改变；3级：严重狭窄，神经根萎缩或形态改变。此分级系统观测者之间结果变异很小[6]。但此系统临床仍需要进一步验证。

4 问题及展望

评价腰椎管狭窄进行精确的椎管、硬膜、椎间孔直径或面积的测量研究很多[18，22-25]，但这些测量评估方法存在一些问题：(1)测量费时、复杂、前后不一致[23]，这是这些分级系统未广泛使用的原因之一[18]；(2)即便相同的直径或面积，硬膜囊内神经根的数量随腰椎节段等变化[18]；(3)测量数据随种族、性别、年龄等不同而变异大[6]。目前虽然报道了一些腰椎管狭窄症的分级评分系统，但仍没有被广泛接受的分级系统[3，7-9]。这些分级系统都基于MRI的表现，而且基本上均围绕硬膜囊的受压、脑脊液通畅程度、神经根改变等[6，17-21，24]。MRI在评价腰椎管狭窄症时使用广泛[25]。但国内外进行疗效比较时，真正使用分级评分系统的基本上没有。这可能是腰椎管狭窄症分级系统研究不透彻、临床医生对分级系统不了解、使用不方便等原因所致。腰椎管狭窄症缺乏有效、简洁、准确的分级评分系统，临床治疗缺乏客观分级评价对比。未来需要挑选、完善一些简洁可靠的分级系统，紧密结合临床症状等进行验证研究，以方便交流、沟通等。

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A

1003—6350（2016）15—2500—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.030

2015-09-24)

袁仕国。E-mail：ysg0808@126.com